ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ ЛЕКЦИЯ 4 1 Эксперты

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ ЛЕКЦИЯ № 4 1

Эксперты ВОЗ: «Ребенка рожают не врачи, не акушерки, не администрация больницы, не изобретатели аппаратов, а мать; мать должна мобилизовать все силы, все службы должны мобилизоваться и справиться с этим глубоко социальным биологическим актом» . ЦЕЛЬ АКУШЕРА – РОДИТЬ НЕ ТОЛЬКО ЖИВОГО, НО И ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА (Л. С. Персианинов) 2

ПЛАН 1. Причины наступления родов. 2. Оценка биологической готовности 3. 4. 5. организма к родам. Периоды родов. Современные методы регистрации родовой деятельности. Ведение родов. Методы обезболивания родов. 3

Роды (partus) - сложный физиологический процесс во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняются наружу. Классификация родов. Срочные или своевременные (partus matures normalis) роды – при сроке беременности 37 – 42 недели. Преждевременные роды (partus premature) – до 37 недели беременности. Запоздалые роды (partus serpentines) – при сроке беременности свыше 42 недель 4

Теории причин развития родовой деятельности Теория голодания плода в конце беременности (мнение Гиппократа). Теория «инородного тела» - нарушается связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия. Механическая теория – давление головкой плода на рецепторы в нижнем сегменте матки. Иммунная теория – в плаценте вырабатываются антитела, по типу отторжения трансплантата (плода). Плацентарная теория – перерождение ворсин и прекращение тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, появление в плаценте специфических веществ, вызывающих схватки. Химическая теория – изменение состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, вызывающих сокращение матки. Эндокринная теория – изменение гормонального фона перед родами, способствующими повышению сократительной способности матки. 5

Родовой акт – это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма. Регуляция моторной функции матки осуществляется нервными и гуморальными путями. В доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. В коре головного мозга преобладают тормозные процессы, что приводит к усилению спинномозговых рефлексов, к повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки. Понятие «родовая доминанта» объединяет в динамическую систему как высшее нервные центры, так и исполнительные органы, прежде всего половые. О наличии сформированной родовой доминанты в ЦНС свидетельствуют характерные изменения на ЭЭГ (доминирует α -ритм). Матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган. 6

Факторы, стимулирующие развитие родовой деятельности. 7

Роль симпатико-адреналовой системы. Возрастает роль афферентной импульсации от плода: информация от рецепторов матки по подчревному и тазовым нервам поступает в спинной мозг, далее по спиноталамическому пути в таламус, гипоталамус и проекционные зоны коры большого мозга. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется через два вида адренергических рецепторов – α и ß. При возбуждении α–адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении ß-рецепторов – торможение сократительной функции матки. В миометрии выявлены рецепторы: α-адренорецепторы, серотонин, М-холино- и гистамина, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые. В шейке матки - рецепторы к простагландинам Е 2. В теле матки – к простагландину F 2 а. 8

Предпосылкой для начала родовой деятельности является высокая концентрация эстрогенов в организме матери. Перед родовым актом у беременных резко изменяется соотношение выработки эстрогенов (↑) – прогестерона (↓) в плаценте. Отношение эстрадиол/прогестерон значительно повышается. Возрастает продукция дегидроэпиандростерола (ДГА) у плода, который в поздние сроки беременности подавляет продукцию прогестерона, что способствует активации сократительной деятельности миометрия. 9

ЭСТРОГЕНЫ: Обеспечивают рост маточной и соединительнотканной ткани миометрия, Усиливает синтез актомиозина, Способствуют накоплению гликогена и фосфорных соединений, Снижают потенциал покоя маиметрия, Увеличивают накопление ионов кальция внутри клетки ( К : Na = 5 : 3), Стимулируют α-адренорецепторы, Повышают чувствительность матки к окситотическим веществам, Поддерживают интенсивный кровоток в матке, Повышают синтез простагландинов. 10

