Физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования почек.

2

3

Жалобы (активный целенаправленный расспрос) : Расстройства мочеотделения, мочеиспускания и изменения мочи Отеки (их появление и характер) Боли Повышение температуры тела Диспепсические явления Геморрагические проявления Повышение артериального давления Жалобы общего характера 4

Расстройства мочеотделения: полиурия олигурия анурия поллакиурия никтурия дизурия альгурия, странгурия недержание мочи ишурия 5

Отеки: Снижение онкотического давления плазмы крови локализация - лицо, веки, могут распространяться по всему телу по утрам мягкие 6

Боли: Растяжение почечной капсулы растяжение лоханки спазм мочевыводящих путей 7

Боли: Растяжение почечной капсулы воспалительный отек почечной ткани - в поясничной области, тупые, постоянные, с иррадиацией в область пупка - пиелонефрит, опухоль, подкапсульная гематома 8

Боли: Почечная колика - сильные приступообразные боли в поясничной области с типичной иррадиацией по ходу мочеточника, в низ живота, в промежность - спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей - при нефролитиазе 9

Боли: Острые, приступообразные в области почек - при инфаркте почек - из-за быстрого и значительного растяжения почечной капсулы 10

Боли: В поясничной области, в момент мочеиспускания - при пузырномочеточниковом рефлюксе 11

Повышение температуры тела: пиелонефрит опухоль апостематозный нефрит туберкулез 12

Диспепсические явления: тошнота рвота диарея 13

Артериальная гипертензия: высокое диастолическое давление рефрактерность к антигипертензивной терапии сопровождается головной болью, болью в области сердца, одышкой, сердцебиением изменения глазного дна (спазм сосудов сетчатки, отек и кровоизлияния) 14

Жалобы общего характера: слабость снижение аппетита похудание снижение работоспособности раздражительность 15

Анамнез болезни: переохлаждение стрептококковая инфекция прием лекарств запоры беременность системные заболевания цирроз печени сахарный диабет туберкулез 16

Диурез Повышен (полиурия - > 1800 мл/сут. ): полидипсия осмотическя полиурия (сахарный диабет, ХПН) несахарный диабет заболевания эндокринной системы и др. прием мочегонных и других препаратов схождение отеков 17

диурез Понижен (< 500 мл/сут) - олигурия: ограничение питьевого режима, потливость заболевания почек повышенная потеря жидкости (диарея, рвота, кровопотери, ожоги, образование отеков) действие нефротоксических веществ (свинец, висмут, мышьяк, лекарства) нарушение оттока мочи (частичная обтурация мочевыводящих путей камнем, опухолью) 18

диурез Анурия ( < 200 мл/сут) ложная = экскреторная - при наличии препятствия к мочеотделению истинная = секреторная - при острой почечной недостаточности, остром нефрите. 19

Анамнез: наследственность профессиональные вредности (тяжелые металлы, ионизирующее излучение, гемолитические яды, органические растворители) гемотрансфузии 20

Общий осмотр: Состояние (от удовлетворительного до тяжелого) Сознание - возбуждение, судороги, эклампсия, коллапс, уремическая кома) Бледность кожных покровов - отек подкожной клетчатки, спазм сосудов кожи; Анемическая бледность, сухость кожи и легкая иктеричность - при ХПН Отеки - от пастозности лица до анасарки с полостными выпотами 21

22

Осмотр области почек: Выпячивания из-за опухолей Отечность и покраснение кожи - при паранефритах Вынужденное положение - сгибание туловища в больную сторону, поджимая соответственную ногу 23

Пальпация почек: Бимануальная в положении лежа и стоя 24

25

26

27

Свойства пальпируемой почки: величина форма консистенция состояние поверхности чувствительность подвижность 28

Пальпация: Мочевой пузырь Болевые точки передние - подреберная, верхняя мочеточниковая и средняя мочеточниковая Болевые точки задние - ребернопозвоночная и реберно-поясничная 29

30

31

Перкуссия: Поколачивание по поясничной области - положительный симптом при нефролитиазе, нефритах, паранефрите Перкуссия мочевого пузыря 32

