ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ 1 ТЕОРИИ БОЛИ ТЕОРИЯ

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ 1

ТЕОРИИ БОЛИ § ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ БОЛИ РЕНЕ ДЕКАРТ, 1662 Г. § ТЕОРИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ (ОСЯЗАНИЕ, ТЕПЛО И ХОЛОД В СЛУЧАЕ ИХ ЧРЕЗМЕРНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ СУММИРУЮТСЯ, ЧТО И ВОСПРИНИМАЕТСЯ МОЗГОМ КАК БОЛЬ) A. GOLDSCHEIDER, 1894 2

3 -Х НЕЙРОННЫЙ ПУТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО СИГНАЛА Кора мозга Таламус Средний мозг Ствол мозга Мышцы Кожа Спин. ганглий Viscera Сосуды Спинной мозг 3

ОРГАНИЗАЦИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ АФФЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ БОЛИ СЕНСОРНЫЙ КОМПОНЕНТ БОЛИ С 1 АССОЦИАТИВНАЯ КОРА (ПФК, ПЦК, ИНСУЛА) С 2 ВПЛ ВПМ ДС 1 -3 ПЛАСТИНЫ ВПН ЗГ СТТ 5 ПЛАСТИНА ЦМ-ПФ ЦЛ МД СРТ 6 -7 ПЛАСТИНЫ А-дельта и С-афференты периферических нервов 4

НОЦИЦЕПТОР ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ СЕНСОРНЫЙ НЕЙРОН С АКСОНОМ И ДЕНДРИТАМИ, АКТИВИРУЕМЫЙ ПОВРЕЖДАЮЩИМИ СТИМУЛАМИ Периферическая терминаль Центральная терминаль 5

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ВОЗБУЖДЕНИЯ § МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ § ТЕРМОНОЦИЦЕПТОРЫ § ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ § КОЖА § ВЫСОКОПОРОГОВЫЕ А-ДЕЛЬТА МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ (5 -50 м/с) § А-ДЕЛЬТА МЕХАНО-ТЕРМОНОЦИЦЕПТОРЫ (3 -20 м/с) § С-ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ (< 2, 5 м/с) 6

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ВОЗБУЖДЕНИЯ § МЫШЦЫ и СУСТАВЫ § НОЦИЦЕПТОРЫ А-ДЕЛЬТА и С-АФФЕРЕНТОВ § ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИННЕРВИРУЮТСЯ 3 -МЯ ТИПАМИ НОЦИЦЕПТОРОВ § ВЫСОКОПРОГОВЫЕ МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ АДЕЛЬТА И С-АФФЕРЕНТОВ § РЕЦЕПТОРЫ «ИНТЕНСИВНОСТИ» § «МОЛЧАЩИЕ» НОЦИЦЕПТОРЫ 7

ТИПЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ НОЦИЦЕПТОРОВ § ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗБУЖДЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ПОЛИМОДАЛЬНЫМИ И МОГУТ ОДНОВРЕМЕННО АКТИВИРОВАТЬСЯ: § МЕХАНИЧЕСКИМИ, ТЕРМИЧЕСКИМИ И ХИМИЧЕСКИМИ СТИМУЛАМИ (42%) § МЕХАНИЧЕСКИМИ И ТЕРМИЧЕСКИМИ СТИМУЛАМИ (31%) § МЕХАНИЧЕСКИМИ И ХИМИЧЕСКИМИ СТИМУЛАМИ (27%) 8

А-ДЕЛЬТА НОЦИЦЕПТОРЫ ДЕЛЯТСЯ НА ДВА КЛАССА, ОТЛИЧАЮЩИХСЯ ПОРОГАМИ ВОЗБУЖДЕНИЯ К ТЕПЛУ, РЕАКЦИЕЙ К КАПСАИЦИНУ И ВОЗМОЖНОСТЬЮ К СЕНСИТИЗАЦИИ МЕДИАТОРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ § А-ДЕЛЬТА НОЦИЦЕПТОРЫ I ТИПА ОТВЕЧАЮТ НА СИЛЬНОЕ НАГРЕВАНИЕ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 520 С) И НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К КАПСАИЦИНУ § А-ДЕЛЬТА НОЦИЦЕПТОРЫ II ТИПА ОТВЕЧАЮТ НА УМЕРЕННОЕ НАГРЕВАНИЕ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 430 С) И ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К КАПСАИЦИНУ. 11