ПРГЕСТЕРОН: Повышает мембранный потенциал клеток миометрия. Концентрация прогестерона в области прикрепления плаценты выше, чем в клетках других отделов матки (если плацента в дне матки, там где водитель ритма – то сокращения матки слабые). Блокирует транспорт ионов натрия и стабилизирует клеточную мембрану, влияя на тонус матки (расслабление). 11

КОРТИКОСТЕРОИДЫ: Увеличивается синтез кортикостероидов надпочечниками матери и плода в конце беременности, Повышается их синтеза плаценте. Подъем уровня кортизола вызывает увеличение содержания эстрогенов и простагландинов в плаценте. ОКСИТОЦИН: Количество рецепторов окситоцина в миометрии в конце беременности возрастает. Воздействует на выделение простагландинов. Уменьшает мембранный потенциала клетки миометрия. Окситоцин влияет на скорость связывания ацетилхолина рецепторами миометрия. К концу беременности повышается чувствительность матки к эндо- и к эндогенному окситоцину. Повышается концентрация окситоцина в крови. 12

ПРОСТАГЛАНДИНЫ (ПГЕ 2 , ПГF 2 а ): Синтезируются в децидуальной и амниотической оболочках перед родами Вызывают деполяризацию миометрия матки и освобождение ионов кальция, Влияют на тонус миометрия путем стимуляции функции гипофиза и высвобождения окситоцина. В родах возрастает уровень ПГ в амниотической жидкости, в материнской крови, моче и тканях матки. Введение простагландинов при беременности приводит к сокращению миометрия и вызывает аборт или роды; ПГ эффективны для вызывания родов при введении их перорально, внутривенно, в амниотическую жидкость. Введение ингибиторов синтеза ПГ ведет к пролонгированию беременности и удлинению родового процесса. (Эффективно при лечении преждевременных родов). 13

СЕРОТОНИН: Серотони - биологически активный амин, способствует увеличению содержанию кальция в мышце матки. (Ионы кальция – им принадлежит основная роль в переводе мышцы из состояния покоя к активности). Действие серотонина на матку осуществляется двумя путями – непосредственно на миометрий через α-рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом. 14

РОЛЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ: Старение плаценты в процессе прогрессирования беременности рассматривается как следствие аутоиммунного процесса. На ранних этапах беременности плацента продуцирует фибриноид и обеспечивает толерантность организма матери к тканям фетоплацентарного комплекса. По мере приближения срока родов продукция фибриноида прекращается и толерантность исчезает – наступают роды. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода, т. к. происходит раздражение хемо и баро-рецепторов на шейке матки. (Доказательством того является преждевременные роды при многоводии и многоплодии). 15

Факторы, стимулирующие развитие родовой деятельности 16

Активация гипоталамо-гипофизарной системы плода перед родами повышает выделение АКТГ гипофиза плода. АКТГ стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, затем по сосудам пуповины в плаценту и превращается в эстриол. Эстрогены синтезируются в надпочечниках (в 1, 5 – 2 раза больше) и печени плода Перед родами в надпочечниках плода синтезируется кортизол, через печень плода в плаценту, где превращаются в эстрогены. Вазопрессин выделяется гипофизом плода сопровождается высвобождением окситоцина 17

Окситоцин, адреналин, норадреналин, простагландины, кинины стимулируют αрецепторы и сокращение матки угнетая ßрецепторы. Серотонин, АХ, гистамин усиливают сократительную деятельность матки, возбуждая серотанино-, М-холино- и гистаминорецепторы. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость и спонтанная активность, повышается их чувствительность к контрактильным веществам. 18

Сокращение миометрия происходит при: Накопление энергетических веществ: гликогена, фосфокреатина, актомиозина, глутатиона. Накопление электролитов: кальция, магния, натрия, калия. Клетки миометрия генерируют возбуждение, которое затем распространяется на всю матку. Водитель ритма - пейсмекер располагается в правом углу матки. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений происходящих в организме перед родами, составляет родовую доминанту определяющую наступление и правильное течение родов 19

Предвестники родов (за 2 недели до родов) «гордая поступь» - перемещение центра тяжести тела беременной «опущение живота» - растяжение нижнего сегмента и вставление головки во входе малого таза, снижение тонуса брюшного пресса Выпячивание пупка Снижение массы тела беременной Понижение двигательной активности плода Появление схваток-предвестников Выделение слизистой пробки из половых путей 20

ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА К РОДАМ. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма к родам, распространены следующие тесты: - определение «зрелости» шейки матки, - окситоциновый тест, - цитологическое исследование влагалищных мазков. - Комплексное определение «зрелости» шейки матки: степень размягчения шейки матки, длина влагалищной части шейки матки, проходимость канала шейки матки, расположение шейки по отношению к проводной оси таза. 21

Изменение состояния и консистенции шейки и нижнего сегмента матки при поздних сроках беременности а, б – шейка при беременности 32 -34 нед (размягчена по периферии) в, г – шейка при беременности 36 – 38 нед (почти полностью размягчена) д, е – шейка при доношенной беременности (размягчена полностью) ж – шейка непосредственно перед началом родов (резко укорочена, истончена, канал проходим более, чем для одного пальца, в области внутреннего зева он плавно переходит в нижний сегмент матки) а, в, д – шейка первородящей б, г, е – шейка повторнородящей 22

Во время беременности в шейке матки мышечная ткань постепенно частично замещается соединительной. Образующиеся во время беременности «молодые» коллагеновые волокна обладают большей гидрофильностью и гибкостью. Изменение гликопротеина, гликозаминогликогена начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Последний «созревает» область внутреннего зева. Эти структурно-биологические сдвиги клинически проявляются в виде разрыхления, укорочения шейки матки, возрастающей проходимости цервикального канала. В нашей стране отдается предпочтение шкале зрелости шейки матки в модификации Е. А. Чернухи. 23

ШКАЛА ОЦЕНКИ «ЗРЕЛОСТИ» ШЕЙКИ МАТКИ СТЕПЕНЬ «ЗРЕЛОСТИ» ШЕЙКИ МАТКИ в баллах ПРИЗНАКИ 1 2 3 Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена Мягкая Длина шейки матки Больше 2 см 1 – 2 см Меньше 1 см, или сглажена Проходимости канала, зева Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца Канал шейки матки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева Больше одного пальца, при сглаженной шейки более 2 см. Положение шейки Кзади Кпереди Срединное 24

Окситоциновый тест – оценивают появление сокращений матки в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Беременная лежа на спине, полный покой - 15 минут. Раствор готовится из расчета 0, 01 ЕД. на 1 мл физ. р -ра, набирают в шприц 5 мл, в/в вводят «толчкообразно» по 1 мл. с интервалом в 1 минуту. Введение р-ра прекращают при появлении сокращений матки. Тест «положительный» если сокращения матки регистрируются при гистерографии или пальпаторно в течение 3 минут от начала инъекции. Возбудимость матки по данным теста зависит от степени «зрелости» шейки матки и мало зависит от возраста беременной и паритета родов. 25

Гистерография при окситоциновым тесте 1 - одиночное сокращение матки 2 - комплекс сокращений 3 - длительное сокращение типа контрактуры 4 - отрицателный окситоциновый тест 26

Кольпоцитологический тест – цитологические исследования влагалищных мазков свидетельствуют о гормональном балансе женщины во время беременности, особенно пред родами. Типы мазков по Lidovsky (1964). 1 цитотип – «поздний срок беременности» . В мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3 : 1 - срок родов не ранее чем через 10 дней. 2 цитотип – «незадолго до родов» . В мазке уменьшение количества ладьевидных клеток и увеличение числа промежуточных клеток, их соотношение 1 : 1 - наступление родов следует ожидать через 4 – 8 дней. 3 цитотип – «срок родов» . Ладьевидных клеток мало (3 – 10%). Преобладают промежуточные (60 – 80%) и поверхностные (25 – 40%) клетки. Срок родов через 1 – 5 дней 4 цитотип - «несомненный срок родов» . Преобладают поверхностные клетки (80%), промежуточных клеток мало, ладьевидные клетки отсутствуют. Роды в течение ближайших 27 3 дней.

