Фонові та передракові патологічні процеси шийки матки проф

Фонові та передракові патологічні процеси шийки матки проф. А. В. Бойчук Тернопіль-2012

Найбільш частою причиною виникнення доброякісного процесу є травма (розрив або виворіт шийки матки), пов’язана з пологами чи абортами, інфікування та гормональні розлади. Ці процеси є лише фоном, на якому при неадекватному лікуванні з'являються передпухлинні захворювання.

ЕКТОПІЯ ЦИЛІНДРИЧНОГО ЕПІТЕЛІЮ Це патологічний процес, пов’язаний з переміщенням слизової оболонки цервікального каналу на піхвову частину шийки матки внаслідок дії дизгормонального, травматичного або запального фактора.

Умовні позначення локалізації патологічного вогнища

Великососочкова ектопія призматичного епітелію у молодої жінки, що народжувала.

Кольпоскопічно при ектопії циліндричного епітелію визначається ділянка яскраворожевого кольору із зернистою поверхнею (“грона винограду')

Для ектопії дизгормонального генезу характерною ознакою є округле зовнішнє вічко, чіткий рівний контур межі ектопії.

При ектопії запального характеру на фоні слизової оболонки виявляються розширені звивисті судини.

Лікувальну тактику при фонових захворюваннях шийки матки необхідно вибирати строго індивідуально. Перш за все необхідно визначити ступінь чистоти вагінального вмісту. При діагностуванні запального процесу слід виявити збудник і призначити етіотропне лікування.

Лікування - сучасний стан проблеми: Першим кроком є корекція гормональних порушень Другим – виявлення та лікування містінфекцій, що провокують та підтримують виявлені порушення третім кроком – є противірусна терапія препаратами інтерферону або шляхом стимуляції інтерфероноутворення

Принципи гормономодулюючої терапії ПМЦ • пригнічення секреції естрадіола яєчниками • ступінь і тривалість пригнічення гормонсекретуючої функції яєчників визначає ефективність гормональної терапії

ПЕРЕВАГИ комбінації : ЕЕ Ліндинет 20 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену - найбільш низькодозований контрацептив - хороша переносимість за рахунок мягкої антимінералкортикоїдної дії гестодену - виражена антипроліферативна та антиестрогенова дія (блокує 2 види естрогенових рецеторів), що ефективно при мастопатіях -100% біодоступність – хороший контроль циклу + гестоден Ліндинет 30 30 мкг ЕЕ + 150 мкг гестодену - відмінний контроль менструального циклу - хороша переносимість -антигонадотропна та антиестрогенова дія, нормалізація дизгормональних порушень при запальних і незапальних захворюваннях органів малого тазу

Основні принципи застосування КОК (ліндінет-20) Монофазный режим Достатня щоденна доза прогестинунорстероїду Мінімум естрогенного компоненту етінілестрадіол має в десятки разів нижчу активність природніх естрогенів яєчників (за принципом зворотнього звязку)

Для соціально активних жінок, працюючих в умовах дефіциту часу, високої конкуренції є актуальна проблема стресу. Для стресу характерна функціональна гіперпролактинемія, що сприяє підвищенню пролактину, який подавляє репродуктивну функцію на різних рівнях. Клінічними симптомами впливу стресу на репродуктивне здоров я є : - порушення оваріально менструального циклу;

Функциональная структура репродуктивной системы Центральная нервная система 1 Нейромедиаторы (дофамин, норадреналин, серотонин) ГИПОТАЛАМУС 2 Гн. РГ 3 Передняя доля ГИПОФИЗА ЛГ 4 ПРЛ ЯИЧНИКИ Эстрогены 5 ФСГ Прогестерон Андрогены Органы и ткани - мишени Манухин И. Б. Клинические лекции по эндокринной гинекологии, 2003

• Фітопрепарат Мастодінон в комплексній терапії дисгормональних порушень • Мастодінон має доказову базу розвитку мастодинії на фоні прийому КОК. Лікування Мастадіноном необхідно здійснювати від 3 до 6 міс.

