Физиология кровообращения МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И Ю

Физиология кровообращения МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА И. Ю. Прокашко Кем. ГМА

РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА По уровню регуляции • • • КЛЕТОЧНЫЙ ТКНЕВОЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЙ СИСТЕМНЫЙ УРОВЕНЬ РЕГУЛЯЦИИ ОРГАНИЗМЕННЫЙ ОРГАНИЗМ И ВНЕШНЯЯ СРЕДА • АУТОРЕГУЛЯЦИЯ – стимулы, формирующиеся в самом сердце По источнику регулирующих воздействий • ГЕТЕРОРЕГУЛЯЦИЯ – стимулы, формирующиеся в других органах, в крупных сосудах • ХРОНОТРОПНЫЕ ВЛИЯНИЯ (ЧСС) – ВРЕМЯ По свойству сердечной мышцы • ИНОТРОПНЫЕ ВЛИЯНИЯ (сила сокращений) – СИЛА • БАТМОТРОПНЫЕ ВЛИЯНИЯ (порог возбудимости) – ПОРОГ • ДРОМОТРОПНЫЕ ВЛИЯНИЯ (проводимость) - ПУТЬ

МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ (ФИЗИЧЕСКИЙ) ГУМОРАЛЬНЫЙ БЕЗ ПУСКОВОГО ВЛИЯНИЯ ↑ОЦК на 1 -2% НЕРВНОРЕФЛЕКТОРНЫЙ ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЙ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЙ (без участия ЦНС) (с участием ЦНС) ↑ОЦК на 5 -10%

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ (ФИЗИЧЕСКИЙ) МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА Ø ГОМЕОМЕТРИЧЕСКИЙ Ø ГЕТЕРОМЕТРИЧЕСКИЙ закон хроноинотропия ↑АД Франка – Старлинга притока - F НАГРУЗКА НА ВХОДЕ ИЛИ НАГРУЗКА ОБЪЕМОМ лестница Боудича ЧСС - F Ø СМЕШАННЫЙ закон Анрепа Р аорты - F НАГРУЗКА НА ВЫХОДЕ ИЛИ НАГРУЗКА СОПРОТИВЛЕНИЕМ

ИНТРАКАРДИАЛЬНАЯ НЕРВНОРЕФЛЕКТОРНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЦА притока -МР- F, ЧСС Р аорты -МР- F, ЧСС ВЕГЕТАТИВНЫЙ ГАНГЛИЙ II – клетка Догеля II типа афферентная III – клетка Догеля III типа вставочная I – клетка Догеля I типа эфферентная II I А. С. Догель, 1899

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЭКСТРА- И ИНТРАКАРДИАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА n. vagus n. sympathicus II I СИНАПСЫ НА ТЕЛЕ НЕЙРОНА Г. И. Косицкий, 1968

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА СОБСТВЕННЫЕ РЕФЛЕКСЫ СОПРЯЖЕННЫЕ РЕФЛЕКСЫ АФФЕРЕНТНОЕ ЗВЕНО Рецепторы сердца и сосудистых рефлексогенных зон Рецепторы внутренних органов, кровеносных сосудов ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗВЕНО Низшие вегетативные центры Высшие вегетативные центры и КБП ЭФФЕРЕНТНОЕ ЗВЕНО Блуждающий нерв Симпатические нервы

СТРУКТУРА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА хемо-, термо- и др. рецепторы П барорецепторы КАРДИОСТИМУЛИРУЮЩИЙ КАРДИОИНГИБИРУЮЩИЙ ВАЗОДИЛАТАТОРНЫЙ ВАЗОКОНСТРИКТОРНЫЙ 1. ДНО I V ЖЕЛУДОЧКА 1. СПИННОЙ МОЗГ T h 1 -5 Д 2. ИНТРАМУРАЛЬНО 2. СИМПАТИЧЕСКИЕ ГАНГЛИИ n. vagus n. sympathicus ↑ ЧСС НА ↓ ЧСС АХ ДЕНЕРВИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ, НОВОРОЖДЕННЫЕ ЧСС, СО на 40%