Цитологические типы мазков из влагалища при беременности А – I цитотип –ладьевидные и промежуточные клетки 3 : 1 (навикулярный тип мазка) Б – II цитотип - ладьевидные и промежуточные клетки 1 : 1 (незадолго до родов) В – III цитотип – промежуточные и поверхностные клетки 2 : 1 (срок родов) В – IV цитотип – поверхностные и промежуточные клетки 3 : 1 (несомненный срок родов) 28

Началу родовой деятельности предшествуют: Предшествующий период (схватки предвестники) – предвестники родов за 2 – 3 недели до родов. К предвестникам родов относятся: – – – Снижение массы тела на 400 – 1000 гр. , Учащенное мочеиспускание, Увеличение секреции из влагалища и появление слизистых выделений (слизистая пробка), Умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях, Безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности, интенсивности сокращения матки (Braxton Nicks); 29

Прелиминарный период ( за 6 -8 часов до начала родов). Нормальный прелиминарный период при доношенной беременности характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности, интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и поясничной области. Продолжительность прелиминарного периода составляет 6 часов. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Наблюдается постепенное усиление, и учащение прелиминарных болей, и переход их в регулярные родовые схватки. 30

По определению ВОЗ: нормальные роды – это роды без отклонений от нормы и осложнений с самопроизвольным родоразрешением в головном предлежании без упоминания о каких-либо манипуляциях или инструментальном вмешательстве, результатом которых стало рождение здорового ребенка. Роды высокого риска: тазовое предлежание плода, переношенная беременность, узкий таз, миома матки, рубец на матке после операции кесарево сечение. 31

ЖИВОРОЖДЕНИЕМ – является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит (1) или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение (2), пульсация пуповины (3) или произвольные движения мускулатуры (4), независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения регистрируется как живорожденный. МЕРТВОРОЖДЕНИЕМ – является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывают отсутствие у плода пульсации пуповины, дыхания, сердцебиения, произвольных движений мускулатуры. 32

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ. Через естественные родовые пути. Начало родов может быть самопроизвольным или родовозбуждение (амниотомия, окситоцин, простагландины). Если возникают во время родов осложнения, то роды заканчиваются оперативным путем кесарева сечения (которое может быть плановым или экстренным) или акушерскими щипцами, вакуум-экстракцией плода. 33

Клиническое течение родов В течение родов выделяют 3 периода: I период раскрытия. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10 – 15 минут сокращений матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются. II период изгнания. От момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. III период последовый. От момента отделения плаценты и оболочек от стенок матки до рождения последа. 34

ПЕРИОДЫ РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ. I период - раскрытия шейки матки. От начала регулярной родовой деятельности до полного открытия маточного зева, завершается сгибание и вставление головки плода, происходит излитие околоплодных вод. Схватки – периодически повторяющиеся непроизвольные сокращения гладкой мускулатуры матки. Во время схватки происходят одновременно три процесса: 1) сокращение мышечных волокон (контракция), 2) взаимное смещение волокон (ретракция), 3) растяжение мышечных волокон (дистракция). Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции как бы вытягиваются и влекут на себя циркулярнорасположенные мышечные волокна шейки матки (дистракция). Продолжительность I периода составляет: 10 – 11 часов у первобеременных, 7 – 9 часов у повторнобеременных. 35

Распространение волны возбуждения при сокращении матки – тройной нисходящий градиент Первоисточник родовой деятельности (водитель ритма - пейсмекер) в области трубных углов матки. Волна сокращений во время схватки распространяется на тело и нижний сегмент матки – сверху вниз. 36

Закономерности сокращений матки : «Закон тройного нисходящего градиента» . Волна сокращений имеет направление сверху вниз от водителя ритма (пейдмекер – в правом маточном углу). Из области угла матки, распространяясь к другому углу, телу и к нижнему сегменту матки с убывающей продолжительностью и интенсивностью. Пики сокращений различных отделов матки в норме совпадают. При физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т. е. сокращения в дне матки более сильные, чем, в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозины. Сила маточных сокращений может быть выражена количественно (в единицах Монтевидео), как произведение средней амплитуды схватки на 37 количество схваток за 10 минут (в норме 150 – 300 ЕМ).

