ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА Говорова Н В 2014 1 ЛЕКЦИЯ

ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА Говорова Н. В. 2014 1 ЛЕКЦИЯ ПРОФЕССОРА КАФЕДРЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ ГОВОРОВОЙ Н. В.

«НИТЬ ФИБРИНА МОЖЕТ ОБОРВАТЬ НИТЬ ЖИЗНИ» Говорова Н. В. 2014 2 ЛЮБАРШ

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ • Углубить знания врачей о Говорова Н. В. 2014 3 • Ведущих механизмах работы системы гемостаза в физиологических условиях: • Разобрать роль факторов свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической и каллекреин-кининовой систем с точки зрения классических представлений • Дать представление об альтернативной клеточной теории гемостаза.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ 1. Основные функции и компоненты системы гемостаза 2. Соудисто-тромбоцитарный гемостаз 3. Вторичный коагуляционый гемостаз 4. Противосвертывающая система 5. Фибринолитическая система 6. Альтернативная клеточная теория гемостаза Говорова Н. В. 2014 4 7. Список литературы

ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА q Поддержание жидкого состояния крови в неповрежденных сосудах q Остановка кровотечения при повреждении сосудов Говорова Н. В. 2014 5 q Регулирование реологических свойств крови, процессов микроциркуляции, проницаемости сосудов, заживления ран, иммунологических реакций

СИСТЕМЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ГЕМОСТАЗ: q Свертывающей q Противосвертывающей q Фибринолитической Говорова Н. В. 2014 6 q Кининовой

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА q Кровь q Стенка сосуда Говорова Н. В. 2014 7 q Органы, принимающие участие в синтезе и разрушении факторов свертывания, антикоагулянтов и др сосудисто - активных веществ.

СИСТЕМЫ ПОДЧИНЕНЫ СЛОЖНОЙ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ Механизмы положительной самоактивация процесса свертывания крови Механизмы отрицательной обратной связи нарастание антитромботического потенциала Говорова Н. В. 2014 8 Самоограничение процесса свертывания

ПРОЦЕСС ГЕМОСТАЗА СОСТОИТ ИЗ 2 ФАЗ: q Сосудисто – тромбоцитарный (первичный) гемостаз Говорова Н. В. 2014 9 q Фаза свертывания крови или вторичный коагуляционный гемостаз

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ • Главный эффектор в регуляции свертывания крови, противосвертывающей системы и фибринолиза • Сложная сбалансированная система синтеза гемокоагуляционных факторов, выделяющихся в кровоток при любом стрессовом воздействии • Удаление из кровотока активированных факторов свертывания крови (в том числе тромбоцитарного происхождения) Говорова Н. В. 2014 ТРОМБОЦИТЫ: Связующее звено тромбоцитарно- сосудистого и коагуляционного механизмов гемостаза – центры формирования тромба ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ: Гемостазиологическая - адгезивно – агрегационная Ангиотрофическая Транспортная Фагоцитоз 10 СОСУДИСТЫЙ ЭНДОТЕЛИЙ:

РОЛЬ ТРОМБОЦИТОВ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ Функция Гемостатическая Механизмы § Адгезия и агрегация, образование тромбоцитарных тромбов § Обнажение фосфолипидов, на поверхности которых происходит реакция образования протромбиназы § Реакция освобождения в кровоток прокоагулянтов, проагрегантов, ингибитора фибринолиза § Укрепление фибриновых волокон, ретракция кровяного сгустка Ангиотрофическая § Поддержание нормальной структуры и функции микрососудов Транспортная § Депонирование и транспорт биологически активных веществ (например, серотонина) Говорова Н. В. 2014 § Способность к фагоцитозу и пиноцитозу 11 Иммунная

КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ – ОДНО ИЗ ВАЖНЕЙШИХ УСЛОВИЙ НОРМАЛЬНОГО ХОДА СОСУДИСТО – ТРОБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА • менее 150 х 109/л - тромбоцитопения • 80 -100 х 109/л – геморрагический синдром Говорова Н. В. 2014 12 • 30 -50 х 109/л – критический уровень

