Физиологические роды Роды сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный

Физиологические роды Роды – сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки после достижения плодом жизнеспособности.

Характеристика нормальных родов (1) • • Доношенная одноплодная беременность Головное предлежание Соразмерность головки плода и таза матери Живой (здоровый) плод при N функции плаценты • Координированная родовая деятельность, не требующая коррекции • Нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу

Характеристика нормальных родов (2) • Своевременное излитие ОВ (при раскрытии шейки на 6 -8 см: активная фаза 1 периода родов) • Отсутствие акушерского травматизма (разрывы родовых путей) и оперативных вмешательств в родах • Продолжительность родов: у первородящих 7 -14 часов, у повторнородящих 5 -12 часов • Отсутствие у ребенка гипоксических, травматических и инфекционных осложнений, ВПР • Физиологическая кровопотеря не выше 0, 5% массы тела роженицы

Механизм родов • Это комплекс движений, совершаемых плодом во время родов под действием разнонаправленных сил • Моменты механизма родов в переднем виде затылочного предлежания: 1) сгибание головки; 2)внутренний поворот головки; 3)разгибание головки; 4)внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Подготовка организма беременной к родам • Завершение генетически запрограммированного внутриутробного развития плода человека: 38 -40 недель • Пусковой фактор: активация функции коры надпочечников плода. Надпочечники плода продуцируют стероиды ДГЭАС (фетальная зона коры) и кортизол (дефинитивная зона коры). • ДГЭАС – основной предшественник биосинтеза стероидов в плаценте (сульфатаза плаценты, отсекая сульфатную цепь ДГЭАС, превращает связанные стероиды в свободные).

Эстрогены • Уровень Э зависит от функционального состояния плода (печени, коры надпочечников) и плаценты. • Плод: решающее воздействие на продукцию и уровень активных Э в плаценте и крови матери • Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию неконьюгированных Э.

Кортизол плода • Формирование и созревание ферментных систем печени плода (в т. ч. ферменты гликогенеза; увеличивается содержание тирозина, АСТ) • Трансформация эпителия ЖКТ плода для перехода на иной тип питания • Ускорение созревания легочной ткани и образования сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания

АКТГ плода и матери • Увеличение синтеза фетального кортизола м ДГЭАС • АКТГ и кортизол усиливают синтез адреналина и НА, воздействуя на мозговой слой надпочечников • Хромафинные клетки надпочечников продуцируют – опиоидные энкефалины, которые оказывают антистрессовое и обезболивающее воздействие на плод в родовом процессе

Состояние матки, шейки матки • Подготовка организма матери к раскрытию маточного зева и запуску механизма автоматической родовой деятельности включает структурные изменения шейки матки, ее нижнего сегмента и миометрия ( «зрелая шейка матки» схватки Брекстон-Гиксона)

Изменения в гемостазе • Активация сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена • Относительное усиление коагуляции для ограничения неизбежной кровопотери при отделении гемохориальной плаценты

Изменение функции нервной системы • Родовая доминанта в ЦНС тормозит по закону индукции менее нужные реакции (пищевые, оборонительные). На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие протекание родов. • Реакции на стимулы внешней среды становятся более экономичными, неустойчивыми, нестабильными (сонливость, снижение аппетита, потеря массы тела на 1 кг, неустойчивость настроения).

Межполушарные связи • Возрастание интенсивности межполушарных связей перед родами • Усиление координации соматических, иммунных, гемостатических и нейроэндокринных функций (подготовка организма матери к тяжелому и небезопасному процессу родов)

Подготовительные схватки матки • Подготовительные координированные сокращения матки безболезненны, разделены большими интервалами, могут продолжаться несколько часов, дней; тонус матки при этом остается в норме. • Особенности миометрия: 1)каждая клетка способна генерировать и распространять потенциалы действия; 2)автономная сократительная активность не подчинена сознательному контролю

Предвестники родов • Перемещение центра тяжести тела беременной кпереди ( «гордая поступь» ) • Прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз (опущение дна матки) • Уменьшение объема ОВ (1200 мл к 38 нед. , - 200 мл за 1 нед. ) • Зрелая шейка матки • Слизисто-сукровичные выделения • Набухание, сочность, влажность, цианотичность стенок влагалища • Усиление возбудимости миометрия, ложные схватки

Прелиминарные схватки • Возникновение в состоянии покоя, ночью • Отслойка нижнего полюса плодного пузыря вызывает интенсивный синтез ПГ • Повышение в крови матери и плода АКТГ и кортизола как реакция на предстоящий родовой стресс

Регуляция СДМ Три типа регуляции СДМ: • Эндокринная (гуморальная) регуляция • Нейрогенная регуляция, осуществляемая ЦНС и ВНС • Миогенная регуляция, основанная на особенностях морфологической структуры матки

