Скачать презентацию Физиология патофизиология и регуляция эритрона ЭРИТРОПОЭЗ Скачать презентацию Физиология патофизиология и регуляция эритрона ЭРИТРОПОЭЗ

анемии.pptx

  • Количество слайдов: 91

Физиология, патофизиология и регуляция эритрона Физиология, патофизиология и регуляция эритрона

ЭРИТРОПОЭЗ ЭРИТРОПОЭЗ

эритроидный островок КМ эритроидный островок КМ

функции эритроцитов • дыхательная – перенос кислорода от альвеол легких к тканям и углекислого функции эритроцитов • дыхательная – перенос кислорода от альвеол легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким; • регуляция р. Н крови благодаря одной из мощнейших буферных систем крови – гемоглобиновой; • транспортная - Er являются носителями разнообразных ферментов (холинэстераза, угольная ангидраза, фосфатаза) и витаминов (В 1, В 2, В 6, аскорбиновая кислота);

функции эритроцитов • питательная – перенос на своей поверхности аминокислот от органов пищеварения к функции эритроцитов • питательная – перенос на своей поверхности аминокислот от органов пищеварения к клеткам организма; • защитная – абсорбция на своей поверхности токсических веществ; • участие в процессе свертывания крови за счет содержания факторов про- и антикоагулянтной систем крови; • иммунная – Er несут групповые признаки крови.

ВИДЫ ГЕМОГЛОБИНА ВИДЫ ГЕМОГЛОБИНА

Структура гема и молекул Hb в норме Структура гема и молекул Hb в норме

Синтез гемоглобина в эритроцитах Синтез гемоглобина в эритроцитах

Структура эритроцитарной мембраны Структура эритроцитарной мембраны

АНЕМИЯ снижение концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови АНЕМИЯ снижение концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови

Нормальные значения Hb и Er возраст 1 – 7 дней 2 – 4 недели Нормальные значения Hb и Er возраст 1 – 7 дней 2 – 4 недели 1 – 3 мес. 3 – 6 мес. – 1 год 1 – 3 года 3 – 5 лет 5 – 14 лет Мужчины Женщины Hb, г/л 180 - 240 130 - 190 115 - 175 115 – 160 118 - 150 120 - 150 130 – 160 120 - 150 Er, 1012/л 4, 5 – 7, 6 4, 3 – 7, 0 3, 8 – 5, 6 3, 5 – 4, 9 3, 5 – 4, 8 3, 5 – 4, 7 3, 6 – 5, 1 3, 5 – 4, 7

Характеристики анемии Нормо- (гипо-, гипер-) хромная Нормо- (гипо-, гипер-) цитарная Нормо- (гипо-, гипер-) регенераторная Характеристики анемии Нормо- (гипо-, гипер-) хромная Нормо- (гипо-, гипер-) цитарная Нормо- (гипо-, гипер-) регенераторная

< 2 недель 2 - 4, 3 недели 4, 3 - 8, 6 недель < 2 недель 2 - 4, 3 недели 4, 3 - 8, 6 недель MCV 88 - 140 91 - 112 84 - 106 8, 6 нед - 4 мес 4 - 6 мес 6 - 9 мес 9 - 12 мес 1 - 5 лет 5 - 10 лет 10 - 12 лет 12 - 15 лет 15 - 18 лет 76 - 97 68 - 85 70 - 85 71 - 84 73 - 85 75 - 87 76 - 94 77 - 95 78 - 98 возраст

возраст MCН < 2 недель 2 - 4, 3 недели 4, 3 - 8, возраст MCН < 2 недель 2 - 4, 3 недели 4, 3 - 8, 6 недель 30 – 37 29 – 36 27 – 34 8, 6 нед - 4 мес 4 - 6 мес 6 - 9 мес 9 - 12 мес 1 - 5 лет 5 - 10 лет 10 - 12 лет 12 - 15 лет 15 - 18 лет 25 – 32 26 – 30 27 – 31 27 – 33 27 - 33

Микроскопия нормальных эритроцитов Микроскопия нормальных эритроцитов

микроцитоз эритроцитов микроцитоз эритроцитов

макроцитоз эритроцитов макроцитоз эритроцитов

гипохромия эритроцитов гипохромия эритроцитов

Микроскопия ретикулоцитов Микроскопия ретикулоцитов

Микроскопия сфероцитов Микроскопия сфероцитов

Микроскопия аномальных форм эритроцитов эхиноцит Микроскопия аномальных форм эритроцитов эхиноцит

элиптоцитоз элиптоцитоз

Микроскопия аномальных форм эритроцитов акантоцит Микроскопия аномальных форм эритроцитов акантоцит

Микроскопия аномальных форм эритроцитов стоматоцит Микроскопия аномальных форм эритроцитов стоматоцит