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Говорова Н. В. 2014 13 1 – повреждение эндотелия; 2 – адгезия тромбоцитов; 3 – активация тромбоцитов, выделение биологически активных веществ из их гранул и образование медиаторов – производных арахидоновой кислоты; 4 – изменение формы тромбоцитов; 5 – необратимая агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба. ФВ – фактор Виллебранда, ТФР – тромбоцитарный фактор роста, TXA 2 – тромбоксан А 2 , АДФ – аденозиндифосфат, ФАТ – фактор активации тромбоцитов

Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ) Говорова Н. В. 2014 14 СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ . Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда Говорова Н. В. 2014 15 Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов

Последствия реакции освобождения биологически активных веществ из поврежденной ткани и тромбоцитов. АДФ – аденозиндифосфат, КА – катехоламины, С – серотонин Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба ( «белого тромба» ) Говорова Н. В. 2014 16 СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

СИНТЕЗ ПРОСТАЦИКЛИНА И ТРОМБОКСАНА А 2 Фосфолипиды мембран Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота Циклооксигеназа Циклические эндоперекиси Тромбоксансинтетеза Простациклин – ингибитор агрегации Tr, вазодилататор Говорова Н. В. 2014 ЭНДОТЕЛИЙ Тромбоксан А 2 – стимулирует аграгацию Tr, вазоконстриктор ТРОМБОЦИТЫ 17 Простациклинсинтетаза

РЕАКЦИЯ ОСВОБОЖДЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ Антифибрино -литический фактор Фибронектин, тромбоспондин βтромбог лобулин Фактор Виллебранда Ингибирование плазмина Угнетение фибринолиза Тромбоксан А 2, АДФ 4 фактор тромбоцитов Ингибирование эндогенного и экзогенного гепарина Стимуляция агрегации тромбоцитов Снижение антикоагуляционной активности Говорова Н. В. 2014 18 ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ

УЧАСТИЕ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ В РЕГУЛЯЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА СТИМУЛЯЦИЯ ИНГИБИРОВАНИЕ Агрегация тромбоцитов § Фактор Виллебранда § Коллаген, АДФ § Тромбоксан А 2 § Простациклин § Фактор релаксации § Биоактивная субстанция с молекулярной массой 55000 § Фибронектин § Тромбомодулин § Тромбоспондин Коагуляция крови § Тканевой тромбопластин § Фибринстабилизирующий фактор § Коллаген § Антитромбин III § Гепарин – сульфат § Протеин С и протеин S § Альфа 2 – макроглобулин § Тромбомодулин плазменогена Говорова Н. В. 2014 19 Фибринолиз § Тканевой активатор плазминогена § Тканевой ингибитор активатора

Говорова Н. В. 2014 20 СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

ВТОРИЧНЫЙ КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ Говорова Н. В. 2014 21 Каскадно – комплексный процесс последовательных энзиматических превращений, происходящих таким образом, что каждый предшествующий фактор является активатором последующего.

Основная концепция - конец XIX – начале XX столетия профессор Тартуского (Дерптского) университета Александром-Адольфом Шмидтом (1877 г. ) и уроженцем Санкт-Петербурга Паул Моравитц (1904 г. ), а также в работа С. Мурашева о специфичности действия фибрин-ферментов (1904 г. ). В 1964 г 2 группами ученых Davie EW, Ratnoff OD и Macfarlane RG была предложена ставшая классической модель коагуляционного каскада Говорова Н. В. 2014 22 В 2001 г Hoffman M и Monroe DM предложили альтернативную модель – клеточную модели свёртывания крови.