НЕМИЕЛИНИЗИРОВАННЫЕ СНОЦИЦЕПТОРЫ ЯВЛЯЮТСЯ КАПСАИЦИН ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ И ТАКЖЕ КАК И А-ДЕЛЬТА НОЦИЦЕПТОРЫ ДЕЛЯТСЯ НА ДВЕ ГРУППЫ ПО СВОИМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СВОЙСТВАМ § ПЕРВАЯ ГРУППА С-НОЦИЦЕПТОРОВ СЕКРЕТИРУЕТ СУБСТАНЦИЮ Р И КАЛЬЦИТОНИН ГЕН РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД (CGRP) И ЭКСПРЕССИРУЕТ РЕЦЕПТОР К ТИРОЗИНКИНАЗЕ А (TRKA), ИМЕЮЩИЙ ВЫСОКИЙ АФФИНИТЕТ К ФАКТОРУ РОСТА НЕРВОВ (ФРН) § ВТОРАЯ ГРУППА С-НОЦИЦЕПТОРОВ ЭКСПРЕССИРУЕТ P 2 X 3 РЕЦЕПТОРЫ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ПОДТИП АТФ- 12

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПЦИИ ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ВО ВНЕКЛЕТОЧНУЮ СРЕДУ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ: § ТУЧНЫХ КЛЕТОК (ГИСТАМИН, ИОНЫ К+ и Н+) § ТРОМБОЦИТОВ (СЕРОТОНИН, АДФ) § МАКРОФАГОВ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, СЕРОТОНИН) § ЭНДОТЕЛИЯ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ФНО, ЭНДОТЕЛИНЫ, ПРОСТАГЛАНДИНЫ) 13

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПЦИИ АЛГОГЕНЫ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ: § БРАДИКИНИН § КАЛЛИДИН АЛГОГЕНЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ С-АФФЕРЕНТОВ: § СУБСТАНЦИЯ Р § НЕЙРОКИНИН А § КАЛЬЦИТОНИН ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД 14

Интегральный белок Фосфолипиды Холестерин Альфа спираль

АКТИВАЦИЯ ПОЛИМОДАЛЬНЫХ НОЦИЦЕПТОРОВ ГИСТАМИН SP H 1 NK 1 5 -HT G G G 5 -HT БРАД ПГЕ 2 t 0 АТФ H+ B 2 EP VR 1 P 2 X ASIC G G ФЛС ИФ 3 ДАГ Са 2+ ПКС Na+

ТРИ СОСТОЯНИЯ ПОТЕНЦИАЛ ЗАВИСИМЫХ Na-КАНАЛОВ КАНАЛ ЗАКРЫТ КАНАЛ ОТКРЫТ Na+ ПОТЕНЦИАЛ ЗАВИСИСЫЙ СЕНСОР Na+ ИНАКТИВИРОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ Na+ МОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ БЛОКАТОРОВ Na-КАНАЛОВ 17

ВХОЖДЕНИЕ А-ДЕЛЬТА И С-АФФЕРЕНТОВ В СПИННОЙ МОЗГ Ad C Тракт Лиссауера 18

СХЕМА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СЕНСОРНЫХ ТЕРМИНАЛЕЙ В ДОРСАЛЬНОМ РОГЕ Ad С Ab 19

ВОРОТНАЯ ТЕОРИЯ БОЛИ Центральный контроль Aa, Ab + + Т SG Ad , C - Система действия + § Aα, Aβ - ТОЛСТЫЕ МИЕЛИНИЗИРОВАННЫЕ НИЗКОПОРОГОВЫЕ АФФЕРЕНТЫ § Аδ, С - ТОНКИЕ ВЫСОКОПОРОГОВЫЕ НОЦИЦЕПТИВНЫЕ АФФЕРЕНТЫ 20