Микроскопия аномальных форм эритроцитов мишеневидный эритроцит Микроскопия аномальных форм эритроцитов мишеневидный эритроцит

Железодефицитные состояния Железодефицитные состояния

железо Облигатный биометалл Железо в виде свободного иона очень токсично для клеток человеческого организма, железо Облигатный биометалл Железо в виде свободного иона очень токсично для клеток человеческого организма, поэтому, оно всегда находится в связанном состоянии и/или защищено белковой оболочкой

железо Существует в двух редокс-состояниях: Fe 2+ = ферро-ион и Fe 3+ = ферри-ион, железо Существует в двух редокс-состояниях: Fe 2+ = ферро-ион и Fe 3+ = ферри-ион, катализирует реакции, в которых генерируются свободные радикалы O 2 (Fe 2++O 2→Fe 3++O 2 -; Fe 2++Н 2 О 2→ОН+ОН -+ Fe 3+) → нарушение синтеза ДНК, повышение активности ферментов пероксидации полиненасыщенных липидов клеточных мембран

Биохимические функции железа в организме • • транспорт электронов; • транспорт и депонирование О Биохимические функции железа в организме • • транспорт электронов; • транспорт и депонирование О 2; • участие в формировании активных центров окислительно - восстановительных ферментов (оксидазы, гидролазы, СОД); • катализатор реакций оксигенации, гидроксилирования и других метаболических процессов; • участие в пролиферации клеток, уничтожении О 2 радикалов, иммунной защите.

Фонды железа Гемоглобиновый: 55 – 65 %, Fe 2+; Резервный (депо железа): 12 – Фонды железа Гемоглобиновый: 55 – 65 %, Fe 2+; Резервный (депо железа): 12 – 15 %, гемосидерин и ферритин (Fe 2+ ); Тканевой: 10 %, миоглобин, железосодержащие ферменты (цитохром, каталаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа, глютатион, NADP); Транспортный: 1 %, трансферрин и трансферритин

Физиологическая потребность в железе Возрастной период Дети мальчики-подростки девочки-подростки беременные и женщины в периоде Физиологическая потребность в железе Возрастной период Дети мальчики-подростки девочки-подростки беременные и женщины в периоде лактации женщины репродуктивного возраста мужчины и женщины в период менопаузы Потребность (мг/день) 0, 8 – 1, 2 1, 5 – 2, 0 2 -2, 8 3 – 3, 7 1, 5 - 1, 8 0, 8 - 1, 0

Способность организма усваивать железо из продуктов питания Продукт Мясо Рыба Бобы Фрукты Кукуруза, фасоль Способность организма усваивать железо из продуктов питания Продукт Мясо Рыба Бобы Фрукты Кукуруза, фасоль Яйцо Крупы: рис, пшеница, рожь Способность абсорбции железа, % от содержания 20 – 22 % 11 % 7% 3% 3% 3% 1%

Железо пищевых продуктов в составе гема негемовое железо Fe 2+ Высвобождение и гема из Железо пищевых продуктов в составе гема негемовое железо Fe 2+ Высвобождение и гема из Hb и миоглобина Абсорбция энтероцитами в виде порфиринового комплекса при посредстве рецепторов Fe 3+ растворение в кислом желудочном содержимом образование растворимых комплексов с муцином, аминокислотами, амидами, сахарами абсорбция энтероцитами с использованием транспортного белка интегрина и внутриклеточного железосвязывающего белка мобилферрина высвобождение из комплексов и восстановление до Fe 2+ абсорбция энтероцитами с использованием транспортера двухвалентных металлов DMT-1 в энтероцитах высвобождение Fe → перенос Fe в плазму при помощи гефестина и базолатерального транспортeра Fe → транспорт Fe, опосредованный трансферрином

обмен железа в организме обмен железа в организме

Стадии развития дефицита железа Стадии развития дефицита железа

Классификация железодефицитных состояний ЖДС → ЛДЖ ↓ ЖДА по этиопатогенезу Постгеморрагическая ЖДА; Алиментарная ЖДА; Классификация железодефицитных состояний ЖДС → ЛДЖ ↓ ЖДА по этиопатогенезу Постгеморрагическая ЖДА; Алиментарная ЖДА; Повышенная потребность в Fe; Недостаточный исходный уровень Fe; Резорбционная недостаточность; Нарушение транспорта Fe по степени тяжести Легкая степень (90 г/л ≤ Hb < 120 г/л ) Средняя (70 г/л ≤ Hb < 90 г/л ) Тяжелая ( Hb < 70 гл )

Клинические признаки ЖДА анемический синдром неспецифичен обусловлен гипоксией органов и тканей бледность кожных покровов Клинические признаки ЖДА анемический синдром неспецифичен обусловлен гипоксией органов и тканей бледность кожных покровов и слизистых повышенная утомляемость слабость сонливость головокружение тахикардия

