ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ ЛЕКТОР ДОЦЕНТ КУБЫШКИНА Н А 2012

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ ЛЕКТОР: ДОЦЕНТ КУБЫШКИНА Н. А. 2012

Что такое боль – знает каждый

Боль и обезболивание § Боль и обезболивание являются важнейшими проблемами медицины. § Облегчение страданий больного человека— одна из самых важных задач анестезиологии и хирургии. § Решение этой задачи невозможно без фундаментального изучения механизмов функционирования болевой и противоболевой систем. (из резолюции конгресса международной ассоциации по изучению боли «Pain» , 1979, 6, р. 241 -245)

Хроническая боль: распространенность § 15% взрослого населения страдают от хронической боли § 20 млн – больные артритами § 40 млн страдают от головной боли § $100 млрд в год – затраты на лечение боли

ПЛАН ЛЕКЦИИ 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ 2. 3. 4. БОЛИ. ВИДЫ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА БОЛЬ КАК СОСТОЯНИЕ

Боль § Что такое боль? § Какие функции выполняет боль?

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ

Являясь сенсорной системой, БОЛЬ в отличие от зрительной или слуховой сенсорных систем дает нам мало сведений об окружающем нас мире, а в основном сообщает о внешних или внутренних опасностях, грозящих нашему телу.

БОЛЬ – ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕПРИЯТНОЕ СЕНСОРНОЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С УГРОЖАЮЩИМ ИЛИ ПРОИСШЕДШИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ БОЛИ

ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ В ЗДОРОВОМ ОРГАНИЗМЕ ЭТО СИГНАЛ О ДОСТИЖЕНИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ГРАНИЦ КАКОЙ-ЛИБО ФУНКЦИИ Активирует биологические и поведенческие механизмы устранения алгогенного фактора

ЗНАЧЕНИЕ БОЛИ В БОЛЬНОМ ОРГАНИЗМЕ Повреждающие факторы → нарушение барьеров →нарушение гомеостаза - Нарушает адаптивные механизмы и вызывает расстройства деятельности ЦНС и внутренних органов - Приводит больного к врачу - Локализация боли - постановке первичного диагноза

Спорт, особенно – профессиональный, очень часто сопровождается травмами, и как следствие, болью.

ВИДЫ БОЛИ § ПОВЕРХНОСТНАЯ И ГЛУБОКАЯ § СОМАТИЧЕСКАЯ И ВИСЦЕРАЛЬНАЯ § ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ (БЫСТРАЯ) И ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ (МЕДЛЕННАЯ) § МЕСТНАЯ И ОТРАЖЕННАЯ § ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ § ФИЗИЧЕСКАЯ И ПСИХОГЕННАЯ

Классификация физиологической боли БОЛЬ Соматическая Поверхностная Ранняя Кожа Висцеральная Глубокая Поздняя Соединительная ткань, мышцы, кости Внутренние органы

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ 1. Ноцигенная (появляется в результате возбуждения ноцицепторов) 2. Нейрогенная (появляется в результате возбуждения нервных волокон) 3. Психогенная (появляется в результате патологического возбуждения некоторых структур ЦНС (таламуса, элементов лимбической системы)

ЭПИКРИТИ ЧЕСКАЯ БОЛЬ

ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ (БЫСТРАЯ) БОЛЬ 1. Физиологическая 2. Быстрая: латентный период ≈ 0. 1 с 3. Ощущение градуально 4. Четкая локализация

ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ (БЫСТРАЯ) БОЛЬ 5. Активная оборонительная реакция 6. Адекватное вегетативное и эндокринное обеспечение 7. Передается по Аδ-волокнам

ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ (МЕДЛЕННАЯ) БОЛЬ 1. Есть патологический процесс 2. Медленная: латентный период > 1 с. Достигает максимума постепенно 3. Непостоянна и объему повреждения непропорциональна

ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ (МЕДЛЕННАЯ) БОЛЬ 4. Нечетко локализована 5. Эндокринное и вегетативное обеспечение - избыточно 6. Передается С-волокнами

Нейромедиаторами первого звена являются глутамат и субстанция Р

НЕЙРОТРАНСМИТТЕР (? ) ЭПИКРИТИЧЕСКОЙ БОЛИ ГЛУТАМАТ (Glu, E)

ПУТИ ЭПИКРИТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Свободные нервные окончания Волокна Aδ (6 -30 м/с) I пластина заднего рога → на др. сторону Tr. spinothalamicus (боковые столбы) FR и таламус (VBN) Кора больших полушарий

НЕЙРОТРАНСМИТТЕР (? ) ПРОТОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ Субстанция Р – пептид (n = 11) из семейства тахикининов RPKPQQFFGLM

Ulf Svante von Euler 1905 -1983 Substance P 1931

1970 adrenergic synapses Julius Axelrod USA Ulf von Euler Sweden

ПУТИ ПРОТОПАТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1. Свободные нервные окончания 2. Волокна С (0. 5 -2 м/с) 3. II и III пластины заднего рога (subs. gelatinosa) 4. Интернейрон(ы) 5. V пластина → на др. сторону