СОСТОЯНИЕ ПОКОЯ ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ПРЕСИНАПТИЧЕСКОЙ ТЕРМИНАЛИ; ВХОД Са 2+ АКТИВАЦИЯ ВЫБРОСА МЕДИАТОРА В СИНАПТИЧЕСКУЮ ЩЕЛЬ

МЕХАНИЗМ СИНАПТИЧЕСКОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОГО Н-НА Субстанция Р Глутамат Пресинаптическая мембрана AMPA NK-1 Постсинаптическая мембрана Mg 2+ Na+ NMDA Na+ 22

ТИПЫ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ ДОРЗАЛЬНЫХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА § СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НОЦИЦЕПТИВНЫЕ НЕЙРОНЫ, АКТИВИРУЕМЫЕ ЛИБО ВЫСОКОПОРОГОВЫМИ А-ДЕЛЬТА МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРАМИ, ЛИБО СПОЛИМОДАЛЬНЫМИ НОЦИЦЕПТОРАМИ § ИНТЕРНЕЙРОНЫ ЖЕЛАТИНОЗНОЙ СУБСТАНЦИИ, СПОСОБНЫЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАЧЕСТВА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СИГНАЛА, ЛИБО ТОРМОЗИТЬ, ЛИБО АКТИВИРОВАТЬ РЕЛЕЙНЫЕ НОЦИЦЕПТИВНЫЕ НЕЙРОНЫ § НЕЙРОНЫ ШИРОКОГО ДИНАМИЧЕСКОГО ДИАПАЗОНА, РЕАГИРУЮЩИЕ КАК НА НОЦИЦЕПТИВНЫЕ (A-D, C), ТАК И НЕНОЦИЦЕПТИВНЫЕ (A-B) ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СТИМУЛЫ СНН (+) ИН (-) ШДД 23

ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ И АНАЛИЗА НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ В ЦНС С А-d А-b НОЦИЦЕПТИВНЫЕ НЕЙРОНЫ ЗАДНЕГО РОГА СЕНСОРНОДИСКРИМИНАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ [СТТ] - [ВПЛ, ВПМ, ВПИ] - [ С 1] ДВИГАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ И АКТИВАЦИЯ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ [ДС, СТТ, СМТ]-[ВПЛ, ВПМ, ВПИ, ЗГ, СЛ][С 2] НИСХОДЯЩЕЕ ТОРМОЖЕНИЕ Б О Л Ь АФФЕКТИВНЫЙ И ВЕГЕТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТЫ [СРТ]- [ЗГ, СМ, СЛ, ПФ, МД][ПФК, ПЦК, ИНСУЛА] 24

МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ БОЛИ Эмоциональный Сенсорный Двигательный Когнитивный Вегетативный БОЛЬ 25

ЦСВ Голубое ядро НИСХОДЯЩАЯ ТОРМОЗНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА Ядра шва Дорсальный рог 26

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ ОПИОИДЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА m-, d § БЕТА-ЭНДОРФИН § МЕТ- и ЛЕЙ-ЭНКЕФАЛИН d- § ДИНОРФИН k- § ЭНДОМОРФИН m- СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА § СЕРОТОНИН 5 HT 1, 5 HT 2, 5 HT 3, 5 HT 4 НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА § НОРАДРЕНАЛИН a 2 AAR, a 2 BAR, A 2 car. AR 27

НЕЙРОМЕДИАТОРЫ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ ГАМК-ЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА § ГАМКА-Cl(-), ГАМКВ-Gi-белки КАННАБИНОИДЫ § АНАНДАМИД, 2 -АРАХИДОНИЛГЛИЦЕРИН СВ 1, СВ 2 28

МЕХАНИЗМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ ТЛИМФ ОР VR 1 12 -ЛОГ АК 12 -HPETE t 0 ФЛА 2 ГИСТАМИН СВ 1 МФ БРАДИКИНИН 29

