Физиология желез внутренней секреции Щитовидная железа glandula thyroideae

Физиология желез внутренней секреции Щитовидная железа, glandula thyroideae

Щитовидная железа, glandula thyroideae Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности трахеи и по ее бокам. Иногда имеется дополнительная пирамидальная долька, отходящая от перешейка. Масса: в среднем, 20 г. Ткань железы образована клетками двух видов: фолликурными и парафолликулярными (светлыми или С-клетками)

Гормоны щитовидной железы Тиреоидные (йодсодержащие) гормоны – тироксин или тетрайодтиронин(Т 4) и трийодтиронин (Т 3) синтезируются из аминокислоты тирозина в фолликулах железы. Белковый гормон – тирокальцитонин образуется в парафолликулярных клетках (светлых или Склетках) железы

Препарат щитовидной железы, окраска гематоксилин-эозином

Гипофункция гиперфункция щитовидной железы

Строение фолликулов щитовидной железы (схема) 1 –кровеносные капилляры; 2 –фолликул; 3. –артерии; 4 –железистые клетки; 5 – коллоид, содержащий гормоны щитовидной железы.

Структура и биосинтез гормонов щитовидной железы Т 3(трийодтиронин) и. Т 4 (тетрайодтиронин) МИТ-монойодтирозин, ДИТ - дийодтирозин

Цитофизиология щитовидной железы биосинтетическая фаза секреторная фаза

Обмен йода у здорового человека • • • Синтез тиреоидных гормонов абсолютно зависим от поступления йода с пищей. Минимальная суточная потребность (вне беременности) йода – 100 мкг, оптимальное потребление – 200 мкг, рекомендовано – 500 мкг. 1 г здоровой щитовидной железы содержит 300 - 600 мкг йода.

Клеточные механизмы действия тиреоидных гормонов • Тиреоидные гормоны проникают в клетку и связываются со специальными рецепторами на ядерных белках, соединенных с хроматином. • В результате наблюдается стимуляция транскрипции специфических генов и индукция синтеза, определенного для каждой клетки, набора белков.

Основные эффекты тиреоидных гормонов • Стимуляция дифференцировки, развития и созревания у всех позвоночных - протеосинтетическое действие; • Стимулируют теплообразование (терморегуляция)метаболическое (калоригенное) действие; • Обеспечивают формирование нервной системы и скелета в перинатальный период; • Увеличивают потребление кислорода большинством тканей (за исключением мозга, селезенки, яичек); • Оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард; • Повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам; • Регулируют деятельность дыхательного центра; • Стимулируют эритропоэз; • Ускоряют метаболизм и клиренс лекарственных препаратов и метаболитов; • Стимулируют как образование, так и резорбцию кости.

Действие тиреоидных гормонов на молекулярном уровне • Увеличивают транскрипционную активность РНК, что вызвано связыванием Т 4 и Т 3 со специальными рецепторами на ядерных белках, соединенных с хроматином. • Стимулируют синтез белка на рибосомах; • Влияют на мембраны, изменяя активность Nа-К-АТФазы, что сопровождается увеличением внутриклеточного транспорта глюкозы и аминокислот.

Транспорт гормонов щитовидной железы • Тиреоидные гормоны в крови связаны с белками крови – связывающим тироксин глобулином и преальбумином. • В свободном (не связанном с белками крови) виде в крови находится 0, 05 % Т 4 и 0, 5 % Т 3. • Связь Т 4 с белками более прочная, чем Т 3. • Период полужизни Т 4 – 7 – 9 дней, Т 3 – 2 дня. • Латентный период для Т 4 составляет 72 часа, для Т 3 – 12 ч.

Деградация и выделение гормонов щитовидной железы • Деградация происходит в периферических тканях путем дейодирования, конъюгации, дезаминирования, декарбоксилирования. • Из процессов деградации в печени преобладает конъюгация, в мышцах – дейодирование, в почках – дезаминирование. • При дейодировании в тканях также образуется реверсивный трийодтиронин (р. Т 3), не обладающий биологической активностью. • Экскреция гормонов и продуктов их деградации происходит со стулом (желчь) и мочой.

Регуляция секреции гормонов щитовидной железой

Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы • Физические методы (пальпация железы) • Лабораторные методы: • определение уровней Т 3, Т 4, р. Т 3 и ТТГ, функциональные тесты- проба с тиролиберином, с ТТГ, с перхлоратом калия, определение антител к тиреоглобулину, определение величин основного обмена, электрокардиография, определение времени рефлекса ахиллова сухожилия, содержание холестерина крови и др. • Инструментальные методы: • ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, пункционная биопсия, рентгенофлюоресцентное сканирование, обзорная рентгенография, контрастная ангиография и др.