Качество лекарства от Бионорики Ø Уникальная запатентованная низкотемпературная вакуумная технология получения экстрактов, позволяет извлекать полноценное количество труднорастворимых активных веществ из растений Ø Для сохранения полученных активных концентрация экстрагента Ø Экстракты отличаются высоким и постоянным содержанием активных веществ, по сравнению с обычными спиртовыми вытяжками из растений, собранных в дикой природе. Они имеют специальный уникальный код BNO – гарантия качества от Бионорики веществ требуется минимальная Данный подход отечественными производителями не используется! Smolts O. 19

Піраміда наукової доказовості Систематичні огляди та мета-аналіз РКД Когортні дослідження Рандомізовані контрольовані «сліпі» дослідження Cohort Studies Case control Studies Серії випадків Case Series Case Reports Ідеї, передові, думка експертів Дослідження випадок-контроль Опис випадків Ideas, Editorials, Opinions Animal research In vitro (‘test tube’) research Дослідження “в пробірці” «Золотим стандартом» вважаються рандомізовані контрольовані дослідження (РКД). Дослідження на тваринах

ДОБРОЯКІСНА ЗОНА ТРАНСФОРМАЦІЇ - це перетворення циліндричного епітелію в багатошаровий плоский, який ще називають зоною доброякісної метаплазії, зустрічається до 50 % випадків серед патологічних процесів шийки матки. Зона трансформації утворюється на місці ектопії циліндричного епітелію і є результатом метаплазії циліндричного епітелію в багатошаровий плоский внаслідок біпотентного характеру росту резервних (субциліндричних) клітин

1 ешелон гонококи 2 ешелон стрептокки Trichomonas vaginalis стафілококи Ureaplazma ентеробактерії Chlamydia trachomatis фузобактерії Candida коринебактерії клостридії Micoplazma hominis ВПГ 1 и 2 типу Papiloma virus Цитомегаловірус ксоплазма бактероїди В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий» . Изд. 5 -е

Асоціації збудників – 15% - Chlamydia trachomatis – 13% - Mycoplasma hominis – 60% - Trichomonas vaginalis – 4% - Treponema pallidum – Neisseria gonorrhoeae • Ассоциирован с: C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum 2 1 Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. 24 Информационный бюллетень 2009. -М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2009. -52 с. 2 Yokoi S, et al. Clin Infect Dis 2007; 45(7): 866 -71

У 80% жінок виявляється змішана бактеріальногрибково-вірусна інфекція 1 Асоціація хламідіозу та герпетичної інфекції становить 18 -20% Мікоплазмоз в асоціації з вірусною та грибковою флорою – 87 -90% випадків. Т. В. , Кочетов А. Г. , Гончаревская 1. Радзинский В. Е. , Пиддубный М. И. , Багаева З. Л, Бурлакова Л. А. Профилактика воспалительных осложнений при малых гинекологических операциях. – Гинекология – Том № 4 - № 2 – 2002.

• неможливо антибіотиками вилікувати такі хронічні захворювання як хронічний цистит, піелонефрит, цервіцит, кольпіт, простатит, бронхіт, гайморит, тонзиліт и любе хронічне захворювання бактеріальної природи. • Можна тільки «придушити» , залікувати на якийсь час і очікувати наступного рецидиву.

• Місцевий імунітет слизових оболонок, перестає боротися з бактеріями. Слизові, які ще вчора були нечутливі до цих бактерій, дозволяють їм сьогодні жити і множитися.

Вірус папіломи людини живе в шкірі та слизових оболонках статевих органів. Кількість вірусу пов’язана зі станом імунітету шкіри та слизових - чим вище активність імунної системи, тим менша кількість вірусу міститься в них. Для того, щоб вірус міг проявити себе симптомами, потрібно накопичити певну його кількість. А це можливо лише за умови зниження місцевого імунітету. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR Recomm. Rep. 2002 May 10; 51 (no. RR-6): 82 p

Накопичившись у великій кількості на ділянці шкіри або слизової оболонки, вірус папіломи змінює функцію епітеліальних клітин. В результаті вони починають безконтрольно ділитися, що призводить до розростання ділянки шкіри та появи гострих кондилом.

