Физиологический раствор VS Сбалансированные кристаллоиды
В чем отличие? Электролит Плазма 0. 9% Na. CI Лактат Рингера, Хартманна Натрий 140 154 131 140 Калий 5 0 5 5 4 Хлорид 100 154 111 98 127 Кальций 2. 2 0 2. 5 Магний 1 0 1 1. 5 1 Бикарбонат 24 0 0 Лактат 1 0 29 0 0 Ацетат 0 0 0 27 24 Глюконат 0 0 0 23 0 Малат 0 0 5 Plasma-Lyte* Sterofundin*
История 0, 9% натрия хлорида • Происхождение его не ясно… • Вероятно, с эпидемии холеры в 1831 году в Англии? • Однако, растворы, которые изобрели с 1832 -95 г по прописи не похожи на физиологический раствор Clin Nutr. 2008 Apr; 27(2): 179 -88. doi: 10. 1016/j. clnu. 2008. 01. 008. Epub 2008 Mar 3. The history of 0. 9% saline. Awad S 1, Allison SP, Lobo DN.
Кто же его создал? • Хартог Дж. Гамбургер (физиолог, ветеринар; )) • 1896 – первое упоминание о похожем на традиционный «физ» растворе : 0, 92% соль нормальна для крови млекопитающих • Основано на in vitro исследовании клеток крови млекопитающих • Возможно, стал популярен только благодаря простоте и дешевизне. . Clin Nutr. 2008 Apr; 27(2): 179 -88. doi: 10. 1016/j. clnu. 2008. 01. 008. Epub 2008 Mar 3. The history of 0. 9% saline. Awad S 1, Allison SP, Lobo DN.
Не нормальный и не физиологический • На 10% больше Na и на 50% A balanced view of balanced solutions Bertrand Guidet, et al, Crit Care 2010 больше Cl, чем в плазме, p. H 5, 5 • Вызывает гиперхлоремический ацидоз • За счет уменьшения разницы сильных ионов по Стюарту • За счет разбавления бикарбоната (по Хендерсону -Хессельбаху) 0. 9% saline is neither normal nor physiological Heng Li, et al , 2016
Предшественники бикарбоната • Лактат – требуется 3 моля О 2 для метаболизма; метаболизируется в печени; смазывает картину лактатемии в крови; может повышать глюкозу • Ацетат – требуется только 2 моля О 2; необходимые для метаболизма ферменты есть во всех тканях; работает быстрее лактата; не изменяет концентрацию глюкозы • Малат – всего 1, 5 моля О 2, при этом результат- 2 моля НСО 3; работает медленнее ацетата
А как сбалансированные растворы влияют на КОС? • Могут никак не влиять, могут иметь защелачивающее или закисляющее действие • Показатель, характеризующий эту способность – BE pot – потенциальное влияние на ВЕ • Растворы также разбавляют альбумин и приводят к снижению Аtot (сумма отрицательных зарядов слабых кислот плазмы), что приводит к росту p. H. Поэтому у сбалансированных растворов, не влияющих на p. H, SID не 40 м. Экв/л, как в плазме, а 24 • Растворы с предшественниками бикарбоната in vitro могут иметь SID=0, в крови метаболизм ионов приводит к повышению SID
Гиперосмолярный? • Осмолярность in vivo и in vitro не одно и то же • Пример – Глюкоза 5% • Теоретическая осмолярность Na. Cl 0, 9% 308 (гиперосмолярный раствор), однако в крови ионы натрия и хлора активны частично, поэтому в крови осмолярность 287 – как и у плазмы • У растворов содержащих лактат, ацетат, малат метаболизм этих анионов в крови снижает фактическую осмолярность растворов по сравнению с теоретической
Cl и почки • повышение хлора в крови ведет к снижению его реабсорбции в проксимальном отделе • тубулярный хлорид повышается, это улавливается плотным пятном • в результате вырабатывается ангиотензин • сужается приносящая артериола • снижается кровоток в почках • снижается СКФ • особенно актуально в условиях гиповолемии Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent ‘pre-renal' acute kidney injury? : con Dileep N Lobo , et al Kidney Int 2014
Cl и почки при септическом шоке • Возможно, значение имеет даже скорость повышения хлора, а не его абсолютные значения • в данном исследовании острое повреждение почек с большей вероятностью развивалось именно у пациентов с быстро растущим хлором, даже без гиперхлоремии • так что возможно хлор можно использовать даже как маркер Hyperchloremia and moderate increase in serum chloride are associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock patients Bandarn Suetrong et al Critical Care 2016
И просто Cl при септическом шоке • Больше смертность у пациентов с гиперхлоремией • Самостоятельная переменная – даже без связи с ацидозом, острым повреждением почек, задержкой жидкости и другими параметрами • У пациентов с гиперхлоремией чаще была анемия Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients Javier A. Neyra et al Crit Care Med 2015