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром изменение кожи и её придатков снижение эластичности и сухость Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром изменение кожи и её придатков снижение эластичности и сухость кожи очаги лихенификации сухость, ломкость и повышенное выпадение волос исчерченность и деформация ногтей (койлонихии)

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром атрофические изменения слизистых атрофические гингивиты, стоматиты, глосситы, эзофагиты дисфагия Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром атрофические изменения слизистых атрофические гингивиты, стоматиты, глосситы, эзофагиты дисфагия (затруднение глотания сухой пищи, болезненные спазмы пищевода - синдром Пламмера Вильсона)

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром извращение вкуса и запаха - pica chlorotica (стремление употреблять Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром извращение вкуса и запаха - pica chlorotica (стремление употреблять в пищу несъедобные вещества - мел, зубной порошок, песок, уголь, глину, сырые продукты и т. п. ) пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин и т. п. )

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром мышечная гипотония снижение силы мускулатуры, в первую очередь сфинктеров Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром мышечная гипотония снижение силы мускулатуры, в первую очередь сфинктеров (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и газов при кашле и смехе и т. п. ) и конечностей

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром дистрофия эндотелия сосудов пастозность и отеки наиболее характерны отеки Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром дистрофия эндотелия сосудов пастозность и отеки наиболее характерны отеки век

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром периодический субфебрилитет, спленомегалия, ↓ иммунореактивности звенья одного процесса и Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром периодический субфебрилитет, спленомегалия, ↓ иммунореактивности звенья одного процесса и обусловлены: функциональным дефектом фагоцитов в условиях сидеропении и оксидативного стресса ингибированием активности ключевого провоспалительного цитокина IFN-γ (центральное звено координации клеточно опосредованных иммунных механизмов)

Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром психо – неврологические нарушения снижение умственных и познавательных способностей Клинические признаки ЖДА сидеропенический синдром психо – неврологические нарушения снижение умственных и познавательных способностей (угнетение центров оптической памяти, концентрации внимания, сенсорной речи, беглости речи и др. ) обусловлены дефектом функционирования дофамин-, серотонин- и ГАМК-эргических систем (железосодержащие ферменты-оксидазы регулируют поведение, сон, эмоциональный тонус, циркадные ритмы, уровень тревожности, реакции на стресс, двигательную активность)

Лабораторная диагностика Биохимический анализ ↓ СФ ↓ % НТФ ↑ СЭП ↓ СЖ ↑ Лабораторная диагностика Биохимический анализ ↓ СФ ↓ % НТФ ↑ СЭП ↓ СЖ ↑ ОЖСС Гемограмма ↓ MCV ↓ MCH ↓ Hb N или ↑ Rt ↑ RDW

Причины нарушения гемоглобинообразования при гипохромных микроцитарных анемиях железо протопорфирин Порфирии, свинцовая или алкогольная интоксикация Причины нарушения гемоглобинообразования при гипохромных микроцитарных анемиях железо протопорфирин Порфирии, свинцовая или алкогольная интоксикация ЖДА Инфекционные анемии Гем + глобин Талассемии гемоглобин

Картина крови • В мазке крови обнауживают гипохромию и микроцитоз, а также пойкилоциты и Картина крови • В мазке крови обнауживают гипохромию и микроцитоз, а также пойкилоциты и иногда -мишеневидные эритроциты. Выраженность изменений в мазке крови, а также степень снижения MCV и MCH в эритроците соответствуют тяжести анемии. Число тромбоцитов обычно повышено, особенно при кровопотере.

Мегалобластные анемии В основе лежит мегалобластоидный тип кроветворения в результате нарушения синтеза нуклеиновых кислот. Мегалобластные анемии В основе лежит мегалобластоидный тип кроветворения в результате нарушения синтеза нуклеиновых кислот. Причины: • дефицит витамина В 12 и/или фолиевой кислоты • клоновая прлиферация с нарушением дифференцировки • наследственный дефект дифференцировки (ДЭПА) Характерно: - изменение морфологии эритроидных клеток - незамкнутое распределение ядерного хроматина и нежная структура ядра - асинхронизм процессов созревания ядра и цитоплазмы

Мегалобластные анемии Причины 1. Дефицит витамина В 12 2. Дефицит фолиевой кислоты 3. Комбинированный Мегалобластные анемии Причины 1. Дефицит витамина В 12 2. Дефицит фолиевой кислоты 3. Комбинированный дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты А. Тропическая спру Б. Глютензависимая энтеропатия