• Необходимость пересмотра каскадной модели свертывания крови вызвана новыми данными о роли различных клеточных структур в коагуляционных реакциях. • Оказалось, что, несмотря на сходную структуру мембранных липидов, клетки, несущие тканевой фактор, и активированные тромбоциты экспрессируют рецепторы, которые локализуют на их поверхности различные компоненты свертывающей системы крови. Говорова Н. В. 2014 23 • Именно факт локализации различных коагуляционных факторов на поверхностях субэндотелиальных клеток и тромбоцитов позволил по-новому пересмотреть последовательность включения их в процесс формирования фибринового сгустка

НОМЕНКЛАТУРА ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ ФАКТОР ГОД АВТОРЫ I 1856 Virchov R. Фибриноген II 1892 Шмидт А. А. Протромбин III 1908 Nolf P. IV 1886 V 1943 1944 Quick A. J. Owren P. A. VII 1949 Alexander B. VIII 1937 Patek A. J. IX 19471952 Pavlovski A. Плазменный компонент тромбопластина (РТСфактор), антигемофильный фактор В, фактор Кристмаса X 1956 Telfer et al. Протромбиназа, фактор Стюарта-Прауэра XI 1953 Rosental R. L. Плазменный предшественник тромбопластина (РТА-фактор) XII 1955 Ratnoff O. D. Colopy J. E. Фактор Хагемана, контактный фактор XIII 1944 Robbins K. Тканевой тромбопластин, тканевой фактор Hammarsten O. Кальций Акселерирующий фактор, проакцелерин, Асглобулин, лабильный фактор Проконвертин, стабильный фактор Антигемофильный глобулин А Фибриназа, фибринстабилизирующий фактор 24 Говорова Н. В. 2014 НАЗВАНИЕ ФАКТОРА, СИНОНИМЫ

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Цифров ое обознач ение Принятые наименования Содержание в плазме г/л I Фибриноген 1, 8 -4, 0 II Протромбин Y Мин уровень, необходимы для гемостаза 80 -120 4 -5 дней 0, 8 г/л Около 0, 1 80 -120 2 -4 дня 30% Ас-глобулин, проакцелерин Около 0, 01 70 -150 24 -34 ч 10 -15% YII Проконвертин Около 0, 005 80 -120 2 -4 ч 5 -10% VIII Антигемофильны 0, 01 -0, 02 й глобулин 60 -250 12 -18 ч 20 -35% IX РТС-фактор, фактор Кристмаса 70 -130 20 -30 ч 20 -30% Говорова Н. В. 2014 Около 0, 003 25 % активности Период полужизни

Цифров ое обознач ение Принятые наименования Содержание в плазме г/л % активности X Фактор Стюарта. Прауэра Около 0, 01 XI РТА-фактор XII Мин уровень, необходимы для гемостаза 80 -120 48 -56 ч 10 -20% Около 0, 005 70 -130 60 ч ? Фактор Хагемана, контактный фактор Около 0, 03 70 -150 50 -70 ч - XIII Фибринстабилизирующий фактор 0, 01 -0, 02 70 -130 Около 4 -5 3 -5% дней - Плазменный прекаллекреин, фактор Флетчера Около 0, 05 60 -150 ? * Около 0, 06 80 -130 ? * - Высокомолекуля рный кининоген, фактор Говорова Н. В. 2014 Фицжеральда 26 Период полужизни

Витамин"К"-зависимые факторы: II, VII, IX, X Чувствительные к тромбину факторы: I, V, VIII, XIII Факторы контакта: XII, XI, BM-кининоген, прекалликреин Говорова Н. В. 2014 27 Факторы-сериновые протеазы: XII, X, IX, VII, Плазмин

ОСОБЕННОСТИ VII ФАКТОРА, ЗАПУСКАЮЩЕГО ВНЕШНИЙ МЕХАНИЗМ КОАГУЛЯЦИИ: Говорова Н. В. 2014 28 • Выявляется в циркулирующей крови не только в неактивной форме, но и в частично активированном виде; • Практически не ингибируется комплексом антитромбин III – гепарин • Активируется факторами как внешнего, так и внутреннего механизма свертывания

СТАДИИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА 1. Формирование активной протромбиназы 2. Образование тромбиновой активности 3. Превращение фибриногена в фибрин: Говорова Н. В. 2014 29 1. Процесс полимеризации фибрина 2. Ретракция сгустка