СИМПАТИЧЕСКИЕ И ВАГУСНЫЕ ВЛИЯНИЯ НА СЕРДЦЕ n. vagus n. sympathicus МДД -40 -70 Nа+ К+ КУД -40 КУД Са 2+ МП странные каналы ↓ продолжительность МДД НА МДД α 1< β 1 адренорецепторы кардиомиоцитов -80 Nа+ К+ Са 2+ МП странные каналы ↑ продолжительность МДД АХ М-холинорецепторы кардиомиоцитов

ДВОЙСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ВАГУСА НА СЕРДЦЕ ЧАСТОТА ИМПУЛЬСОВ: 9 - 10 Гц – кардиоингибирующее действие, 2 - 3 Гц – кардиостимулирующее действие Ек Ео Раздражение периферического отрезка n. vagus вызывает: – торможение деятельности сердца (братья Веберы, 1845), – не только торможение, но и ускорение деятельности сердца (Будге, 1846)

СОБСТВЕННЫЕ РЕФЛЕКСЫ СЕРДЦА Брадикардия Рефлекс Бейнбриджа Тахикардия Рефлекс Парина Рефлекс Геринга Брадикардия Тахикардия

СОБСТВЕННЫЕ РЕФЛЕКСЫ СЕРДЦА Р лег. арт. - БР - ЧСС Рефлекс Парина Рефлекс Бейнбриджа притока - МР пп - ЧСС Р аорты - БР - ЧСС Рефлекс Геринга О 2 - ХР аорты - ЧСС

СОПРЯЖЕННЫЕ (МЕЖСИСТЕМНЫЕ) РЕФЛЕКСЫ СЕРДЦА 1. Вагусные: рефлекс Гольца, Данини 2. 3. 4. 5. -Ашнера, с капсулы печени и желчных путей С рецепторов скелетных мышц: проприо-, хемо- рецепторов Рецепторов кожи: термо-, болевые Дыхательно-сердечные рефлексы Условные рефлексы

СОПРЯЖЕННЫЕ (межсистемные) РЕФЛЕКСЫ СЕРДЦА 1. ВАГУСНЫЕ n. vagus n. trigeminus n. vagus Брадикардия Рефлекс Гольца ваготоник на 14 -16 уд/мин n. vagus Рефлекс Данини-Ашнера нормотоник на 8 -10 уд/мин Брадикардия симпатотоник const или

УСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ Адр адреналин Звук Адр звонок адреналин Звук звонок

ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА ДЕЙСТВИЕ ГОРМОНОВ КАРДИОСТИМУЛИРУЮЩЕЕ • Адреналин, норадреналин КАРДИОИНГИБИРУЮЩЕЕ • Атриальные пептиды ЧСС, F • Тироксин • Кортикостероиды • Глюкагон • Ангиотензин ü при венозного возврата крови; ü при давления в сосудах; ü при Na+ в крови • Аденозин проводимость, расширяет коронарные сосуды Гормоны выделяются: ü при растяжении предсердий

ГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА ДЕЙСТВИЕ МЕТАБОЛИТОВ КАРДИОСТИМУЛИРУЮЩЕЕ • К+ - ЧСС • Са 2+ - F • КАРДИОИНГИБИРУЮЩЕЕ К+ - ЧСС остановка сердца в диастоле • Са 2+ - F остановка сердца в систоле • р. H • р. О 2

Физиология кровообращения Тема лекции: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА Кем. ГМА