Мегалобластные анемии Причины 4. Врожденные нарушения синтеза ДНК А. Оротовая ацидурия Б. Синдром Леш-Найен Мегалобластные анемии Причины 4. Врожденные нарушения синтеза ДНК А. Оротовая ацидурия Б. Синдром Леш-Найен В. Тиамин-зависимая мегалобластная анемия Г. Дефицит ферментов, необходимых для метаболизма ФК 3 -метил-тетрагидрофолат трансфераза Формиминотрансфераза Дегидрофолат редуктаза Д. Дефицит транскобаламина 2 Е. Аномальный транскобаламин 2 Ж. Гемоцистинурия иметилмалоновая ацидурия

Мегалобластные анемии Причины 5. Лекарственно- и токсининдуцированные нарушения синтеза ДНК А. Антогонисты фолатов (метотрексат) Мегалобластные анемии Причины 5. Лекарственно- и токсининдуцированные нарушения синтеза ДНК А. Антогонисты фолатов (метотрексат) Б. Аналоги пурина (6 -МР, азатиоприн, тиогуанин) В. Аналоги пиримидина (5 -флуороуроцил, 6 азоуридин ) Г. Ингибиторы рибонуклеотид редуктазы (цитозин – арабинозид, гидроксимочевина) Д. Алкилирующие агенты (циклофосфан) Е. Оксид азота Ж. Мышьяк З. Хлорэта И. Эритролейкемия

В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 1. недостаточное поступление витамина В 12 • алиментарный дефицит В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 1. недостаточное поступление витамина В 12 • алиментарный дефицит • нарушение абсорбции » недостаточность внутреннего фактора Кастла - пернициозная анемия - хирургические вмешательства на желудке (тотальная или частичная гастрэктомия, желудочный шунт) - действие едких веществ » функциональная аномалия внутреннего фактора - биологическая конкуренция (избыточный рост бактерий в тонком кишечнике, анастомозы и фистулы, слепые петли и карманы, стриктуры, склеродермия, ахлоргидрия), гельминты

В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ » нарушение всасывания - семейное избирательное нарушение всасывание вит. В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ » нарушение всасывания - семейное избирательное нарушение всасывание вит. В 12 ( синдром Имерслунд-Гресбека ) - лекарственно- индуцированное нарушение всасывание вит. В 12 - хронические заболевания поджелудочной железы - синдром Золингер-Эллисона - гемодиализ - заболевания повздошной кишки (резекция и шунт подвздошной кишки, локальный энтерит) - целиакия

В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 2. нарушение транспорта вит. В 12 • наследсвенный дефицит В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 2. нарушение транспорта вит. В 12 • наследсвенный дефицит транскобаламина 2 • транспортный дефицит транскобаламина 2 • частичный дефицит транскобаламина 1

В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 3. нарушение метаболизма вит. В 12 • наследственные дефицит В 12 дефицитные анемии ПРИЧИНЫ 3. нарушение метаболизма вит. В 12 • наследственные дефицит аденозилкобаламина, дефицит метилмалонил Со. А-мутазы, комбинированный дефицит метилкобаламина и аденозилкобаламина, дефицит метилкобаламина • приобретенные заболевания печени, белковая недостаточность( квашиоркор, маразм), лекарственно – обусловленные (аминосалициловая кислота, неомицин, этанол, контрацептивы, метформин, колхицин)

В 12 дефицитные анемии ПАТОГЕНЕЗ дефицит витамина В 12 (кобаламин) нарушение синтеза жирных кислот В 12 дефицитные анемии ПАТОГЕНЕЗ дефицит витамина В 12 (кобаламин) нарушение синтеза жирных кислот накопление метилмалоновой кислоты (неврологическая симптоматика), нарушение синтеза ДНК в результате замедления S фазы митоза, накопление метамиелоцитов в G 1 периоде (постсинтетическом) мегалобластоидное кроветворение, неэффективный эритропоэз, разрушение эритрокариоцитов

В 12 дефицитные анемии КЛАССИФИКАЦИЯ I. Т и п Наследственная В 12 - дефицитная В 12 дефицитные анемии КЛАССИФИКАЦИЯ I. Т и п Наследственная В 12 - дефицитная анемия: - нарушение секреции ВФ Кастла; - нарушение структуры ВФ Кастла; - нарушение всасывания витамина В 12; - отсутствие или снижение количества белка транскобаламина (транспортной формы витамина В 12) Приобретенная В 12 - дефицитная анемия II. Ф о р м а - скрытая - манифестная - анемическая

В 12 дефицитные анемии КЛИНИКА • неврологический синдром (раздражительность, анорексия, беспокойство, плохой сон, атаксия, В 12 дефицитные анемии КЛИНИКА • неврологический синдром (раздражительность, анорексия, беспокойство, плохой сон, атаксия, парестезия, гипорефлексия, появление патологических рефлексов, судороги) • анемический синдром ( слабость, вялость, потеря аппетита, бледность кожи и слизистых с иктеричным оттенком, утомляемость, систолический шум, головная боль и др. ) • субфебрилитет и асептическая лихорадка