• маркери інфікування

Рак шийки матки розвивається впродовж багатьох років Персистенція онкогенних типів ВПЛ призводить до розвитку раку шийки матки 1 Норма Інфікування Персистенція Передракові зміни Рак шийки матки ЦІН 1 ЦІН 2 ЦІН 3 Місяці Роки > 20 років 1. Bosch FX et al. , J Clin Pathol 2002; 55: 244 -65

Існують ко-фактори, що сприяють злоякісному прогресуванню пухлини. • Доведено про участь тріхомонад, • хламідій та генітального герпеса в ініціації ко-факторів, що взаємодіють з папіломовірусною інфекцією та призводять до диспластичних ушкоджень слизових та неоплазій.

• Тріхомонади відіграють провідну роль в маніфестації папіломовірусної інфекції, знижуючи локальний та системний імунітет, утворюючи мікст-інфекціїї з хламідіями, мікоплазмами та уреаплазмами

• Рецидивуючі форми герпесу діагностують у 2 -6 % усього населення. • В окремих випадках віруси інтегрують до генетичного апарату клітин господаря і викликають їхню злоякісну трансформацію (ВПГ – 2 і рак шийки матки). • Крім того, вони можуть об’єднуватися з іншими вірусами, спричиняючи їхню активацію, і сприймати стимулюючі впливи з боку деяких бактерій і вірусів.

Валавір ® • Багато років стандартом безпечного лікування герпесвіру вважався ацикловір • Низька(15 - 20%) біодоступність ацикловіру і низький комплайенс лікування послужили стартом до розробки препарату наступного покоління - ВАЛАЦИКЛОВІРУ – «Валавір» з біодоступністю до 55% , що не залежить від прийому їжі.

ВАЛАВІР нещадний тільки до вірусів AC V Ацикловір, який утворюється в організмі при дисоціації Валавіру потребує «активації» , яка відбувається всередині клітин організму, уражених вірусом і полягає в послідовному приєднанні до ацикловіру трьох молекул фосфата. Вирусная тимидинкиназа P T Ц Ц ACV T Ц- цитозин Т- тимин А- аденин Г- гуанин Ф- фосфат ACV Г Г Ц A Клеточные ферменты P Обрыв цепи A P P ACV Приєднання першого фосфату здатний здійснити лише фермент (тимидинкиназа), який має тільки вірус герпеса 1, Griffits P. , Optimazing manegment of genital gerpes. The Royal Society of medicin press Ltd. 2000, pp. 13 -19 2. И. С. Марков Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза Киев 2002: с. 22 -42

1 ешелон гонококи 2 ешелон стрептокки Trichomonas vaginalis стафілококи Ureaplazma ентеробактерії Chlamydia trachomatis фузобактерії Candida коринебактерії клостридії Micoplazma hominis ВПГ 1 и 2 типу Papiloma virus Цитомегаловірус ксоплазма бактероїди В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий» . Изд. 5 -е

Рецидивуючі генітальні інфекції: ПОКАЗИ ДО ЛІКУВАННЯ? ? ? • Лабораторна діагностика инфекції • Клінічні маркери інфікування Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR Recomm. Rep. 2002 May 10; 51 (no. RR-6): 82 p

Госторокінцева кондилома як прояв ВПЧ інфікування

Кондилома шийки матки. Субклінічна форма ВПЧ

Проста лейкоплакія. Субклінічна форма ВПЧ

лабораторно РШМ у 95 -99% випадків асоційовані з вірусом папіломи людини ( 6, 11, 16, 18, 231, 33, 35 типів), які спричиняють виникнення гострих кінцевих кондилом та ЦІН 1 – ЦІН 3.