Механизм действия Э • Участие в образовании а-адренорецепторов на поверхности мембран миоцитов, реагирующих на окситотические (окситоцин, ПГ, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины) • Повышение активности фосфолипаз (ПГ Е 2, F 2) • Повышение синтеза сократительных белков, Ж, У и др. веществ ( энергия маточных сокращений) • Усиление проницаемости клеточных мембран для ионов К (снижение мембранного потенциала покоя, чувствительность к любому раздражению) • Воздействие на ферменты (скорость, интенсивность биохимических реакций) • Увеличение кровотока и усиление кровообращения в матке, повышение потребления кислорода (Введение экзогенных Э: снижает секрецию ПРЛ, вызывает гипогалактию)

Синтез ПГ • Амнион и хорион: ПГ Е 2 (плода) • Децидуальная оболочка и миометрий: ПГ Е 2 и ПГ F 2 a (материнские) • Субстрат для ПГ: полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды мембран клеток и арахидоновая кислота

Свойства ПГ Е 2 • • Антиагрегантное действие Снижение тонуса сосудистой стенки Увеличение диаметра артериол Улучшение кровотока и микроциркуляции

Свойства ПГ F 2 а • Спазм сосудов • Усиление агрегации эритроцитов и тромбоцитов (уменьшение неизбежной кровопотери в родах) • Сильное сокращение матки с одновременным ухудшением ее микроциркуляции и нередко повышением АД

Механизм действия ПГ на матку • Раскрытие кальциевого канала миоцита • Повышение тонуса миоцита • Усиление сократительной активности и энергетическое обеспечение миоцита • Автоматизм СДМ

Факторы активации матки • Образование рецепторов к ПГ и окситоцину • Открытие мембранных ионных каналов, рост активности кннексина-43 (главный компонент межклеточных контактов) • Повышение электрической сопряженности миоцитов – возникший импульс распространяется на большее расстояние • Усиление синтеза А (предшественников Э) в надпочечниках плода и повышение активности ароматазы в плаценте

Нейрогенная регуляция Координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон зависит от: 1) равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы 2) локализации водителя ритма

Миогенная регуляция • Маточный цикл: промежуток от начала одной до начала другой схватки (2 -3 мин. ); за время родов – 180 -300 МЦ • Фазы МЦ: 1)начало и нарастание сокращения матки (систола); 2)повышение тонуса миометрия; 3)расслабление мышечного напряжения (диастола)

Особенности СДМ • Тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки • Реципрокность сокращений матки и ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и раскрытию шейки матки • Координированность СДМ по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна, реципрокность) • Координированность СДМ по горизонтали (синхронное сокращение правой и левой половины матки)

В мышечной стенке матки: • Контракция (сокращение всех мышечных волокон и пластов) • Ретракция (смещение их по отношению к другу) • Дистракция (раскрытие внутреннего зева, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева) • Внутриматочное давление во время схватки: до 100 мм рт. ст. • Контракционное кольцо (граница между сегментами матки)

Механизм раскрытия шейки матки • У первородящих: раскрытие внутреннего зева; укорочение канала и шейки матки; постепенное растяжение, укорачивание и сглаживание шейки • У повторнородящих: раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно • Своевременный разрыв плодного пузыря происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева

Фазы первого периода родов • 1 -я латентная фаза: с установления регулярного ритма схваток до сглаживания и раскрытия шейки матки до 3 -4 см (продолжительность 5 -6 час. , скорость раскрытия 0, 35 см/ч) • 2 -я активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см (продолжительность 3 -4 час. , скорость раскрытия у первородящих 1, 5 -2 см/ч, у повторнородящих – 2, 0 -2, 5 см/ч) • 3 -я фаза замедления: от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия (продолжительность 40 мин. -2 час. ); изменение протекания родовой деятельности связано с достижением головки узкой части малого таза.

Второй период родов начинается с полного раскрытия шейки матки и включает механическое изгнание плода и его подготовку к внеутробной жизни Продолжительность его (5 -10 потуг): у первородящих – 30 -60 мин. , у повторнородящих – 15 -20 мин. Конфигурация головки Родовая опухоль головки (отек подкожной клетчатки ниже внутреннего пояса соприкосновения)

Третий период родов • Последовой период: отделение плаценты и изгнание последа (2 -3 схватки с амплитудой 60 -80 мм рт. ст. ) • Механизм отделения детского места по Шульцу, Дункану, Шмидту • Признаки отделения плаценты • Кровопотеря: 150 -250 мл (0, 5% массы тела)

Характеристика позы роженицы при нормальных родов • В первом периоде: свободное поведение при отсутствии противопоказаний • Во втором периоде: полусидя; вертикальное; на корточках; поза лотоса • Водные роды