ЭНДОГЕННАЯ СИСТЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ КОРА - СВ 1 -рецепторы (-) (+) - ОП-рецепторы (+) СПИНОТАЛАМИЧЕСКИЙ ТРАКТ ТАЛАМУС - AR-рецепторы - 5 -HT-рецепторы (+) ЦСВ (+) ЯШ (+)

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО АКТИВНОСТЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ В НОЦИЦЕПТОРАХ ИЛИ В НОЦИЦЕПТИВНЫХ ПУТЯХ ПРИ ПОВРЕЖДАЮЩИХ СТИМУЛАХ, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬЮ, А ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПРОЦЕСС ОБНАРУЖЕНИЯ И ПЕРЕДАЧИ СИГНАЛА Taxonomy Committee of the International Association for the Study of Pain КОНЕЧНАЯ ОЦЕНКА (ВОСПРИЯТИЕ И ОСОЗНАНИЕ) НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ НАШИМ МОЗГОМ В ВИДЕ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЭМОЦИИ, ПЕРЕЖИВАНИЯ ЗАВИСИТ ОТ МНОЖЕСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.

СХЕМА, ОТРАЖАЮЩАЯ ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ БОЛЬ - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ВОЗМОЖНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ Социальные факторы Н А-d и Сафференты О Ц И Ц Дорзальные рога спинного мозга Е П Ц И Ствол мозга Я Конечный мозг Перцепция боли Переживание и анализ боли Психологические факторы 33

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ БОЛЬ - ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ВОЗМОЖНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ (IASP) «ЗАГНУВШАЯСЯ БОЛЬ» , ХАЧАТРЯН МЕРУЖАН САМВЕЛОВИЧ «Когда мы говорим, что страшимся смерти, то думаем, прежде всего, о боли, её обычной предшественнице» 34 Мишель Эйке де Монтень

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ § ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТКАНИ ИЛИ В УСЛОВИЯХ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ, НО ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАКОГО-ЛИБО ПОВРЕЖДЕНИЯ § ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКОМ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ПОВЕДЕНИЕ МОГУТ НЕ КОРРЕЛИРОВАТЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ПОВРЕЖДЕНИЯ 35

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ 36

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ § ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ ИМЕЕТ ЗАЩИТНОЕ ЗНАЧЕНИЕ: ОНА СИГНАЛИЗИРУЕТ О ДЕЙСТВИИ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО АГЕНТА, МОБИЛИЗУЕТ САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОРГАНИЗМА И ВЫЗЫВАЕТ ПОВЕДЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ЛИКВИДАЦИЮ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО АГЕНТА ИЛИ УСТРАНЕНИЕ ОТ ЕГО ДЕЙСТВИЯ § ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ НЕ ТОЛЬКО НЕ ИМЕЕТ ЗАЩИТНОГО ЗНАЧЕНИЯ, ОНА САМА ЯВЛЯЕТСЯ ПАТОГЕННЫМ ФАКТОРОМ, НАРУШАЮЩИМ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ВЫЗЫВАЮЩИМ СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 37

БОЛЬ ВЫЗЫВАЕТ § УСИЛЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТАХИКАРДИЕЙ, УСИЛЕНИЕМ СОКРАТИМОСТИ И ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА § СНИЖАЕТ ФИЗИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ, ЧТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ВЕНОЗНОМУ ЗАСТОЮ, ПОВЫШЕННОМУ РИСКУ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ § ОКАЗЫВАЕТ НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПЕРИСТАЛЬТИКУ КИШЕЧНИКА И МОЧЕВОГО ТРАКТА, ЧТО, В СВОЮ ОЧЕРЕДЬ, ВЕДЕТ К ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМУ ПАРЕЗУ КИШЕЧНИКА, ТОШНОТЕ, РВОТЕ И ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ. 38

ТИПЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ § СОМАТОГЕННЫЕ (НОЦИЦЕПТИВНЫЕ) § НЕВРОГЕННЫЕ (НЕВРОПАТИЧЕСКИЕ) § ПСИХОГЕННЫЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ) 39