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА 1. ЗВУКОВЫЕ: тоны и шумы сердца - аускультация - фонокардиография (ФКГ) 2. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ: распространение возбуждения - электрокардиография (ЭКГ) - векторкардиография (ВКГ) по сердцу 3. МЕХАНИЧЕСКИЕ: верхушечный толчок - пальпация, апекскардиография пульсовая волна — пальпация, сфигмография баллистические эффекты — баллистокардиография (БКГ) динамические эффекты — динамокардиография (ДКГ) размеры, положение и форма сердца — УЗИ, ангиография

АУСКУЛЬТАЦИЯ Р. Лаэннек - основоположник диагностического метода аускультации (1816 г. )

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Тоны сердца – звуки, возникающие при работе сердца, в результате колебательных движений 1 тон – СИСТОЛИЧЕСКИЙ (протяжный, низкий) Ø мышечный компонент - вибрация сухожильных нитей (хорд), стенок желудочков при сокращении Ø клапанный компонент - закрытие атриовентрикулярных клапанов Ø сосудистый компонент - колебание стенок легочного ствола и аорты 2 тон – ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ (короткий, звонкий) Ø клапанный компонент - закрытие полулунных клапанов легочного ствола и аорты 3 тон – ТОН НАПОЛНЕНИЯ Ø мышечный компонент - вибрация стенок желудочков при расслаблении 4 тон – ПРЕДСЕРДНЫЙ Ø мышечный компонент - вибрация стенок предсердий при сокращении

ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА, ОТРАЖАЮЩИЕ РАБОТУ РАЗЛИЧНЫХ КЛАПАНОВ II тон > II тон 3 4 2 1

ТОЧКА ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА КЛАПАНОВ АОРТЫ

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ - метод регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки По ФКГ можно определить: 1. Продолжительность фаз сердечного цикла 2. Частоту и ритмичность сокращений сердца 3. Определить поражение клапанов (шумы) Микрофон ФОНОКАРДИОГРАММА I тон IV тон III тон 0, 12 c 0, 08 c IV тон III тон

Основной механизм возникновения шума - турбулентный ток крови Изменения ФКГ при недостаточности митрального клапана: ― ослабление I тона, ― систолический шум, занимающий всю систолу Cиcтола желудочков Турбулентный ток крови ЭКГ I I тон ФКГ систола диастола

Место выслушивания диастолического шума у больного с аортальной недостаточностью Диаcтола желудочков ЭКГ I тон II тон ФКГ систола диастола Изменения ФКГ при недостаточности клапана аорты: - ослабление I и II тонов, - диастолический шум, занимающий всю диастолу

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ - МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ СУММАРНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА С ОПРЕДЕЛЕННЫХ УЧАСТКОВ ТЕЛА

РЕГИСТРАЦИЯ ЭКГ - в начале ХХ века - в начале ХХI века

Схема работы транстелефонного ЭКГ комплекса «ТЕЛЕКАРД» Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ Комплекс для телеметрической регистрации ЭКГ "АСТРОКАРД - ТЕЛЕМЕТРИЯ"

ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ЭКГ- ОТВЕДЕНИЙ Стандартные отведения (по Эйнтховену) I отведение ПР-ЛР II отведение ПР-ЛН III отведение ПР-ЛН

ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ ЭКГ- ОТВЕДЕНИЙ Усиленные отведения ( по Гольдбергу) Грудные отведения ( по Вильсону) ЛР, ПР, ЛН a. VL усиленный потенциал слева a. VR усиленный потенциал справа a. VF усиленный потенциал ноги

ЭЛЕМЕНТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ КРИВОЙ зубцы: P , R , T , Q , S QRS сегменты: P Q , S T , Т Р интервалы: PQ, QRS, QТ, RR PQ ST PQ QТ

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ ЭКГ R T Р Q S Р зубец QRS комплекс Т зубец

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ ЭКГ R T Р Q зубец Р сегмент Р-Q зубец R зубец S сегмент S-T зубец Т сегмент Т-Р S Возбуждение правого и левого предсердия Атриовентрикулярная задержка Возбуждение межжелудочковой перегородки Возбуждение верхушки и боковых стенок желудочков Возбуждение основания желудочков Полный охват возбуждением желудочков Процесс реполяризации желудочков Электрическая диастола сердца

ОЦЕНКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ ПО ЭКГ 1. АВТОМАТИЯ ÊЧСС (нормокардия, брадикардия, тахикардия) Êритмичность (правильный ритм, аритмия) Êлокализация очага возбуждения (синусовый, АV, желудочковый ритм)

Линейка ЭКГ

ОЦЕНКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ ПО ЭКГ 2. ПРОВОДИМОСТЬ – по длительности интервалов и сегментов 3. ВОЗБУДИМОСТЬ – по амплитуде зубцов RR Амплитуда зубцов: Р - 0, 5 -2 мм Q - 0 -3 мм R - 10 -20 мм S - 0 -3 мм Т - 2 -6 мм

ВЕКТОРКАРДИОГРАФИЯ - метод исследования проекции суммарного вектора электродвижущих сил сердца на плоскость QRS Т Р ПЕТЛИ: В. Эйнтховен, 1913 Р - деполяризация предсердий, QRS - деполяризация желудочков, Т – реполяризация

ВКГ QRS ПЕТЛЯ Т ПЕТЛЯ ЭКГ

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА Ø Пальпация верхушечного толчка – в норме локализуется в 5 межреберье слева на 1, 5 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадь пульсации – 1, 5 см Ø Апекскардиография – запись верхушечного толчка, образующегося в результате действия верхушки левого желудочка на грудную клетку А - стеноз устья аорты - концентрированный верхушечный толчок А Б Б - недостаточность аортального клапана - разлитой ("куполообразный") верхушечный толчок

Баллистокардиография – регистрация перемещений центра тяжести тела человека при работе сердца и движения крови в крупных сосудах АГНИ М Т Ру Ик Ус Ик – Индукционная катушка Starr, 1939 БАЛЛИСТОКАРДИОГРАММА

Динамокардиография - регистрация перемещений центра тяжести грудной клетки при работе сердца и движения крови в крупных сосудах ДКГ-1 ДКГ-2 Динамокардиографический стол с вмонтированным в него воспринимающим устройством Е. Б. Бабский, 1951 ДИНАМОКАРДИОГРАММЫ ДКГ-1 – продольная, ДКГ-2 – поперечная

Эхокардиография (УЗИ) УЗИ – метод пропускания ультразвуковой волны через ткани грудной клетки, регистрации и анализа этой волны

Показатели нормы УЗИ сердца взрослого Толщина стенки левого желудочка в систолу Толщина стенки левого желудочка в диастолу Толщина стенки правого желудочка Дегенерация створок митрального клапана Толщина межжелудочковой перегородки в систолу Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу Диаметр аорты Незначительный пролапс передней Фракция выброса створки митрального клапана левого желудочка (вариант нормы) 10 – 16 мм 8 – 11 мм 3 – 5 мм 10 – 15 мм 6 – 11 мм 18 – 35 мм Более 50%

Ангиография – рентгенологический метод исследования полостей сердца и магистральных сосудов при введении в кровь рентгенконтрастных веществ

Рентгенокимография - метод регистрации на рентгеновской пленке пульсации всех отделов сердца и магистральных сосудов Многощелевой рентгенокимограф Топография рентгенокимографических зубцов

Радиоизотопные методы исследования Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99 м. Тс-технетрилом методика, позволяющая оценивать состояние кровоснабжения мышцы сердца. В сердечной мышце накапливается радиофармпрепарат, который вводится внутривенно. НОРМА СТРЕЛКОЙ ОБОЗНАЧЕН ИНФАРКТ МИОКАРДА

Катетеризация сердца Вернер Форсман (1904 -1979 г. ) - немецкий врач в 1928 г. провел катетеризацию сердца. В 1956 году был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине совместно с американцем Д. Ричардсом и французом А. Курнаном.