Обов’язкові цитологічні ознаки • • • койлоцитоз дискаріоз дискератоз гіперкератоз двоядерність багатоядерність

КОЙЛОЦИТОЗ – найбільш характерна ознака ПВЧ

Цитологічні прояви ВПЧ • Субклінічні -лейкоплакія- пролиферуюча лейкоплакія -поля дисплазії (мозаїка) – поля атипічного епітелію -папіллярная зона дисплазії (пунктація) – папилярна зона атипового епітелію -передпухлива зона трансформації – атипова зона трансформації

Лікування - сучасний стан проблеми: Першим кроком є корекція гормональних порушень Другим – виявлення та лікування містінфекцій, що провокують та підтримують виявлені порушення третім кроком –є противірусна терапія препаратами інтерферону або шляхом стимуляції інтерфероноутворення

1 ешелон гонококи 2 ешелон стрептокки Trichomonas vaginalis стафілококи Ureaplazma ентеробактерії Chlamydia trachomatis фузобактерії Candida коринебактерії клостридії Micoplazma hominis ВПГ 1 и 2 типу Papiloma virus Цитомегаловірус ксоплазма бактероїди В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий» . Изд. 5 -е

Лікування - сучасний стан проблеми: Специфічний противірусний препарат - ще не розроблений Велике значення приділяється специфічній і неспецифічній іммунотерапії Противірусна дія досягається препаратами інтерферону або шляхом стимуляції інтерфероноутворення

Почему важно образование трех видов интерферона? γ-интерферон– улучшает функции иммуноцитов Т-хелперы Т-киллеры γ-интерферон В-лимфоциты Макрофаги

ЛАВОМАКС – работает на любой стадии инфекции! Препятствует проникновению вируса в клетки организма Прекращает синтез вирусных белков Нарушает сборку вирусов в клетке

Дія інтерферону альфа-2 b • Проявляється шляхом звязування його з специфічними рецепторами на поверхні мембрани клітин і індукції ряду ферментів та с пригнічення реплікації вірусу в інфікованій клітині, зниженням проліфераціїї клетин пухлини

Компетиторы по брендам Рынок интерферонов 3 млн Цена, грн. 1 ампулы БИОФЕРОН, Bio Sidus (Аргентина), № 1 90, 17 ЛАФЕРОБИОН, Биофарма ЗАО (Украина, Киев), № 10 20, 23 ЛАФЕРОН Л/Ф ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ, Биофарма ЗАО (Украина, Киев), № 10 21, 56 ЛАФЕРОН-ФАРМБИОТЕК™, Интерфармбиотек ООО НПК (Украина), № 10 18, 37 РЕАЛЬДИРОН, Teva (Израиль), № 5 135, 20 РОФЕРОН-А, Roche (Швейцария), № 1 150, 53 ЭБЕРОН АЛЬФА Р, Centro de Ingenieria Genetica y Biotacnologia (Куба), № 1 99, 00 ИНТРОБИОН , Про-фарма (Украина), № 10 54, 10

Alpharekin –інтерферон альфа -2 в • Володіє антипроліферативною дією, попереджує проліферациію клітин, особливо пухнинних. Зупиняє неопластичну трансформацію клітин та пухнинний ріст.

Альфарекін® Виробничі переваги: • Альфарекін® - нові сучасні стандарти виробництва і пакування • Альфарекін® - висока якість сировини, що відповідає останнім світовим вимогам • Альфарекін® - жорсткий логістичний контроль -чітке дотримання умов транспортування -відповідні температурні режими -строки зберігання

• стан цервікального епітелію після лікування

• Треба навчитися перемагати хронічні інфекції за рахунок внутрішніх резервів організму людини методом підвищення загального специфічного імунітету і відновлення місцевого імунітету на слизових оболонках. Не вбиватим бактерію, а відновлювати такий рівень месцевого захисту, чтоб відбулось самоочищення слизових оболонок від цих бактерій. •

Дякую за увагу!