СОМАТОГЕННАЯ БОЛЬ 40

СОМАТОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ § ВОЗНИКАЮТ В РЕЗУЛЬТАТЕ АКТИВАЦИИ НОЦИЦЕПТОРОВ ПРИ: § ТРАВМЕ § ИШЕМИИ § ВОСПАЛЕНИИ ТКАНЕЙ § РАСТЯЖЕНИИ 41

СОМАТОГЕННАЯ БОЛЬ ОБУСЛОВЛЕНА АКТИВНОСТЬЮ НЕРВНЫХ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ОТВЕТ НА ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ДЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ СТИМУЛЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ АРТРИТЫ МИОЗИТЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ 42

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ § ЗОНЫ ПОСТОЯННОЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ § ЗОНЫ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРАЛЬГЕЗИИ 43

СЕНСИТИЗАЦИЯ ПОЛИМОДАЛЬНЫХ НОЦИЦЕПТОРОВ ГИСТАМИН SP H 1 NK 1 G G 5 -HT G БРАД ПГЕ 2 t 0 АТФ H+ B 2 EP VR 1 P 2 X ASIC G ФЛС G 12 -HPETE ФЛА 2 ИФ 3 ДАГ АК ПГЕ 2 Са 2+ ПКС Na+ ПКА Na+ 44

МЕХАНИЗМ НЕЙРОГЕННОГО ВОСПАЛЕНИЯ АНТИДРОМНАЯ АКТИВАЦИЯ НОЦИЦЕПТОРА МЕХАНИЧЕСКИМ, ТЕРМИЧЕСКИМ ИЛИ ХИМИЧЕСКИМ СТИМУЛОМ ТЕРМИНАЛЬ НОЦИЦЕПТОРА СЕКРЕЦИЯ НЕЙРОПЕПТИДОВ SP, NKA, CGRP ВАЗОДИЛЯТАЦИЯ УСИЛЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДОВ АКТИВАЦИЯ МАКРОФАГОВ СИНТЕЗ АЛЬГОГЕНОВ (Br, 5 -HT, PGE 2) 45

МЕХАНИЗМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕНСИТИЗАЦИИ НОЦИЦЕПТИВНОГО НЕЙРОНА (ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ) Субстанция Р Глутамат Пресинаптическая мембрана AMPA NK-1 Постсинаптическая мембрана Mg 2+ NMDA Na+ ПГЕ 2 NO Ca 2+ Фосфорилирование белков C-fos, C-Jun Сенситизация нейрона 46

КОРА ТАЛАМУС НОЦИЦЕПТОРЫ ДОРСАЛЬНЫЙ РОГ МЫШЦА ДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

БОЛЕЗНЕННОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ – ВАЖНЕЙШЕЕ ЗВЕНО В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ 49

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ РАЗДРАЖЕНИЕ НОЦИЦЕПТОРОВ ВЫДЕЛЕНИЕ ТКАНЕВЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ АЛГОГЕНОВ ВЫДЕЛЕНИЕ НЕЙРОНАЛЬНЫХ АЛГОГЕНОВ (СР, НКА, КГРП) СЕНСИТИЗАЦИЯ НОЦИЦЕПТОРОВ УСИЛЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ НА НОЦИЦЕПТОРЫ ПЕРВИЧНАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ УСИЛЕНИЕ НОЦИЦЕПТИВНОГО АФФЕРЕНТНОГО ПОТОКА УВЕЛИЧЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ВАК, СР, НКА, КГРП АКТИВАЦИЯ NMDA- , NK 1 -, NK 2 -РЕЦЕПТОРОВ УСИЛЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ Са 2+ В КЛЕТКУ АКТИВАЦИЯ ГЕНОВ РАННЕГО РЕАГИРОВАНИЯ (c-fos) РЕФЛЕКТОРНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ ВТОРИЧНАЯ 50 ГИПЕРАЛГЕЗИЯ

ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ § ПОДАВЛЕНИЕ СИНТЕЗА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) § ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМ § ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA-РЕЦЕПТОРОВ (КЕТАМИН, ЛАМИКТАЛ, КАТАДОЛОН) 51

ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ § АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ § МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, АГОНИСТЫ АЛЬФА-2 АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ § НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ § СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ, ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ, ТОКСИН БОТУЛИЗМА 52 ТИПА А, ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ, МИДОКАЛМ

НЕВРОГЕННАЯ БОЛЬ 53

НЕВРОГЕННАЯ (НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ) БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРВИЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ ДИСФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Merskey, Bogduk, 1994) 54

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРИМЕРЫ НЕВРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Травма периферических нервов и сплетений Комплексный регионарный болевой синдром, травматическая авульсия плечевого сплетения, фантомноболевой синдром Сдавление периферических нервов, сплетений и корешков Туннельные мононевропатии, плексопатии, компрессионные радикулопатии Инфекционные заболевания Постгерпетическая невралгия, невропатии при клещевом боррелиозе Интоксикации Алкогольная полиневропатия, полиневропатии при отравлении мышьяком, ртутью, таллием Нарушение метаболизма Диабетическая невропатия Демиелинизирующие заболевания Рассеянный склероз, сирингомиелия Инсульты «Таламический» болевой синдром 55

НЕВРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ВОЗНИКАЮТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТРУКТУР, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЕ И ОБРАБОТКУ НОЦИЦЕПТИВНЫХ СИГНАЛОВ: Высокопороговые нейроны дорсального ганглия Ноцицептивные нейроны дорсального рога Ad- и С-афференты Ноцицептивные структуры таламуса и коры больших полушарий Афференты спиноталамического тракта 56

НЕВРОГЕННАЯ БОЛЬ § ЭТО РЕЗУЛЬТАТ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ И ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ СИСТЕМЫ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ § НАРУШЕНИЯ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ЗАТРАГИВАЮТ МЕХАНИЗМЫ ГЕНЕРАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОГО СИГНАЛА § НАРУШЕНИЯ В ЦНС СВЯЗАНЫ С КОНТРОЛЕМ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ 57

НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ГЕНЕРАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ Появление перекрестного возбуждения Поврежденный нерв Галанин a 2 Изменение фенотипа нервных волокон ВИП Y Увеличение Na+ каналов Появление механочувствительности 58

ИНТЕНСИВНЫЙ АФФЕРЕНТНЫЙ НОЦИЦЕПТИВНЫЙ ПОТОК ПРИВОДИТ К ИЗБЫТОЧНОМУ ВЫБРОСУ ГЛУТАМАТА, ЧРЕЗМЕРНОМУ ВОЗБУЖДЕНИЮ НЕЙРОНОВ И ИХ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ГИБЕЛИ ПОГИБШИЙ НЕЙРОН

НЕВРОГЕННАЯ БОЛЬ: СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФИБРОЗНЫЕ РУБЦЫ В ДОРСАЛЬНОМ ГАНГЛИИ АТРОФИЯ ДОРСАЛЬНОГО РОГА 60

ФЕНОМЕН ДЕАФФЕРЕНТАЦИОННОЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Са 2+ Пресинаптическа я терминаль Са 2+ Постсинаптический нейрон a 2 d Глутамат NMDA-рецептор 61

НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ КОНТРОЛЯ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ В ДОРСАЛЬНЫХ РОГАХ СПИННОГО МОЗГА ПРИ НЕВРОГЕННОЙ БОЛИ + Аb-волокно + - - С-волокно + НАРУШЕНИЕ ТОРМОЖЕНИЯ 1. ЛОКАЛЬНОГО Аb-волокно 2. НИСХОДЯЩЕГО + С-волокно + 62

ФОРМИРОВАНИЕ АГРЕГАТОВ ГИПЕРАКТИВНЫХ НЕЙРОНОВ НАРУШЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ТОРМОЖЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЕ НИСХОДЯЩЕГО ТОРМОЖЕНИЯ К мозгу ТАКТИЛЬНЫЙ СТИМУЛ БОЛЕВОЙ ОТВЕТ 63

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ НЕВРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОНИМАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКО Й СИМПТОМАТИКИ ЛЕЧЕНИЕ 64