Методы пальпации щитовидной железы • 0 степень – зоба нет • 1 степень – размеры доли больше величины дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден. • 2 степень – зоб пальпируется и виден на глаз.

Сцинтиграмма щитовидной железы в норме. Равномерное накопление радиофармпрепарата обеими долями и перешейком

«Холодный узел» (выявлен участок, который не накапливает радиофармпрепарат)

Сцинтиграмма щитовидной железы • В области правой доли щитовидной железы выявляется «холодный эффект» радиоактивности, в области левой доли выявляется «горячий» узел (2) с четкими контурами

Основные термины и понятия, используемые в тиреоидологии • Зоб –любое патологическое увеличение щитовидной железы. • Эндемический зоб – зоб, встречающийся в отдельных географических районах с недостаточностью йода. • Спорадический зоб – зоб, встречающийся вне эндемичных районов. • Узловой зоб – очаговые образования щитовидной железы. • Гипотиреоз – синдром, вызванный длительным недостатком гормонов щитовидной железы или снижением их эффекта на тканевом уровне. • Гипертиреоз – повышение функциональной активности щитовидной железы (патологическое или физиологическое). • Тиреотоксикоз – синдром, вызванный длительным стойким избытком тиреоидных гормонов. • Кретинизм – крайняя степень задержки умственного и физического развития, вызваннаяс недостатком тиреоидных гормонов во внутриутробный и постнатальный периоды.

Классификация заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) • Синдром тиреотоксикоза • 1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ • 1. 1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса. Базедова) • 1. 2. Узловой токсический зоб • 1. 3. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз • 1. 4. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз • 2. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы • 3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова, Парри) Это аутоиммунное заболевание, которое характеризуется стойкой избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Этиология: ДТЗ - аутоиммунное заболевание, предрасположенность к которому ассоциируется с носительством определенных генов гистосовместимости. Патогенез. ДТЗ развивается под действием комплекса факторов внешней среды (стрессорные и инфекционные воздействия, инсоляция и др. ), которые реализуют соответствующую генетическую информацию. Основным в генезе аутоиммунных нарушений является дефект Т-лимфоцитов-супрессоров (в норме контролируют адекватрость иммунного ответа). В результате спонтанной мутации возникают «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов, направленные против собственной щитовидной железы.

Регуляция функции щитовидной железы в норме (а) и при диффузном токсическом зобе (б)

Этиология и патогенез диффузного токсического зоба

Клинические проявления ДТЗ • 1. Проявления, связанные непосредственно с избытком тиреоидных гормонов; • 2. проявления, обусловленные потенцированием симпатической активности; • 3. Проявления, являющиеся результатом внетиреоидных эффектов иммуноглобулинов

Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе

Характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств при гипертиреозе Тиреоидные гормоны оказывают положительное хроно- и инотропное действие на миокард; Повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам. Однако при длительном повышении количества гормонов сила сокращений миокарда уменьшается вследствие усиления распада белка сердечной мышцы.

Нарушение функций нервной системы и психической деятельности при гипертиреозе Тиреоидные гормоны вызывают возбуждение коры полушарий, стимулируют ретикулярную формацию, повышают возбудимость периферического отдела нервной системы.

Наиболее характерные «глазные» симптомы гипертиреоза

“гневный взгляд”

Эндокринная офтальмопатия. Выраженный экзофтальм и периорбитальная отечность

Эндокринная офтальмопатия

Макропрепараты глазных яблок, глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки • А)Нормальная структура мышц орбиты • Б)выраженная гипертрофия глазодвигательных мышц при эндокринной офтальмопатии • Внетиреоидные эффекты обусловлены наличием в крови аномальных антител к антигенам пери- и ретроорбитальных тканей.