Внутренний механизм 10 -15 мин ТРАВМА, ПОВРЕЖЕДНИЕ СОСУДА Внешний механизм 10 -12 сек ТКАНЕВЫЙ ТРОМБОПЛАСТИН ОБНАЖЕНИЕ СУБЭНДОТЕЛИЯ, КОНТАКТ С КОЛЛАГЕНОМ 15 000 Активация YII ф Активация XII ф III, Ya, YIIa, Ca+ XIa, YIIIa, IXa, Ca+, ФЛ Фактор Х Xa, Ya, Ca+, ФЛ ТРОМБИН ФИБРИНОГЕН XIII a Говорова Н. В. 2014 00 0 0 10 Фибрин-мономер Фибрин – полимер Фибин - сгусток 30 XIII ф ПРОТРОМБИН

Говорова Н. В. 2014 31 УЖЕ В ПРОШЛОМ

Говорова Н. В. 2014 32 КОАГУЛЯЦИОННАЯ СЕТЬ

Говорова Н. В. 2014 33 Модель коагуляционного каскада, как теоретическая основа для трактовки коагуляционных тестов. ПК – прекалликреин; ВМК – высокомолекулярный кининоген; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПВ/МНО – протромбиновое время/международное нормализованное отношение

КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ ГЕМОСТАЗА 1. Фаза инициации 2. Фаза усиления Говорова Н. В. 2014 34 3. Фаза распространения

ФАЗА ИНИЦИАЦИИ q Начинается на пов-ти клеток , несущих ТФ фактор – в норме - фибробласты и гладкомышечные клетки сосудов, при воспалении несущими ТФ становятся эндотелиальные клетки, моноциты, при АФС- нейтрофилы q Генерация небольшого количества тромбина Говорова Н. В. 2014 35 q Активация ФVll → комплекс ТФ/ ФVll → Локальная активация Ф IX и Ф Х

ФАЗА УСИЛЕНИЯ Говорова Н. В. 2014 37 • Происходит на поверхности тромбоцитов • Небольшое количество тромбина, образовавшегося в фазу инициации, активирует тромбоциты, факторы Y, YIII и IX • Тромбин способствует высвобождению фактора YIII из комплекса с ф Виллебранда, в результате образуется ф YIII а

ФАЗА РАСПРОСТРАНЕНИЯ q На поверхности активированных тромбоцитов формируются теназный (ФVIIIa/ФIXa) и протромбиназный (ФVa/ФXa) комплексы. q ФVIII активируется в фазу усиления и фиксируется на тромбоцитах. q ФIXa переносится на поверхность тромбоцитов с места активации (поверхность ТФ-несущих клеток) ещё в фазу инициации ; дополнительное его количество образуется на тромбоцитах под действием образованного в фазу усиления ФXIa q Образовавшийся протромбиназный комплекс обеспечивает лавинообразное нарастание уровня тромбина. Тромбин переводит фибриноген (ФI) в фибрин (ФIa), а также активирует ФXIII, обеспечивающий стабилизацию фибриновых нитей и образование множества ковалентных перекрёстных связей между ними. Говорова Н. В. 2014 38 q Теназный комплекс на поверхности тромбоцитов активирует ФX, связанный со своим кофактором ФVa (пришедшим из фазы усиления ).

Говорова Н. В. 2014 39 Фаза распространения

Говорова Н. В. 2014 40 Схема, объединяющая все три фазы свёртывания крови согласно клеточной теории.

Hoffman M, 2001 http: //atvb. ahajournals. org/cgi/reprint/26/1/41 Говорова Н. В. 2014 41 КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ ГЕМОСТАЗА

Коагуляция • Начинается с контакта ФVll и ТФ • • Приводит к образованию фибриновой сетки, которая стабилизирует первичную тромбиновую пробку • • Определяющий фактор образования фибрина – «тромбиновый взрыв» • Говорова Н. В. 2014 42 • Нарушения коагуляции (н-р гемофилия) – первичные нарушения генерации тромбина

ЗАЧЕМ НУЖЕН «ТРОМБИНОВЫЙ ВЗРЫВ» ? Образование сгустка происходит в начали фазы распространения, но: - Быстрое образование тромбина приводит к генерации более стабильного, плотного сгустка, устойчивого к фибринолизу. Говорова Н. В. 2014 43 - Большие кол-ва тромбина необходимы для подавления фибринолиза (активация TAFI).