В 12 дефицитные анемии КЛИНИКА • сглаженность и атрофия сосочков языка ( «лакированный язык» В 12 дефицитные анемии КЛИНИКА • сглаженность и атрофия сосочков языка ( «лакированный язык» ) • атрофические стоматиты • отставание в физическом развитии • диспептические растройства (тошнота, рвота, понос, запоры и др. ) • сплено - , гепатомегалия (у 30%)

В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • общий анализ крови - анемия макроцитарная гиперхромная В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • общий анализ крови - анемия макроцитарная гиперхромная гипорегенераторная, мегалоциты, анизо-, пойкилоцитоз и патологические включения в Er (тельца Жолли, базофильная пунктация, кольца Кебота), лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения • цитометрия (макроформы эритроцитов, нейтрофилов, тромбоцитов)

В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • б/х анализ крови (незначительное повышение общего количества В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • б/х анализ крови (незначительное повышение общего количества билирубина за счет непрямой его формы, СЖ и ЛДГ) • миелограмма (гиперклеточность КМ, гиперплазия Er ростка, снижение зрелых Er клеток, мегалобласты, мегалоформы клеток всех линий гемопоэза, ядерно – цитоплазматический асинхронизм, относительное снижение нейтрофилов, окраска мегалобластов ализарином красным (красный

В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • определение уровня В 12 в сыворотке крови В 12 дефицитные анемии Лабораторная диагностика • определение уровня В 12 в сыворотке крови и Er • анализ мочи на содержание метилмолоновой кислоты (повышение экскреции)и форминоглутаминовой кислоты (снижение экскреции) • ФГДС, анализ на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости (исключить первичную патологию со стороны ЖКТ) • определение АТ в сыворотке крови к париетальным клеткам и внутреннему фактору

Фолиеводефицитные анемии Причины I. Неадекватное поступление • Пристрастие в питании, низкий экономический уровень • Фолиеводефицитные анемии Причины I. Неадекватное поступление • Пристрастие в питании, низкий экономический уровень • Способы приготовления пищи (кипячение) • Вскармливание козьем молоком • Нарушение питания • Специальные диеты (фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа ) • Недоношенность • Состояние после ТКМ

Фолиеводефицитные анемии Причины II. Нарушение абсорбции А. Врожденная изолированная мальабсорбция фолатов Б. Приобретенная (идиопатическая Фолиеводефицитные анемии Причины II. Нарушение абсорбции А. Врожденная изолированная мальабсорбция фолатов Б. Приобретенная (идиопатическая стеаторея, тропическая спру, полная или частичная гастроэктомия, резекция тощей кишки, воспаление повздошной кишки, болезнь. Уиппла, лимфома кишечника, множественные дивертикулы тонкой кишки, лекарственные препараты (антибиотики широкого спектра действия, пероральные контрацептивы, циклосерин, метформин, этанол, пищевые аминокислоты: метионин, глицин, барбитураты, примидин, дифенилгидантоин), состояние после ТКМ)

Фолиеводефицитные анемии Причины III. Повышенная потребность • Усиленный рост (недоношенность, беременность) • Хронический гемолиз, Фолиеводефицитные анемии Причины III. Повышенная потребность • Усиленный рост (недоношенность, беременность) • Хронический гемолиз, особенно в сочетании с неэффективным эритропоэзом • ДЭПА • Злокачественные заболевания (лимфомы, лейкозы) • Гиперметаболические состояния (инфекции, гипертиреоидизм) • Обширные поражения кожи (дерматиты) • Цирроз печени • Со стояние после ТКМ

Фолиеводефицитные анемии Причины IV. Нарушение метаболизма ФК А. Врожденное • Дефицит метилен-тетрагидрофолат редуктазы • Фолиеводефицитные анемии Причины IV. Нарушение метаболизма ФК А. Врожденное • Дефицит метилен-тетрагидрофолат редуктазы • Недостаточность глутамат форминотрансферазы • Функциональная недостаточность 3 метилтетрагидрофолат гемоцистеин метилтрансферазы • Недостаточность дегидрофолат редуктазы • Дефицит метил-тетрафолат циклогидролазы • Первичная недостаточность метилтетрагидрофолат гемоцистеин метилтрансферазы

Фолиеводефицитные анемии Причины IV. Нарушение метаболизма ФК Б. Приобретенное • Лекарственные препараты: антогонисты фолатов Фолиеводефицитные анемии Причины IV. Нарушение метаболизма ФК Б. Приобретенное • Лекарственные препараты: антогонисты фолатов = антиметаболиты (пириметамин, триметоприм, метотрексат, пентамидин ) • Дефицит вит. В 12 • Алкоголизм • Патология печени

Фолиеводефицитные анемии Причины V. Повышенная экскреция • регулярный диализ • заболевания сердца • заболевания Фолиеводефицитные анемии Причины V. Повышенная экскреция • регулярный диализ • заболевания сердца • заболевания печени • дефицит витамина В 12