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ § СИМПТОМЫ § НАЧАЛО § ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ § САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (НЕ ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ) § ДЕФИЦИТ ВИТАМИНОВ (В 12, ТИАМИН И ДР. ) § НЕЙРОТОКСИЧНОСТЬ (СРЕДОВАЯ, ЯТРОГЕННАЯ) § ТРАВМА/СТРУКТУРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ГРЫЖА NUCLEUS PULPOSUS, ТОННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ КИСТИ) § ИНФЕКЦИЯ 65

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА: НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ § СОМАТОСЕНСОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ § СЕНСОРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ § СЕНСОРНЫЙ ДЕФИЦИТ: СНИЖЕНИЕ ТАКТИЛЬНОЙ, ТЕМПЕРАТУРНОЙ ИЛИ ВИБРАЦИОННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ § АЛЛОДИНИЯ: ЛЕГКОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ § ГИПЕРАЛГЕЗИЯ: ЕДИНИЧНЫЕ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫЕ БУЛАВОЧНЫЕ УКОЛЫ 66

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА: НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ § МОТОРНАЯ СФЕРА § МЫШЕЧНАЯ МАССА/ТОНУС (АТРОФИЯ/ВЯЛОСТЬ) § МЫШЕЧНАЯ СИЛА § КООРДИНАЦИЯ § ПОХОДКА § ВЕГЕТАТИВНАЯ СИСТЕМА § ТЕМПЕРАТУРА КОНЕЧНОСТЕЙ § ПОТООТДЕЛЕНИЕ § РОСТ ВОЛОС И НОГТЕЙ § ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА КОЖИ 67

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВРОГЕННОЙ СТИМУЛ НЕЗАВИСИМОЙ БОЛИ § СИМПТОМЫ, ОПИСЫВАЕМЫЕ ПАЦИЕНТОМ § ДЛИТЕЛЬНАЯ ЖГУЧАЯ БОЛЬ § СТРЕЛЯЮЩАЯ ПРОНЗАЮЩАЯ БОЛЬ § БОЛЬ, ПОДОБНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОМУ РАЗРЯДУ § ПАРЕСТЕЗИИ § СИМПТОМЫ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ВРАЧОМ § ГИПЕРАЛЬГЕЗИЯ § АЛЛОДИНИЯ § ДИЗЕСТЕЗИЯ § ГИПЕРПАТИЯ 68

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ § БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ § РЕЛАКСАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ § ФИЗИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ ТЕРАПИЯ § КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ § МЕДИТАЦИЯ; УПРАВЛЯЕМЫЕ ОБРАЗЫ § АКУПУНКТУРА § ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ 69

ПРЕПАРАТЫ «ПЕРВОЙ ЛИНИИ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕВРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ § ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА § ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ § АНТИАРИТМИКИ И МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ 70

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ NA+ каналы CA++ каналы Рецепторы ГАМК Метаболизм ГАМК Дифенин Карбамазепин Ламотриджин Вальпроаты Габапентин Барбитураты Бензодиазепины Габапентин Вальпроаты Глутаматные рецепторы Ламотриджин Метаболизм глутамата Габапентин 71

ТОРМОЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ Поврежденный нерв К дорсальному рогу Блокаторы Na+ каналов АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ: • Карбамазепин АНТИАРИТМИКИ: ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ: • Дифенин (фенитоин) • Мексилетин • Амитриптилин • Габапентин • Лидокаин 72

ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ АГРЕГАТОВ ГИПЕРАКТИВНЫХ НЕЙРОНОВ КАРБАМАЗЕПИН Локальное торможение Нисходящее торможение Болевой ответ Тактильный стимул КОНТРОЛЬ ВЫДЕЛЕНИЯ ВАК КЕТАМИН ГАБАПЕНТИН БЛОКАТОРЫ КАНАЛОВ Са 2+ ГАБАПЕНТИН 73

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ТОРМОЖЕНИЯ АМИТРИПТИЛИН ГАБАПЕНТИН БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ Локальное торможение Нисходящее торможение Болевой ответ Тактильный стимул 74

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ТОРМОЖЕНИЯ 75