Тяжелая претибиальная микседема • Выраженная гипертрофия кожи, подкожной клетчатки голени, гиперкератоз, бородавчатые разрастания

Претибиальная микседема

Частота клинических проявлений у больных диффузным токсическим зобом Симптом % Тахикардия 100 Слабость 70 Зоб 100 Повышенный аппетит 65 Нервозность 99 Отечность ног 35 Тремор конечностей 97 Частый стул (без диареи) 33 Изменения кожи 97 Диарея 23 Повышенная потливость 91 Фибрилляция предсердий 10 Непереносимость тепла 89 Спленомегалия 10 Утомляемость 88 Гинекомастия 10 Потеря веса 85 Анорексия 9 Шум над щитовидной железой 77 Запоры 4 Удушье 75 Повышение массы тела 2 Глазные симптомы 71

Узловой токсический зоб • Сцинтиграмма щитовидной железы. Повышенное накопление радиоактивного йода при диффузном и узловом токсическом зобе • Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования щитовидной железы

Многоузловой зоб

Классификация заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) • Синдром гипотиреоза • • • • 1. Первичный гипотиреоз (в 95 % случаев) 1. 1. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ 1. 1. 1 Врожденный гипотиреоз (нарушение эмбрионального развития ЩЖ) 1. 1. 2. Послеоперационный 1. 1. 3. В результате аутоиммунного поражения ЩЖ 1. 1. 4. Пострадиационный 1. 1. 5. В результате вирусного поражения ЩЖ 1. 2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза гормонов 1. 2. 1. эндемический зоб с гипотиреозом 1. 2. 2. Спорадический зоб (дефекты биосинтеза гормонов) 1. 2. 3. Медикаментозный 1. 2. 4 В результате применения пищи, содержащей зобогенные вещества 2. Гипотиреоз центрального генеза ( в 5 % случаев) 2. 1. Гипотиреоз гипофизарного генеза 2. 2. Гипотиреоз гипоталамического генеза

Гипотиреоз Внешний вид больной с гипотиреозом • Гипотиреозклинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. • Крайняя форма гипотиреоза у взрослых – микседема, у детей – кретинизм.

Характерные для гипотиреоза синдромы • • Обменно-гипотермический синдром: ожирение, понижение температуры, зябкость, непереносимость холода, Микседематозный отек: периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык, отечные конечности, затруднение носового дыхания (связано с набуханием слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отек и утолщение голосовых связок). Синдром поражения нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т при ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, . Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих протоков, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка, тошнота, иногда рвота. Анемический синдром: анемия — нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В 12 -дефицитная. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: дисфункция яичников (меноррагия, олигоменорея или аменорея, бесплодие), галакторея. Синдром эктодермальных нарушений: изменения со стороны волос, ногтей, кожи. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Сухость кожи. Ногти тонкие, расслаиваются.

Гипотиреоз у мужчины 32 -х лет • Распространенность: среди населения 0, 2– 1, 0 %, чаще у женщин (10: 1); • среди новорожденных – 0, 025 % (1: 4000); среди лиц, старше 65 лет – 2 – 4%

Типичные микседематозные черты лица у женщины, изображенной на портрете

Врожденный гипотиреоз новорожденных • Встречается с частотой 1: 3000 – 1: 5000 новорожденных. • В 85 -90 % случаев является первичным и связан с дефицитом йода или агенезией щитовидной железы. В 5 -10 % - дефект рецепторов ТТГ, дефект транспорта йода, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Вторичный составляет 3 -4 % от всех случаев. Лечение эффективно в первые 30 суток после рождения.

Микседаматозный кретинизм у девушки 18 лет

Аутоиммунный (лимфоцитарный) тиреоидит (болезнь Хашимото) Развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тиреоцитов, завершается их разрушением и гипофункцией щитовидной железы. Наблюдается выработка антител к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе, к рецепторам к ТТГ на мембранах тиреоцитов. Встечается у пожилых людей, чаще у женщин (10 : 1). На гистологическом препарате видны участки щитовидной железы, инфильтрованные лимфоцитами

Йоддефицитные состояния Эндемический зоб

Эндемический зоб у народов Африки и Южной Америки Эндемичными по дефициту йода являются районы, удаленные от морей и океанов, горные местности: Альпы, Карпаты, Пиринеи, Гималаи, , Кордильеры, Кавказ, Урал. Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 10 -25%, а по отдельным регионам достигает 40% (особо Тюменская область, Башкирия)

Влияние нехватки йода на здоровье человека Период жизни Клинические проявления Период новорожденности Врожденный зоб Врожденный гипотиреоз Психомоторные нарушения кретинизм Детский и подростковый Зоб Ювенильный гипотиреоз Нарушение умственных способностей Заторможенность физического развития Зрелость Зоб и его осложнения гипотиреоз Нарушение умственных способностей Беременность Спонтанные выкидыши Мертворождения Врожденные аномалии развития Повышенная перинатальная смертность Повышенная детская смертность