Во время сокращений матки околоплодные воды устремляются в сторону нижнего сегмента матки к внутреннему зеву, под их напором нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки – эта часть (оболочки и часть вод) называется плодным пузырем. Роль плодного пузыря – гидравлический «клин» . При головном предлежании, по мере продвижения головки, нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую часть плода – это место называют внутренним поясом соприкосновения (прилегания). При полном или почти полном открытии маточного зева плодный пузырь разрывается. Если разрыв происходит до начала родовой деятельности – это дородовое излитие околоплодных вод. Если в родах (в латентную фазу) – раннее излитие вод. После наступления полного раскрытия – запоздалый разрыв плодных оболочек. 38

Внутренний пояс соприкосновения головки, разделяющий околоплодные воды на передние и задние (рис. а). Отсутствие пояса соприкосновения (рис. б) 39

Характеристика схваток: продолжительность схватки (увеличивается от 10 до 90 секунд); интервал между схватками (уменьшается) – 1 - 2 схватки в начале первого периода до 4 – 5 схваток за 10 минут в конце; частота схваток (увеличивается), интенсивность схваток (сила) увеличивается по мере развития (в I периоде 30 – 50 мм. рт. ст. ; во II периоде – 90 – 100 мм. рт. ст). Для регистрации сокращений деятельности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренний, токографии в различной модификации. 40

Прогресс родовой деятельности оценивается: по характеру схваток, скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, по продвижению головки плода. В течении I периода следует различать: латентную фазу – промежуток времени от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см. активная фаза – быстрое открытие маточного зева до 8 см. фаза замедления – от момента полного открытия до начала продвижения головки плода по родовому каналу. Важным показателем клинического течения родов является темп раскрытия шейки матки: латентная фаза – 0, 35 см/ч активная фаза – 1, 5 – 2 см/ч (первородящие) и 2 – 2, 5 см/ч (повторнородящие). 41

партограмма I - первородящие II - повторнородящие 42

II период - с момента полного раскрытия шейки матки и начало поступательного движения предлежащей части плода и заканчивается рождением ребенка. Потуги - ритмичные сокращения брюшного пресса и мышц тазового дна, контролируемые женщиной (роженицей), происходит внутренний поворот головки плода, разгибание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Скорость опускания головки плода при полном раскрытии шейки матки у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч. Для слежения за течением родов рекомендуется вести партограмму. 43

III период родов – последовый – после рождения ребенка до рождения последа. Кратковременный (до 30 минут) и самый опасный в плане возможности развития кровотечения. Тактика – активно-выжидательная. После появления признаков отделения плаценты (Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Шредера и т. д. ) выделяют послед по способу Абуладзе, Креде-Лазаревичу, Гентера. После рождения последа его тщательно осматривают, определяют величину кровопотери (норма до 0, 5% от массы тела роженицы – считается предельно допустимой). После выделения последа осматривают наружные половые органы, шейку матки и стенку влагалища с помощью зеркал. Имеющиеся разрывы или произведенные разрезы ушивают. 44

Отделение плаценты по Шульцу а – отделение плаценты б – выделение последа 45

Отделение плаценты по Дункану а – отделение плаценты б – выделение плаценты 46

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ. оценить степень риска беременной на кануне родов, осуществить выбор стационара выбрать адекватный метод родоразрешения, мониторный контроль в родах, ведение партограммы (графическое отображение степени раскрытия шейки матки в определенный промежуток времени), адекватное обезболивание, бережное оказание акушерского пособия в родах, профилактика кровотечения в родах, оценить состояния плода при рождении и при необходимости оказать своевременную помощь, раннее прикладывание ребенка к груди. 47

ВЕДЕНИЕ РОДОВ: I период. Оценивают состояние роженицы, сократительную деятельность матки, состояние плода. Выполняют влагалищные исследования. Показания: излитие околоплодных вод, оценка эффективности родовой деятельности, для проведения амниотомии, для выяснения причины гипоксии плода, кровотечения, выяснения условий для родоразрешения. Своевременная амниотомия: плоский плодный пузырь, многоводие, гестоз (терапевтический эффект) Обезболивание. Роды – положение на спине, на боку – если ожидаются стремительные роды 48

