ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ S M Richard

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

.

S&M

Richard Fridolin Joseph Freiherr Krafft von Festenberg auf Frohnberg, genannt von Ebing 1840 -1902 Richard von Krafft-Ebing Psychopathia Sexualis 1886

Полевое руководство по обработке ран Hans von Gersdorff 1517

CEPHALGIA

Хроническая боль: распространенность 15% взрослого населения США страдают от хронической боли 20 млн – больные артритами 40 млн страдают от головной боли $100 млрд. в год – затраты на лечение боли

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 2. 3. 4. БОЛИ. ВИДЫ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА БОЛЬ КАК СОСТОЯНИЕ

I ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ. ВИДЫ БОЛИ

БОЛЬ – ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕПРИЯТНОЕ СЕНСОРНОЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С УГРОЖАЮЩИМ ИЛИ ПРОИСШЕДШИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ 1979 МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ БОЛИ

ЗНАЧЕНИЕ в ЗДОРОВОМ ОРГАНИЗМЕ ЭТО СИГНАЛ О ДОСТИЖЕНИИ ФИЗИОЛОГИЧЕС КИХ ГРАНИЦ КАКОЙ-ЛИБО ФУНКЦИИ

ЗНАЧЕНИЕ в БОЛЬНОМ ОРГАНИЗМЕ Повреждающие факторы → нарушение барьеров →нарушение гомеостаза

ЛОКАЛИЗАЦИЯ, ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ и ИСЧЕЗНОВЕНИЯ → ПЕРВИЧНЫЙ ДИАГНОЗ

БОЛЬ АКТИВИРУЕТ ПАМЯТЬ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ОПЫТА – ИЗБЕГАНИЕ ВРЕДОНОСНОГО ФАКТОРА ИЛИ СВЕДЕНИЕ ЕГО ДО МИНИМУМА И ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ

РОЛЬ БОЛИ ВКЛЮЧЕНИЕ РЕАКЦИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОМЕОСТАЗА: ДВИГАТЕЛЬНЫХ СОБСТВЕННО ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ

ВИДЫ БОЛИ ПОВЕРХНОСТНАЯ И ГЛУБОКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ И ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ (БЫСТРАЯ) И ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ (МЕДЛЕННАЯ) МЕСТНАЯ И ОТРАЖЕННАЯ ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ И ПСИХОГЕННАЯ

ЭПИКРИТИ ЧЕСКАЯ БОЛЬ

ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ (БЫСТРАЯ) БОЛЬ 1. Физиологическая 2. Быстрая: латентный период ≈ 0. 1 с 3. Ощущение градуально 4. Четкая локализация

ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ (БЫСТРАЯ) БОЛЬ 5. Активная оборонительная реакция 6. Адекватное вегетативное и эндокринное обеспечение 7. Передается по Аδ-волокнам

ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ (МЕДЛЕННАЯ) БОЛЬ 1. Есть патологический процесс 2. Медленная: латентный период > 1 с. Достигает максимума постепенно 3. Непостоянна и объему повреждения - непропорциональна

ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ (МЕДЛЕННАЯ) БОЛЬ 4. Нечетко локализована 5. Эндокринное и вегетативное обеспечение - избыточно 6. Передается С-волокнами

ТЕРМИН «НОЦИЦЕПЦИЯ» noceo – вредить cepi – брать Sir Charles Sherrington, 1857 -1952 1932

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ВОЛОКНА

ДВОЙНАЯ БОЛЬ

СТИМУЛЫ → БОЛЬ МЕХАНИЧЕСКИЕ и ТЕРМИЧЕСКИЕ (чаще эпикритическая) ХИМИЧЕСКИЕ (чаще протопатическая)

ТЕПЛО И ХОЛОД → БОЛЬ БОЛЕВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ, СТИМУЛИРУЕМЫЕ ХОЛОДОМ ТЕПЛОМ Тепло и холод → скорость Бх-реакций → нервные окончания → боль

ТЕОРИИ БОЛИ СПЕЦИФИЧНОСТИ Авиценна; Рене Декарт; Фрей (1895) ИНТЕНСИВНОСТИ Эразм Дарвин; Гольдшейдер (1894)

ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НОЦИЦЕПТОРЫ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЦЕНТРЫ

ТЕОРИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЬ – РЕЗУЛЬТАТ ИНТЕНСИВНОГО РАЗДРАЖЕНИЯ РЕЦЕПТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ МОДАЛЬНОСТИ

II НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

RENÉ DECARTES 1664

1. НОЦИЦЕПТОРЫ 2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ 3. ЗАДНИЕ РОГА СПИННОГО МОЗГА 4. ВОСХОДЯЩИЕ И НИСХОДЯЩИЕ СПИНАЛЬНЫЕ ТРАКТЫ 5. СТВОЛ МОЗГА 6. ТАЛАМУС 7. КОРА И ПОДКОРКОВЫЕ СТРУКТУРЫ

Ноцицептивная сенсорная система

НОЦИЦЕПТОРЫ СВОБОДНЫЕ НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ В КОЖЕ, НАДКОСТНИЦЕ, АРТЕРИЯХ, СУСТАВАХ, СЕРДЦЕ, СВОДЕ ЧЕРЕПА НО И ВНЕ ЭТИХ ЗОН ЛЮБОЕ ШИРОКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ →БОЛЬ (СУММАЦИЯ)

НОЦИЦЕПТОРЫ НЕ АДАПТИРУЮТСЯ СЕНСИТИЗИРУЮТСЯ и ВОЗБУЖДАЮТСЯ БЕЗВРЕДНЫМИ ПРЕЖДЕ СТИМУЛАМИ (СОЛНЕЧНЫЙ ОЖОГ)

НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ В ПУЛЬПЕ ЗУБА Разветвленное кустиковое Отростки одонтобластов в дентине Нервное волокно в дентинном канальце В. В. Гемонов с соавт. , 2003

НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ В ПЕРИОДОНТЕ КУСТИКОВОЕ КЛУБОЧКОВОЕ СОСУДИСТО-ТКАНЕВОЕ Рисунки из Саносян Г. В. , 2003 г.

СВОЙСТВА НОЦИЦЕПТОРОВ НЕ АДАПТИРУЮТСЯ, НАОБОРОТ, МОГУТ УСИЛИВАТЬ ИМПУЛЬСАЦИЮ – ГИПРЕАЛГЕЗИЯ ОТВЕЧАЮТ НА СКОРОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

ПЛОТНОСТЬ НОЦИЦЕПТОРОВ В КОЖЕ МАКСИМАЛЬНАЯ МИНИМАЛЬНАЯ

ВЕЩЕСТВА → БОЛЬ СЕРОТОНИН БРАДИКИНИН ГИСТАМИН КИСЛОТЫ K+ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ ПРОСТАГЛАНДИНЫ МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА?

НЕЙРОТРАНСМИТТЕР (? ) ЭПИКРИТИЧЕСКОЙ БОЛИ ГЛУТАМАТ (Glu, E)

ПУТИ ЭПИКРИТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1. Свободные нервные окончания 2. Волокна Aδ (6 -30 м/с) 3. I пластина заднего рога → на 4. 5. 6. др. сторону Tr. spinothalamicus (боковые столбы) FR и таламус (VBN) Кора больших полушарий

Tr. spinothalamicus lat.

Tr. spinothalamicus

ПУТИ ПРОТОПАТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1. Свободные нервные окончания 2. Волокна С (0. 5 -2 м/с) 3. II и III пластины заднего рога (subs. gelatinosa) 4. Интернейрон(ы) 5. V пластина → на др. сторону

НЕЙРОТРАНСМИТТЕР (? ) ПРОТОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ Субстанция Р – пептид (n = 11) из семейства тахикининов RPKPQQFFGLM

Ulf Svante von Euler 1905 -1983 Substance P 1931

1970 adrenergic synapses Julius Axelrod USA Ulf von Euler Sweden

ПУТИ ПРОТОПАТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 6. Tr. spinothalamicus (передние столбы) 7. FR 8. Четверохолмие 9. PAGM 10. Таламус (VMN) и

Tr. spinothalamicus ant.