Фолиеводефицитные анемии Патогенез ФК в организме не синтезируется, поступает с пищей в виде метилтетрагидро Фолиеводефицитные анемии Патогенез ФК в организме не синтезируется, поступает с пищей в виде метилтетрагидро ФК → трансформация в ТГФК дефицит ФК или ферментов метаболизма ФК нарушение синтеза нуклеопротеинов и клеточной дифференцировки

Фолиеводефицитные анемии Классификация Тип Врожденные фолиеводефицитные анемии - генетический дефект транспорта ФК - нарушение Фолиеводефицитные анемии Классификация Тип Врожденные фолиеводефицитные анемии - генетический дефект транспорта ФК - нарушение всасывания ФК - дефект выработки дигидрофолатредуктазы Приобретенные фолиеводефицитные анемии - скрытая - манифестная - анемическая Форма

Фолиеводефицитные анемии Клиника • анемический синдром (слабость, потеря аппетита, бледность кожи и слизистых с Фолиеводефицитные анемии Клиника • анемический синдром (слабость, потеря аппетита, бледность кожи и слизистых с иктеричным оттенком, утомляемость, систолический шум, головная боль и др. ) • субфебрилитет и асептическая лихорадка • сглаженность и атрофия сосочков языка • отставание в физическом развитии • диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея, запоры и др. ) • сплено - гепатомегалия (у 30%)

Фолиеводефицитные анемии Лабораторная диагностика • общий анализ крови (анемия макроцитарная гиперхромная гипорегенераторная, мегалоциты, пойкилоцитоз Фолиеводефицитные анемии Лабораторная диагностика • общий анализ крови (анемия макроцитарная гиперхромная гипорегенераторная, мегалоциты, пойкилоцитоз эритроцитов, патологические включения: тельца Жолли, базофильная пунктация, кольца Кебота, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения) • цитометрия (макроформы эритроцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) • б/х анализ крови (повышение общего количества билирубина за счет непрямой его фракции, СЖ, ЛДГ)

Фолиеводефицитные анемии Лабораторная диагностика • миелограмма (гиперклеточность, гиперплазия эритроидного ростка > 35%, снижение зрелых Фолиеводефицитные анемии Лабораторная диагностика • миелограмма (гиперклеточность, гиперплазия эритроидного ростка > 35%, снижение зрелых эритроидных клеток, мегалобласты, мегалоциты, относительное снижение нейтрофилов • определение уровня ФК в сыворотке крови и эритроцитах (снижение) • анализ мочи на содержание метилмолоновой кислоты (снижение экскреции) и форминоглутаминовой кислоты (повышение экскреции) • ФГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости (исключить первичную патологию со стороны ЖКТ)

Гемолитические анемии Гемолитические анемии

ГА развиваются в результате ускоренного разрушения эритроцитов: • внесосудистый гемолиз • внутрисосудистый гемолиз Клинические ГА развиваются в результате ускоренного разрушения эритроцитов: • внесосудистый гемолиз • внутрисосудистый гемолиз Клинические и лабораторные проявления зависят от того, где преимущественно происходит гемолиз. • Клинические симптомы: - легкая непостоянная желтуха - спленомегалия - бледность - вследствие избыточной продукции билирубина могут образоваться желчные камни

• Лабораторные данные ГА: - повышение непрямого билирубина - повышение стеркобилиногена в кале • Лабораторные данные ГА: - повышение непрямого билирубина - повышение стеркобилиногена в кале - повышение уробилиногена в моче (из-за гемолиза) - гаптоглобин в сыворотке отсутствует - ретикулоцитоз и гиперплазия эритроидного ростка - характерные морфологические изменения эритроцитов – полихромазия в результате выраженного ретикулоцитоза и единичные нормобласты – вследствие экстрамедуллярного кроветворения.

• При анемиях, вызванных повреждением Нв и других эритроцитарных белков окислителями, суправитальная окраска • При анемиях, вызванных повреждением Нв и других эритроцитарных белков окислителями, суправитальная окраска эритроцитов позволяет обнаружить тельца Гейнца. • Внутрисосудистый гемолиз сопровождается - гемоглобинемией, - гемоглобинурией, - метгемоглобинемией, - метгемальбуминемией - гемосидеринурией.