ПУТИ ПРОТОПАТИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 6. Tr. spinothalamicus (передние столбы) 7. FR 8. Четверохолмие 9. PAGM 10. Таламус (VMN) и

Компоненты боли § Сенсорный: (осознается в виде ощущения) § Аффективный (эмоциональный): вызываемые болью эмоции всегда неприятные § Вегетативный: расширение зрачков, изменение ритма дыхания, ЧСС, падение АД § Двигательный: отдергивание руки от горячего предмета, напряжение мышц при висцеральной боли

ТЕОРИИ БОЛИ §СПЕЦИФИЧНОСТИ Авиценна; Рене Декарт; Фрей (1895) §ИНТЕНСИВНОСТИ Эразм Дарвин; Гольдшейдер (1894)

ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ §СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НОЦИЦЕПТОРЫ §СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ §СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЦЕНТРЫ

ТЕОРИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЬ – РЕЗУЛЬТАТ ИНТЕНСИВНОГО РАЗДРАЖЕНИЯ РЕЦЕПТОРОВ РАЗЛИЧНОЙ МОДАЛЬНОСТИ

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

НОЦИЦЕПЦИЯ (БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ) – ОБЩЕЕ СВОЙСТВО ЛЮБОГО ПОВРЕЖДАЮЩЕГО СТИМУЛА Ноцицепторы – свободные нервные окончания АΔ и С - волокон

Рецепторы и сенсорные нервные волокна

СВОЙСТВА НОЦИЦЕПТОРОВ § НЕ АДАПТИРУЮТСЯ, НАОБОРОТ, МОГУТ УСИЛИВАТЬ ИМПУЛЬСАЦИЮ – ГИПЕРАЛГЕЗИЯ § ОТВЕЧАЮТ НА СКОРОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНЕЙ

МЕСТО И РАСПРОСТРАНЕНИЕ БОЛЕВЫХ РЕЦЕПТОРОВ § § § Поверхностные слои кожи Надкостница Стенки артерий Суставные поверхности Серп и намет свода черепа § В глубоких тканях встречаются редко, но любое повреждение ткани вызывает медленную (хроническую) боль

Анатомия боли (что входит в состав ноцицептивной системы? ) Структуры: - Рецепторы (ноцицепторы) - Периферические нервы - Задние рога спинного мозга - Восходящие и нисходящие спинальные тракты - Ствол мозга - Таламус - Кора и подкорковые структуры

Стимулы -> боль Термические Механически е Химические

ТРИ ТИПА ХИМИЧЕСКИХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ: Тканевые и клеточные: серотонин (тромбоциты), гистамин (тучные клетки), простагландины Е 2, ионы К+, Н+, ацетилхолин и протеолитические ферменты. Плазменные: брадикинин Из нервных окончаний: Субстанция Р, пептид, кодируемый геном кальцитонина – CGRP Химические стимулы играют особую роль в развитии медленной мучительной боли, сопровождающей повреждения тканей.

Сенсорные нервные волокна § A Delta (Aδ) волокна– тонкие, миелинизированные, ответственны за передачу информации, позволяю-щую быстро почувствовать и локализовать боль и отреагировать на нее. § C-волокна – немиелинизированные, ответственны за передачу информации о длительной, неприятной боли. § A Beta (Aß) волокна – толстые миелинизированные, ответственны за передачу информации о давлении, прикосновении, вибрации. Mechanisms of Pain and their therapeutic implication. Muir, W. M.

НОЦИЦЕПТИВНЫЕ ВОЛОКНА

ДВОЙНАЯ БОЛЬ

§ После входа в спинной мозг Аδ и С- волокна в составе тракта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях в пределах 1 -2 сегментов и оканчиваются в дорсальной части заднего рога.

Задний рог

2 ПУТИ ПЕРЕДАЧИ БОЛИ 1. Быстрый путь (лемнисковая система): Желатинозная субстанция – таламус– соматосенсорная кора S 1, S 2 2. Медленный путь (экстралемнисковая система): Желатинозная субстанция – РФ ствола – таламус– гипоталамус – лимбический мозг (система мотиваций и эмоций) – вся кора

Пути боли

В какие структуры мозга поступает ноцицептивная информация?

Ноцицептивная сенсорная система Ноцицептивная информация поступает в конечном итоге в три структуры мозга: 1) соматосенсорная кора, 2) лобные доли коры больших полушарий, 3) лимбическая система

Соматосенсорная кора Ноцицептивный гомункулюс

ЭТАПЫ ПЕРЕДАЧИ БОЛИ

Этапы ноцицепции § 1. Трансдукция и трансформация в ноцицепторах на периферии § 2. Трансмиссия (передача) информации в спинной мозг ADelta и C волокнами § 3. Модуляция ноцицептивной информации в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга § 4. Перцепция в структурах головного мозга

АНТИ НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Melzak & Wall 1965 До 50% раненых: отказ от аналгезии ENK 5 -HT ENK

Теория воротного контроля Основное положение теории состоит в том, что импульсы, приходящие по тонким (“болевым”) периферическим волокнам в спинной мозг, открывают “ворота” в нервную систему, чтобы достичь её центральных отделов. Два обстоятельства могут закрыть ворота: 1) импульсы, проходящие по толстым (“тактильным”) волокнам и 2) нисходящие влияния из высших отделов нервной системы.