БОЛЕВАЯ ИННЕРВАЦИЯ СПЛАНХОВ

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ РАЗДРАЖЕНИИ БОЛЕВЫХ РЕЦЕПТОРОВ СПЛАНХОВ, СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК, СТЕНОК СОСУДОВ: КАРДИОГЕННАЯ, АНГИОГЕННАЯ, НЕВРОГЕННАЯ, АБДОМИНАЛЬНАЯ и др.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ РОЛЬ СУММАЦИИИ ПРИЧИНЫ: ИШЕМИЯ, ХИМ. СТИМУЛЫ, СПАЗМЫ И РАСТЯЖЕНИЯ. ПАРИЕТАЛЬНЫЕ ЛИСТКИ ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ЭПИКАРДА

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ И ПАРИЕТАЛЬНАЯ Висцеральная – вокруг пупка Париетальная – над аппендиксом

ПО СООТНОШЕНИЮ ЛОКАЛИЗАЦИИ БОЛИ И ПРОЦЕССА МЕСТНЫЕ – В ОЧАГЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРОЕКЦИОННЫЕ – ПО ХОДУ И НА ПЕРИФЕРИИ НЕРВА ПРИ РАЗДРАЖЕНИИ В ПРОКСИМАЛЬНОМ ЕГО УЧАСТКЕ ИРРАДИИРУЮЩИЕ – В ОБЛАСТИ ИННЕРВАЦИИ ОДНОЙ ВЕТВИ ПРИ НАЛИЧИИ ОЧАГА РАЗДРАЖЕНИЯ В ЗОНЕ ИННЕРВАЦИИ ДРУГОЙ ВЕТВИ ТОГО ЖЕ НЕРВА

ПО СООТНОШЕНИЮ ЛОКАЛИЗАЦИИ БОЛИ И ПРОЦЕССА (продолжение) Отраженные – в участках кожи, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и спланхи, где расположен очаг поражения Фантомные – после ампутации или деафферентации конечности

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В УЧАСТКЕ ДЕРМАТОМА, ОТКУДА ПРОИСХОДИТ ОРГАН, А НЕ ТАМ, ГДЕ ОН НАХОДИТСЯ Сердце → S-нервы → С 3 – T 5

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ - ТЕОРИИ КОНВЕРГЕНЦИИ ОБЛЕГЧЕНИЯ

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ – МЕХАНИЗМ (? )

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ, ИСХОДЯЩАЯ из СЕРДЦА

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ из ЖКТ

ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ из ПОЧКИ и МОЧЕТОЧНИКА

НОЦИЦЕП ТИВНАЯ СИСТЕМА В ЦЕЛОМ

III АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Gaius Mucius Scaevola ~ 500 BC

ПОДАВЛЕНИЕ БОЛИ БОЛЬЮ – А зачем они закусывали руку? – (…) Ведь закуси руку, так оттягивает: укусишь руку – руке больно, а с заду и не слышишь в то время. Н. Г. Помяловский Очерки бурсы 1863

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Согревание Охлаждение Электростимуляция Акупунктура Нейрохирургия – хордо-, таламо-, лейкотомия ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ХИРУРГИЯ БОЛИ

ЭНДОРФИНЫ Endorphin ← endogenous morphine Боль ~ 1/[эндорфин] в ликворе

ЭНКЕФАЛИНЫ Tyr-Gly-Phe-Met Tyr-Gly-Phe-Leu

МЕТ-ЭНКЕФАЛИН

ЭНКЕФАЛИН И МОРФИН

ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ

ПРЕСИНАПТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИГНАЛОВ В ЗАДНИХ РОГАХ СПИННОГО МОЗГА

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Melzak & Wall 1965 До 50% раненых: отказ от аналгезии ENK 5 -HT ENK

ТЕОРИЯ ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ ЗАКРЫВАЮТ ВОРОТА: ИМПУЛЬСЫ ПО ТОЛСТЫМ (“ТАКТИЛЬНЫМ”) ВОЛОКНАМ НИСХОДЯЩИЕ ВЛИЯНИЯ из ВЫСШИХ ОТДЕЛОВ ЦНС

ПОДАВЛЕНИЕ БОЛИ ТАКТИЛЬНЫМИ ОЩУЩЕНИЯМИ Аδ СТИМУЛЯЦИЯ ОТ ТАКТИЛЬНЫХ РЕЦЕПТОРОВ → ТОРМОЖЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИГНАЛОВ (ЛАТЕРАЛЬНОЕ – в СПИННОМ МОЗГЕ? )

АНАЛГЕЗИЯ в СПИННОМ МОЗГЕ 5 -HT + GABA - SP ПОСТСИНАПТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ

АНАЛГЕЗИЯ в СПИННОМ МОЗГЕ ПОСТСИНАПТИЧЕСКОЕ ТОРМОЖЕНИЕ 5 -HT + Opioid ПРЕСИНАПТИЧЕСКОЕ - - SP Glu -

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА PVN ГИПОТАЛАМУСА → энкефалины PAGM → серотонин БОЛЬШОЕ ЯДРО ШВА ЗАДНИЕ РОГА → энкефалины Пресинаптическое торможение С, Аδ Постсинаптическое торможение интернейронов и первых нейронов восходящих путей

Местные анестетики: - дикаин 5% 25% Наркотические аналгетики: - морфин 75% Проводниковые анестетики: - новокаин

БЫТОВАЯ АНАЛГЕЗИЯ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ГДЕ ЕСТЬ РЕЦЕПТОРЫ: dura mater (артерии и венозные синусы) мышцы головы полость носа и носовые пазухи мышцы глаз

IV БОЛЬ КАК СОСТОЯНИЕ

БОЛЕВАЯ СЕНСОРНАЯ СИСТЕМА 1. РЕЦЕПТОРНЫЙ АППАРАТ 2. ПРОВОДНИКОВАЯ ЧАСТЬ С ПОДКОРКОВЫМИ ОТДЕЛАМИ 3. КОРКОВЫЕ ПРОЕКЦИОННЫЕ И АССОЦИАТИВНЫЕ ОБЛАСТИ 4. АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА, РЕГУЛИРУЮЩАЯ ВОСПРИЯТИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ БОЛЕВОЙ ИНФОРМАЦИИ

ОЩУЩЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛИ ОЩУЩЕНИЕ И ПЕРЕЖИВАНИЕ БОЛИ – ТОЛЬКО ЧАСТЬ ЭТОГО СОСТОЯНИЯ

БОЛЬ И ЭМОЦИИ возбуждение отрицательных эмоциогенных зон гипоталамуса, FR, лимбической системы → вегетативные реакции

ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА гипоталамус гиппокамп миндалина

П. К. АНОХИН 1898 -1974 БОЛЬ – СВОЕОБРАЗНОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧЕЛОВЕКА, ОПРЕДЕЛЯЮЩЕЕСЯ СОВОКУПНОСТЬЮ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ЦНС, ВЫЗВАННЫХ К ЖИЗНИ КАКИМ-ЛИБО СВЕРХСИЛЬНЫМ ИЛИ РАЗРУШИТЕЛЬНЫМ РАЗДРАЖЕНИЕМ

КОМПОНЕНТЫ РЕАКЦИИ на БОЛЬ 1. Перцептуальный компонент 2. Рефлекторная двигательная 3. 4. 5. 6. реакция Болевая активация коры Мотивация устранения болевых ощущений Отрицательная эмоция Активация механизмов памяти

ВТОРИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИЛЬНАЯ БОЛЬ – ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ – СИГНАЛ, АКТИВИРУЮЩИЙ МЕХАНИЗМЫ УСТРАНЕНИЯ ФАКТОРА. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ – РАССТРОЙСТВА ЦНС и СПЛАНХОВ

Томас Роуландсон. Ампутация, 1783

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ИЗМЕНЯЕТ ХАРАКТЕР ЧЕЛОВЕКА, САМЫЕ МИЛЫЕ ЛЮДИ СТАНОВЯТСЯ РАЗДРАЖИТЕЛЬНЫМИ, СОЛДАТ СТАНОВИТСЯ ТРУСОМ… Mitchel, 1878

ДЛИТЕЛЬНАЯ ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЬ ПОСТЕПЕННО ПОКОРЯЕТ СОЗНАНИЕ БОЛЬНОГО, ЗАПОЛНЯЕТ ВСЕ ЕГО СУЩЕСТВОВАНИЕ, НАПРАВЛЯЕТ ЕГО МЫСЛИ, РАССТРАИВАЕТ СОН, ДЕЗОРГАНИЗУЕТ ФУНКЦИИ ЕГО ОРГАНИЗМА. БОЛЬ ИЗМЕНЯЕТ, УНИЧТОЖАЕТ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ КАЧЕСТВА, ЛОМАЕТ ЧЕЛОВЕКА… Г. Н. Кассиль, 1975

ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА

РЕЗЕРВ

ПОВЕРХНОСТНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КОЖИ, ПОДКОЖНЫХ ТКАНЕЙ, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ЛОКАЛЬНАЯ, ОСТРАЯ, КОЛЮЩАЯ, ЖГУЧАЯ, ПУЛЬСИРУЮЩАЯ, ПРОНЗАЮЩАЯ