Наследственные ГА Мембранопатии Ферментопатии Гемоглобинопатии Наследственный сфероцитоз Недостаточность пируваткиназы Наследственный овалоцитоз Недостаточность Качественные (н-р, Наследственные ГА Мембранопатии Ферментопатии Гемоглобинопатии Наследственный сфероцитоз Недостаточность пируваткиназы Наследственный овалоцитоз Недостаточность Качественные (н-р, триозофосфатизомеразы серповидноклеточная анемия, Недостаточность 5 гемоглобинопатия нуклеотидазы С, нестабильные Недостаточность Г-6 -ФД гемоглобины) Наследственный стомацитоз Меланезийский овалоцитоз – у 30% (Малайзии и Новой Гвинеи; гетерозиготы - бессимптомное, гомозиготы – нежизнеспособны Другие – наследственный стомацитоз и синдром Мак. Лауда, проявляющийся акантоцитозом. Недостаточность глютатионсинтетазы Недостаточность других ферментов Количественные (талассемия)

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Иммунные гемолитические анемии Аутоиммунные гемолитические анемии Лекарственные иммунные гемолитические анемии Аллоиммунные ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Иммунные гемолитические анемии Аутоиммунные гемолитические анемии Лекарственные иммунные гемолитические анемии Аллоиммунные гемолитические анемии - гемолитические трансфузионные реакции - гемолитическая болезнь новорожденных Гемолитические анемии, обусловленные механическими повреждениями эритроцитов Гемолитическая анемия при гиперспленизме Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Симптоматические гемолитические анемии Заболевания печени, почек и других органов Токсические гемолитические анемии Химические вещества Лекарственные средства Инфекции Яды

Аутоиммунные гемолитические анемии • АИГА характеризуются положительной пробой Кумбса и бывают 2 -х видов: Аутоиммунные гемолитические анемии • АИГА характеризуются положительной пробой Кумбса и бывают 2 -х видов: - с тепловыми антителами (при t – 370 АТ реагируют с эритроцитами ) - с холодовыми антителами (при t – 40 АТ реагируют с эритроцитами ) • АИГА могут развиться в любом возрасте, нередко на фоне других заболеваний. Тяжесть анемии бывает различной. Для АИГА с тепловыми антителами характерен выраженный микросфероцитоз. Холодовые антитела относятся к классу Ig. М и способны вызвать внутрисосудистый гемолиз. В мазке выраженная аутоагглютинация эритроцитов. У большинства больных гемолиз вознивает в ответ на переохлаждение и часто сопровождается синдромом Рейно. Изредка в мазке крови находят розетки из нейтрофилов и эритроцитов. • При АИГА с тепловыми антителами часто удается достичь ремиссии с помощью высоких доз ГКС; в отсутствие эффекта показана спленэктомия. • При АИГА с холодовыми антителами следует избегать охлаждения, в ряде случает помогают алкилирующие средства.

Лекарственные иммунные ГА 3 механизма развития лекарственной иммунной гемолитической анемии: • образование антител к Лекарственные иммунные ГА 3 механизма развития лекарственной иммунной гемолитической анемии: • образование антител к комплексу эритроцит – ЛС (н-р - пенициллины) • отложение комплекса белок-антитело-ЛС на поверхности эритроцита (н-р - хинин и рифампицин); • развитие аутоиммунного процесса (н-р метилдофа и флудорабин).

Аллоиммунные гемолитические анемии • Несовместимость по системе АВО после переливания несовместимой крови. Возможен массивный Аллоиммунные гемолитические анемии • Несовместимость по системе АВО после переливания несовместимой крови. Возможен массивный внутрисосудистый гемолиз. В мазке крови - аутоагглютинация эритроцитов и микросфероцитоз. • Несовместимость крови матери и плода по системе АВО или Rh - ГБН

Гемолитические анемии, обусловленные механическими повреждениями эритроцитов • Механическое повреждение эритроцитов ведет к их фрагментации Гемолитические анемии, обусловленные механическими повреждениями эритроцитов • Механическое повреждение эритроцитов ведет к их фрагментации и гемолизу: при соприкосновении эритроцитов с протезированными клапанами сердца и прохождении по мелким сосудам, на стенках которых образовались отложения фибрина. В последнем случае говорят о микроангиопатической гемолитической анемии. Ее причиной служит ДВС при муковисцидозе, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, ГУСе, сепсисе, вызванном Гр(-) бактериями, злокачественной артериальной гипертонии.