ВОРОТНЫЙ КОНТРОЛЬ БОЛИ

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА § PVN ГИПОТАЛАМУСА → энкефалины § PAGM → серотонин § БОЛЬШОЕ ЯДРО ШВА § ЗАДНИЕ РОГА → энкефалины § Пресинаптическое торможение С, Аδ § Постсинаптическое торможение интернейронов и первых нейронов восходящих путей

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ: ЭНКЕФАЛИНЫ, B – ЭНДОРФИН, ДИНОРФИН

АНТИБОЛЕВОЙ СИНАПС

Аналгезия в спинном мозге 5 -HT + GABA Neurons Postsynaptic inhibition Substance P

Аналгезия в спинном мозге 5 -HT + Opioid Neurons Postsynaptic inhibition Presynaptic inhibition - - Sub P Glu

Отсутствие болевых ощущений на фоне положительных эмоций

Необычные виды боли § Проецируемая боль § Отраженная боль § Фантомная боль § Аномально сильная или слабая болевая чувствительность (гипералгезия и гипоалгезия)

НЕОБЫЧНЫЕ ВИДЫ БОЛИ § Психосоматическая (некоторые виды головной боли) § Висцеральная/соматическая боль (характерна иррадиация в соответствующую зону Геда) § Соматическая боль: поверхностная (укол, ушиб) и глубокая (склонна к иррадиации)

ВИДЫ БОЛЕЙ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОТРАЖЕННЫХ БОЛЕЙ НА КОЖЕ

Отраженная боль Раздражитель ↓ висцероноцицепторы ↓ ощущение боли в области соответствующего дерматома (стенокардия)

ФАНТОМНАЯ (ДЕАФФЕРЕНТАЦИОННАЯ) БОЛЬ Возникает при нарушении сегментарного механизма торможения боли Боль возникает в отсутствие раздражителей - источники возникновения нервных паттернов находятся в нейрональных сетях головного мозга

Экзогенная аналгезия Фармакологические методы § Местные анестетики § Проводниковые анестетики § Ненаркотические анальгетики § Наркотические анальгетики Физические методы - Согревание, - Охлаждение, - Электростимуляция, - Акупунктура, - Нейрохирургия (хордотомия, таламотомия, лейкотомия Психологические методы

МИШЕНИ АНАЛГЕЗИИ

Опиоидные аналгетики § Codeine § Hydrocodone § Oxycodone *Combinations *Controlled-release *Immediate-release § Morphine § Oxymorphone § Hydromorphone § Methadone § Fentanyl *Tramadol (Ultram)

Механизм действия НПВС При повреждении тканей и при воспалении в интерстиции существенно возрастает концентрация простагландинов Простагландины являются сильной алгогенной субстанцией Все НПВС являются ингибиторами циклооксигеназы-2, синтезирующей простагландины из арахидоновой кислоты

Варианты аналгезии

Варианты бытовой экзогенной аналгезии

БОЛЬ КАК СОСТОЯНИЕ

БОЛЕВАЯ СЕНСОРНАЯ СИСТЕМА 1. РЕЦЕПТОРНЫЙ АППАРАТ 2. ПРОВОДНИКОВАЯ ЧАСТЬ С ПОДКОРКОВЫМИ ОТДЕЛАМИ 3. КОРКОВЫЕ ПРОЕКЦИОННЫЕ И АССОЦИАТИВНЫЕ ОБЛАСТИ 4. АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА, РЕГУЛИРУЮЩАЯ ВОСПРИЯТИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ БОЛЕВОЙ ИНФОРМАЦИИ

ОЩУЩЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ § ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛИ § ОЩУЩЕНИЕ И ПЕРЕЖИВАНИЕ БОЛИ – ТОЛЬКО ЧАСТЬ ЭТОГО СОСТОЯНИЯ

П. К. АНОХИН 1898 -1974 БОЛЬ – СВОЕОБРАЗНОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧЕЛОВЕКА, ОПРЕДЕЛЯЮЩЕЕСЯ СОВОКУПНОСТЬЮ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ЦНС, ВЫЗВАННЫХ К ЖИЗНИ КАКИМ-ЛИБО СВЕРХСИЛЬНЫМ ИЛИ РАЗРУШИТЕЛЬНЫМ РАЗДРАЖЕНИЕМ

КОМПОНЕНТЫ РЕАКЦИИ НА БОЛЬ 1. Перцептуальный компонент 2. Рефлекторная двигательная 3. 4. 5. 6. реакция Болевая активация коры Мотивация устранения болевых ощущений Отрицательная эмоция Активация механизмов памяти

ВТОРИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИЛЬНАЯ БОЛЬ – ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ИЗМЕНЯЕТ ХАРАКТЕР ЧЕЛОВЕКА, САМЫЕ МИЛЫЕ ЛЮДИ СТАНОВЯТСЯ РАЗДРАЖИТЕЛЬНЫМИ, СОЛДАТ СТАНОВИТСЯ ТРУСОМ… Mitchel, 1878