II период. Оценивают состояние роженицы, сократительную способность матки, состояние плода, следить за вставлением и продвижением плода. Бережное оказание пособи в родах (при рождении головки, при рождении плечевого пояса – не тянуть за голову – травма плода). Клеммирование пуповины (после прекращения пульсации, при Ph-конфликте – немедленно). Рассечение промежности (при угрозе разрыва промежности, гипоксии плода, как предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода). 49

Акушерское пособие при рождении головки: Препятствие преждевременному разгибанию головки плода, Выведение головки из половых путей вне потуг, Уменьшение напряжения промежности, Регулирование потуг. Акушерское пособие при рождении плечиков. Ноги на себя (увеличение прямого размера выхода), Тракции кзади, под симфиз подводят переднее плечико и выводят заднюю ручку, Затем выводят переднюю ручку и за подмышечные впадины извлекают туловище. 50

После рождения ребенка передают акушерке и неонатологу, проводится оценка по Апгар (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы – каждый признак оценивается по бальной системе от 0 до 2 баллов), измерение массы и роста новорожденного, первичная обработка новорожденного. Ребенка обтирают, стерильным баллоном отсасывают слизь из носа и рта ребенка. Тщательно осматривают: здоровый ребенок сразу начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Проводят профилактику офтальмобленореи тетрациклиновой мазью (+девочкам обрабатывают половую щель альбуцидом). Обработка пуповины: клеммирование, остаток обрабатывают концентрированным раствором перманганата калия. 51

III период. Оценивают состояние роженицы, профилактика кровотечения (вывести мочу катетером, в/в метилэргобривин на растворе глюкозы или 5 ЕД окситоцина в/в капельно на физ. растворе, холод на низ живота (после рождения последа). Следить за признаками отделения плаценты, осмотр последа, учет кровопотери. 52

Признак отделения плаценты Кюстнера-Чукалова а – плацента еще не отделилась: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище б – плацента уже отделилась: при надавливании на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище 53

Способы выделения последа Способ выделения по Абуладзе Способ выделения по Креде. Лазаревичу Способ по Гентеру 54

Осмотр последа: а- общий вид последа б – материнская поверхность; большие и малые дольки котиледоны, на периферии видны оболочки в – плодовая поверхность, покрытая оболочками амниона, видны пуповина, ее сосуды, у периферии плаценты - оболочки 55

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Формирование боли в ЦНС (ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая система). Методы обезболивания. Психопрофилактика, Немедикаментозные (уменьшить болевые импульсы – свобода движений роженицы, контрдавление на активные биологические точки, абдоминальная декомпрессия). Активизировать периферические рецепторы – наружное тепло и холод, гидротерапия, касание и массаж, аккупунктура, чрезкожная элекронейростимуляция. Блокирующие болевые импульсы - гипноз, музыка, электроанальгезия, отвлечение внимания. Медикаментозные: неингаляционные, местная анестезия. Используют при установившейся регулярной родовой деятельности. Неингаляционные анестетики: промедол, анальгин, ГОМК, фентанил, баралгин и т. д. 56 Спазмалитики.

Ингаляционные анестетики: закись азота, пентран, трилен, фторотан, галопен. За 2 часа до конца родов обезболивание прекращают, т. к. ребенок может родиться в наркозной депрессии. Осторожно используют при преждевременных родах, т. к. через плаценту попадает в печень к плоду, а она незрелая. Регионарная анестезия: перидуральная, каудальная, спинальная, парацервикальная блокада. Показания к эпидуральной анестезии: сильная боль в родах, дискоординированная родовая деятельность, тяжелые гестозы, заболевания сердца, дыхательной системы, миопия высокой степени. Операция ручное обследование полости матки, наложения акушерских щипцов проводится под внутривенной анестезией. Операция кесарева сечения – эндотрахеальный наркоз, эпидуральная анестезия – по показаниям. 57

Спасибо за внимание. 58