Симптоматические гемолитические анемии • При многих системных заболеваниях причиной анемии бывает гемолиз. При почечной Симптоматические гемолитические анемии • При многих системных заболеваниях причиной анемии бывает гемолиз. При почечной недостаточности могут появиться эритроциты с треугольными, шиповидными или шпоровидными выростами. Первые называют – эхиноцитами, вторые – акантоцитами, признак гемолиза, вызванного печеночной недостаточностью – мишеневидные эритроциты; тяжелая печеночная недостаточность часто сопровождается массивным гемолизом с выраженным акантоцитозом.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • При ПНГ - нарушение на уровне СКК: в кмозге образуются Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • При ПНГ - нарушение на уровне СКК: в кмозге образуются эритроциты с дефектной мембраной, чрезвычайно чувствительные к литическому действию комплемента. В результате развивается хронический внутрисосудистый гемолиз. Дефект обусловлен нарушением синтеза гликозилфосфатидилинозитола – гликопептида, который заякоривает в мембране эритроцита множество белков, в первую очередь, 3 белка, взаимодействующие с комплементом – протектин, фактор ускорения распада СД 55 и С 8 -связывающий белок. • Чрезмерная чувствительность к действию комплемента обусловлена отсутствием протектина. • У больных часто развивается дефицит железа. • Обычно снижается клеточность кмозга; число ретикулоцитов меньше, чем при других ГА равной тяжести. • Число лейкоцитов и тромбоцитов также снижено. • У многих больных наблюдаются рецидивирующие венозные тромбозы. • Иногда заболевание начинается с синдрома Бадда-Киари. • Диагноз Пароксизмальной ночной гемоглобинурии ставят при положительной пробе Хема.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • Чрезмерная чувствительность к действию комплемента обусловлена отсутствием протектина. • У Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • Чрезмерная чувствительность к действию комплемента обусловлена отсутствием протектина. • У больных часто развивается дефицит железа. • Обычно снижается клеточность кмозга; число ретикулоцитов меньше, чем при других ГА равной тяжести. • Число лейкоцитов и тромбоцитов также снижено. • У многих больных наблюдаются рецидивирующие венозные тромбозы. • Иногда заболевание начинается с синдрома Бадда. Киари. • Диагноз Пароксизмальной ночной гемоглобинурии ставят при положительной пробе Хема.

• • Другие гемолитические анемии Тяжелая ГА возможна при клостридиальносм сепсисе и ряде • • Другие гемолитические анемии Тяжелая ГА возможна при клостридиальносм сепсисе и ряде других инфекций, включая малярию и бартонеллез. Причиной гемолитической анемии могут быть обширные ожоги, укусы змей и пауков, отравления. Передозировка ЛС с окисляющими свойствами, н-р, сульфасалазин или дапсона, может вызвать тяжелый гемолиз. При болезни Вильсона гемолиз возникает изза повреждения эритроцитов окислителями вследствие избытка меди.

Наследственные Гемоглобинопатии • Гемоглобинопатии обусловлены либо недостаточной продукцией нормальных цепей глобина (количественные гемоглобинопатии - Наследственные Гемоглобинопатии • Гемоглобинопатии обусловлены либо недостаточной продукцией нормальных цепей глобина (количественные гемоглобинопатии - талассемии), либо образованием аномальных гемоглобинов, вследствие мутаций генов глобина (качественные гемоглобинопатии). Однако равновесие между этими двумя группами заболеваний не абсолютны.

Количественные гемоглобинопатии • Синтез глобина обеспечивают две группы генов на 11 -й и 16 Количественные гемоглобинопатии • Синтез глобина обеспечивают две группы генов на 11 -й и 16 -й хромосомах. У эмбриона, плода и взрослого человека преобладают разные типы Нв. • Молекула Нв состоит из четырех глобиновых цепей. В норме у взрослых 9697% приходится на гемоглобин А. Талассемия – это группа заболеваний, в основе которых лежит сниженная продукция α- или β-цепей гемоглобина А.

КАЧЕСТВЕННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ • СКА или гемоглобинопатия SS- самая распространенная, проявляется хронической гемолитической анемией с КАЧЕСТВЕННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ • СКА или гемоглобинопатия SS- самая распространенная, проявляется хронической гемолитической анемией с болевыми кризами. • Симптомов анемии у них практически нет, уровень Нв вне кризов - 6 -8 г%. Характерны астеническое телосложение, легкая желтушность и трофические язвы голеней. Возможны деформации скелета. При поражении мелких костей кистей и стоп отмечаются дактилит и неравномерный рост пальцев.

КАЧЕСТВЕННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ • Инфекции в сочетании с инфарктами нередко приводят к развитию пневмонии. Она КАЧЕСТВЕННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ • Инфекции в сочетании с инфарктами нередко приводят к развитию пневмонии. Она бывает неотлтчима от острого синдрома грудной клетки, вызванной окклюзией мелких сосудов и жировой эмболией вследствие поражения костей, прежде всего ребер. От инфарктов страдает и ЦНС. Риск инсульта можно оценить с помощью транскраниального допплера. Нередок остеомиелит, возбудителями которых обычно служат сальмонеллы, реже – другие микроорганизмы. Парвовирусная инфекция может вызвать апластический криз. Инфаркты почек ведут к развитию некроза почечных сосочков. • Окклюзия мелких сосудов сетчатки во время болевых кризов ведет к разрастанию сосудов в очагах поражения. Для взрослых характерны инфаркты и атрофия селезенки. • В мазке обнаруживают серповидноклеточные и мишеневидные эритроциты, а у большинства взрослых – еще и признаки атрофии селезенки.