САЙТА WWW. BRITANICA. COM) Говорова Н. В. 2014 44 КРАСНЫЙ ТРОМБ – ЭРИТРОЦИТЫ В ТРЕХМЕРНОЙ ФИБРИНОВОЙ СЕТИ (СНИМОК С

ПЕРВИЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Антитромбин III α 2 – глобулин, ингибитор тромбина, факторов Xa, IXa, XI a, YII a, XII а. Основной плазменный кофактор гепарина и пентасахаридов. Очень слабый ингибитор плазмина. Время полужизни 68 ч. Тромбомодуллин Рецепторный белок эндотелиоцитов, блокирующий тромбин, в комплексе с которым активирует белки С и S. TAFI (ингибитор Ингибитор комплекса ТФ-ФYIIa – ФХа-Ca++ внешнего пути свертывания) Сульфатированный полисахарид. Образуют комплексы с АТ III, трансформируя его в антикоагулянт немедленного действия, резко усиливают выброс эндотелием TAFI). Активирует неферментный фибринолиз Кофактор гепарина II Образует комплекс к гепарином, особенно активен в плазме, лишенной антитромбина III. Время полужизни 60 ч Говорова Н. В. 2014 45 Гепарины, пентасахариды

ПЕРВИЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Протеин С Витамин - К – зависимый ингибитор факторов YIIIа и Yа. Активируется комплексом «тромбин-тромбомодуллин» . Время полужизни 7 -9 ч. Протеин S Витамин К – зависисмый кофактор протеина С α–антитрипсин, α-2 Неспецифические антипротеазы со слабым антикоагулянтным действием. Ингибитор макроглобуллин Говорова Н. В. 2014 46 тромбина, плазмина, калликреина

АНТИТРОМБИН – III • 75 – 90% всей антикоагулянтной активности плазмы • Синтезируется в васкулярной и периваскулярной тканях печени, почек, легких • Биологический полупериод жизни - около 65 ч • Нормальная концентрация в плазме - 15 -30 мг/дл • Диапазон нормальной активности 80 - 120 % Говорова Н. В. 2014 47 • Минимальный антитромботический уровень 70%

РОЛЬ АНТИТРОМБИНА III В ГЕМОСТАЗЕ XIIa XI a Плазмин IXa AT III Калликр еин X a Тром бин IIa Говорова Н. В. 2014 48 XIII a

АНТИТРОМБИН III ГАГ эндотелиальные клетки Предотвращение тромбинстимулирующей роли активированных лейкоцитов Уменьшение высвоб цитокинов из активиров моноцитов Уменьшение освобождения кислородных радикалов Говорова Н. В. 2014 снижение миграции и экстравазации лейкоцитов ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ АНТИТРОМБИН III 49 ПРОСТАЦИКЛИН Ингибирование адгезии и агрегации тромбоцитов ТРОМБИН

ДЕФИЦИТ АНТИТРОМБИНА III Снижение синтеза • Заболевания печени • Нарушения питания • Неонатальный период Критическое потребление Говорова Н. В. 2014 50 • ДВС, ассоциированный с сепсисом, шоком, травмой • Оперативное вмешательство • Осложненная беременность (эклампсия и HELLPсиндром) • Венооклюзивная болезнь, ассоциированная с трансплантацией костного мозга

ДЕФИЦИТ АНТИТРОМБИНА III Повышенная потеря • Нефротический синдром • Воспалительные заболевания толстой кишки • Протеинтеряющая энтеропатия • Диабет (гастроинтестинальная потеря) • Тяжелая кровопотеря Индуцированная лекарствами • Гепарин • L-аспарагиназа • Оральные эстрогены Говорова Н. В. 2014 51 Эктракорпоральная циркуляция (Плазмаферез, гемодиализ)

ВТОРИЧНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Адсорбирует и инактивирует тромбин ПДФ Ингибируют конечный этап свертывания АТIII Собирает и инактивирует тромбин и ф Ха Фактор Ya Ингибирует ф Ха Фактор XIa Говорова Н. В. 2014 Ингибитор комплекса факторов IXa - XIIa 52 Фибрин

ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНОГЕНА/ФИБРИНА • Действуют как антикоагулянты; • Подавляют агрегацию тромбоцитов; • Повышают проницаемость сосудов; • Выводятся с мочой. Говорова Н. В. 2014 53

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА • Основной защитный механизм против тромбообразования • Процессы свертывания крови и фибринолиза в условиях нормы сбалансированы • Главный фермент – плазмин, содержащийся в плазме в виде профермента плазминогена в концентрации 0, 2 г/л • Плазмин расчисляет фибрин до продуктов деградации фибриногена • Активация фибринолиза осуществляется по внешнему и внутреннему механизму ВНУТРЕННИЙ ФИБРИНОЛИЗ Говорова Н. В. 2014 54 • Активация по внутреннему механизму – первичный фибринолиз, более быстрый ответ фибринолитической системы на формирование фибринового сгустка • Активируется одновременно с внутренним механизмом коагуляции и калликреин-кининовой системой • Быстро истощается при интенсивном внутрисосудистом свертывании крови • При внутреннем фибринолизе образующийся фибрин лизируется на стадии мономера, т. е. до его полимеризации • Не сопровождается формированием D-димеров

ВНЕШНИЙ ФИБРИНОЛИЗ Активизируется при выделении из сосудистого эндотелия тканевого активатора плазминогена. Все ткани содержат активаторы и ингибиторы фибринолиза Высокая дооперационная активность ингибитора активатора плазменогена и низкий уровень тканевого активатора плазменогена - фактор тромбоэмболического риска в п/о периоде Угнетение внутреннего фибринолиза обусловлено нарушением баланса между –тканевым активатором плазменогена и его ингибитором НЕФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ Говорова Н. В. 2014 55 Осуществляется комплексными соединениями гепарина с белками плазмы (фибриногеном, тромбином, плазменогеном, плазмином, гистамином) и некоторыми аминами (норадреналином, серотонином, никотинамидам) Физико-химический процесс, обусловленный деполимеризацией фибрина и не связанный с ферментативным гидролизом Не ингибируется антиплазминами и инактиваторами плазмина

МЕХАНИЗМЫ АКТИВАЦИИ ФИБРИНОЛИЗА Внутренний путь Внешний путь Фактор XIIа Плазменные проактиваторы ТКАНЕВОЙ АКТИВИТОР ПЛАЗМИНОГЕНА КАЛЛИКРЕИН Плазменные активаторы ТКАНЕВЫЕ ИНГИБИТОРЫ АКТИВАТОРА ПЛАЗМИНОГЕНА АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПЛАЗМИН TAFI - Антифибринолитический тромбоцитарный фактор Говорова Н. В. 2014 ТРАНФОРМАЦИЯ ФИБРИН АНТИПЛАЗМИН Продукты деградации фибрина АКТИВАЦИЯ 56 ПРЕКАЛЛИКРЕИН ПЛАЗМИНОГЕН УГНЕТЕНИЕ

Говорова Н. В. 2014 57 СХЕМА ФИБИНОЛИЗА

ФИБРИНОЛИЗ вызывается гиперплазминемией, при поступлении в кровь большого количества активаторов плазминогена Говорова Н. В. 2014 развивается в ответ на внутрисосудистое свертывание крови, вызванное поступлением в кровоток тромбопластически х веществ 58 Первичный Вторичный

СХЕМА ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНОГЕНА/ФИБРИНА ФИБРИНОГЕН/ФИБРИН ФРАГМЕН X ФРАГМЕНТЫ А, Б, С ФРАГМЕНТ D ФРАГМЕНТ Y Говорова Н. В. 2014 59 ФРАГМЕНТ Е

КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ СИСТЕМА Говорова Н. В. 2014 60 Функция калликреин-кининовой системы – осуществление корреляции между факторами, регулирующими агрегатное состояние крови и влияющими на тонус сосудов, т. е обеспечение соответствия тонуса сосудов реологическому составу протекающей по ним крови. КОМПОНЕНТЫ КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ: • Прекалликреин (фактор Флетчера) • Высокомолекулярный кининоген (ВМК – фактор Фитцжеральда) • Калликреин • Кинины (брадикинин и др. )

КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ СИСТЕМА В РЕГУЛЯЦИИ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ ВМК Кинины прекалликреин ф. XIIа ПЛАЗМИНОГЕН калликреин плазмин Стимуляция Активация агрегации коагуляции тромбоцитов Говорова Н. В. 2014 Активация фибринолиза (внутренний механизм) 62 Периферическая вазодилятация

ЛИТЕРАТУРА ПО ТЕМЕ 63 Говорова Н. В. 2014 63 1. Вавилова Т. В. Гемостазиология в клинической практике. Пособие для врачей. – СПб, изд-во СПб. ГМК им акад. И. П. Павлова, 2005. 2. Мамот А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы диагностики. – СПб, Форма, 2006. 3. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний — Учебное пособие под ред. Петрищева Н. , Папаян Л. П. - Санкт-Петербург, 1999 г. 4. Шушляпин О. И. , Кононенко Л. Г. , Маник И. М. - Фактор Виллебранда и его роль в дисфункции эндотелия при ишемической болезни сердца: диагностика, критерии прогноза и перспективные подходы к терапии 5. Цимбалова Т. Е. , Баринов В. Г. , Кудряшова О. Ю. , Затейщиков Д. А. - Система гемостаза и артериальная гипертония 6. Лутай М. И. , Голикова И. П. , Деяк С. И. , Слободской В. А. , Немчина Е. А. - Взаимосвязь фактора Виллебранда с сосудодвигательной функцией эндотелия у больных с разной степенью выраженности атеросклероза венечных артерий 7. Панченко Е. П. - Механизмы развития острого коронарного синдрома — РМЖ том 8, № 8 год 2000 8. Черний В. И. , Нестеренко А. Н. - Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики. — журнал «Внутренняя медицина» , № 3, 2007 г. 9. Долгов В. В. , Свирин П. В. - Лабораторная диагностика нарушений гемостаза — Тверь, «Триада» , 2005 г.

Говорова Н. В. 2014 64 10. Физиология человека: в 3 -х томах. Т. 2. Пер. с англ. /Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – 3 -е изд. – М. : Мир, 2005. – 314 с. , ил. 11. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – Спб. : «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект» , 2000. – 448 с. , ил. 12. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. /Под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбанченкова. – М. : Гэотар-Медиа, 2008. – Т. 3. 13. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общей ред. А. Г. Гилмана. Пер. с англ. под общей ред. к. м. н. Н. Н. Алипова. М. , "Практика", 2006. 14. Руководство по гематологии в 3 т. Т. 3. Под ред. А. И. Воробьёва. 3 -е изд. Перераб. и дополн. М. : Ньюдиамед: 2005. 416 с. С ил 15. Папаян Л. П. Современная модель гемостаза и механизм действия препарата Ново-Севен // Проблемы гематологии и переливания крови. Москва, 2004, № 1. – с. 11 -17.

65 • Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl. Color Atlas of Physiology 5 th edition, completely revised and expanded. Thieme. Stuttgart - New York. 2003 • T Wajima 1, GK Isbister, SB Duffull. A Comprehensive Model for the Humoral Coagulation Network in Humans. Clinical pharmacology & Therapeutic s, VOLUME 86, NUMBER 3, SEPTEMBER 2009. , p. 290 -298. • Gregory Romney and Michael Glick. An Updated Concept of Coagulation With Clinical Implications. J Am Dent Assoc 2009; 140; 567 -574. • D. Green. Coagulation cascade. Hemodialysis International 2006; 10: S 2–S 4. • Bauer KA. New Anticoagulants. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006: 450 -6 • Karthikeyan G, Eikelboom JW, Hirsh J. New oral anticoagulants: not quite there yet. Pol Arch Med Wewn. 2009 Jan-Feb; 119(1 -2): 53 -8. • Andrew K. Vine. Recent advances in hemostasis and thrombosis. RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND Говорова Н. В. 2014 VITREOUS DISEASES, 2009, VOLUME 29, NUMBER 1.