Cl и воспаление • In vitro: сравнение гиперхлоремического и лактат ацидоза – больше NO и интерлейкинов • На моделях сепсиса: больше хлора – больше интерлейкинов, ФНО, NO • Играет важную роль в функционировании нейтрофилов: фагосомы нейтрофилов требуют постоянного притока Cl • Провоспалительный агент? • Больше воспалительных послеоперационных осложнений - Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0. 9% Saline Compared to Plasma-Lyte Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012
0, 9% Na. Cl вызывает задержку жидкости • По сравнению с 5% глюкозой Coller FA, et al. JAMA 1963 • За счет снижения способности выделять избыток Na и воды Coller FA, et al. Ann Surg 1944 Wilkinson AW, et al. Lancet 1949 Tindall SF, Clark RG. Br J Surg 1981 • Требуются большие объемы физиологического раствора по сравнению с сбалансированным для коррекции геморрагического шока, диурез при этом меньше Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringer’s is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma. 2007; 62: 636– 639
Na. Cl и кишечник • Снижает кровоток в кишечнике и желудке и p. H слизистой оболочки • Отсроченное восстановление функции кишечника • У здоровых – боль в животе, тошнота • На мышах – повышает инфильтрацию нейтрофилами кишечника – важный компонент ишемического повреждения кишечника • Effects of Plasma-lyte A, lactated Ringers and normal saline on acid-base status and intestine injury in the initial treatment of hemorrhagic shock, Ying Wang et al Am J Em Med 2016 • Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial DN Lobo Lancet 2002 • Mecray et al 1973
Cl и коагуляция • Ухудшает коагуляцию - больше потребность в трансфузиях после хирургического вмешательства • Возможно за счет дилютационной коагулопатии – так как требуется в больших объемах • И в то же время – по ТЭГ в исследовании геморрагического шока на свиньях разницы Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation никакой on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013
Cl и сердечно-сосудистая система • Вазодилатация, снижение сократимости, хуже ответ на инотропы – ответ на гипер. Cl ацидоз (? ) • Требуется в 2 раза больше Na. Cl 0, 9%, чем Рингер-Лактата для достижения одинакового MAP при реанимации после геморрагического шока • Положительный эффект на перфузию тканей; ) – за счет вазодилатации, уменьшения ОПСС и повышения ударного объема Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013
Na. Cl 0, 9% и легкие • задержка жидкости – больше накопление жидкости в интерстиции легких • У мышей с экспериментальным сепсисом: застой, отек, воспаление гораздо выше, чем у группы с гипертоническим Na. Cl Resuscitation of hemorrhagic shock with normal saline versus lactated Ringer's: effects on oxygenation, extravascular lung water, and hemodynamics. Crit Care. January 2009; 13(2): 128. Effect of compound hypertonic saline solution on Samir G Sakka 1 septic rats Dong F et al, 2015
Итого Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0. 9% Saline Compared to Plasma-Lyte Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012
У здоровых собак на плановой хирургии • Умеренная кровопотеря на операции возмещена 50 мл/кг раствора • Не было найдено никакой разницы между Na. Cl и Рингер-лактатом ни по требуемым для восстановления MAP объемам, ни по КОС, ни по электролитам Effects Of Rapid Infusion Of Lactated Ringer's Or Normal Saline On Acid-Base Status Of Hypovolemic Anesthetized Dogs. ACVIM 2002 K Hammer, L Chrestman, S Hinz, A Mackin
Количество имеет значение Количество Cl m. Eq 323 -491 492 -635 636 -848 849 -5, 432 Сепсис, % 15 20 24 32 Гиперхлоремический ацидоз, % 7 8 10 20 Острое повреждение почек% Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 19 31 22 18 36 25 14 37 30 13 31 42 Смертность в госпитале, % 19 24 25 35 Смертность через год 35 37 40 47 Смешанная популяция ОРИТ (послеоперационные больные и просто критические), большие объемы жидкости для реанимации: >60 мл/кг за первые 24 часа Chloride Content of Fluids Used for Large-Volume Resuscitation Is Associated With Reduced Survival Ayan Sen, et al Crit Care Med 2017
Выводы • Здоровый пациент, плановая хирургия, небольшая кровопотеря, небольшие объемы инфузионного раствора – Na. Cl вероятнее всего будет безопасен • Пациент с шоком, ацидозом, сепсисом, острым повреждением почек, требующий больших объемов – лучше выбрать сбалансированный кристаллоид
Какой раствор выбрать?
Какой раствор лучше?
Скачать презентацию Физиологический раствор VS Сбалансированные кристаллоиды В чем
Vasechkina_-_Fiziologicheskii_774_rastvor_protiv_sbalansirovannykh_kristalloidov.pptx