Аускультация: Систолический шум в эпигастральной области, в области пупка в сочетании с асимметрией артериального давления на конечностях - при стенозе почечной артерии 33

Исследование мочи Общий анализ (утренняя средняя порция) проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже проба Зимницкого, Райзельмана проба Фольгарда (на разведение и концентрацию), Фишберга проба Реберга 34

Относительная плотность мочи утренней порции) (в Норма: 1015 - 1025 г/л Гиперстенурия: > 1025 г/л нарастание отеков большие экстраренальные потери жидкости значительная глюкозурия, протеинурия введение маннитола Гипостенурия: < 1015 г/л острое поражение почечных канальцев несахарный диабет ХПН злокачественная гипертензия 35

Цвет мочи Норма - соломенно-желтый темно-желтый - большая концентрация красящих веществ (диарея, рвота, кровопотеря и т. д. ) светло-желтый - малая концентрация красящих веществ (диабет) темно-бурый - уробилиногенурия при гемолитической анемии черный - меланинурия, гемоглобинурия 36

Цвет мочи цвет «пива» - билирубинурия, уробилиногенурия (паренхиматозная желтуха) зеленовато-желтый - билирубинурия (механическая желтуха) красный - макрогематурия (свежая кровь при инфаркте почки, почечной колике) цвет «мясных помоев» - макрогематурия (измененная кровь при о. нефрите) 37

Прозрачность мочи Норма - прозрачная помутнение - большое количество лейкоцитов, бактерий, эпителиальных клеток, слизи; осадок солей. 38

Реакция мочи Норма - слабокислая или нейтральная Щелочная - вегетарианская диета, метаболический и респираторный алкалоз, гиперкалиемия, ХПН, в результате действия бикарбонатов, адреналина, альдостерона, т. д. Кислая - метаболический и респираторный ацидоз, мясная диета, гипокалиемия, обезвоживание, лихорадка, сахарный диабет, т. д. 39

Белок Норма - нет или следы (0, 025 - 0, 1 г/сут) Протеинурия - физиологическая (ортостатическая, переохлаждение, физическая нагрузка) - клубочковая ( гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, инфекции, сердечная недостаточность) - канальцевая (амилоидоз, интерстициальный нефрит) - преренальная (распад белков тканей) - постренальная ( при поражении мочевыводящих путей - цистит, уретрит) 40

Сахар / глюкоза Норма - нет или следы (0, 03 - 0, 05 г/л) Глюкозурия - при гипергликемии ( >10 ммоль/л) - сахарный диабет, феохромоцитома, инсульты и т. д. ) - при нормогликемии - нарушение реабсорбции глюкозы в канальцах почек физиологическая - при стрессе, приеме повышенного количества углеводов у лиц пожилого возраста 41

Кетоновые тела Норма - нет кетонурия - кетоацидоз при декомпенсации сахарного диабета, голодании, рвотах 42

Мочевой осадок Организованный - форменные элементы крови, эпителиальные клетки, цилиндры Неорганизованный - соли и кристаллические образования 43

Организованный мочевой осадок Эпителиальные клетки - норма = 0 - 3 в поле зрения - повышаются при воспалениях Лейкоциты - норма - м = 0 - 2 в п/з - ж = 1 - 4 в п/з - лейкоцитурия - от 5 до 60 в п/з - пиурия - > 60 в п/з - нефриты, цистит, уретрит, нефросклероз, простатит, лихорадка, интенсивная физическая нагрузка, действия токсических веществ 44

Организованный мочевой осадок Эритроциты - норма -нет или единичные в препарате гематурия (макро- с изменением цвета мочи и микро -) - гломерулонефрит, травма почки, инфаркт, туберкулез, нефролитиаз, опухоли, цистит, недостаточность кровообращения, действие токсических веществ 45

Организованный мочевой осадок Цилиндры - норма - нет гиалиновые - все заболевания почек с протеинурией зернистые - нефрит, лихорадка, сахарный диабет восковидные - ХПН, амилоидоз лейкоцитарные эритроцитарные эпителиальные 46

Бактерии Норма - не более 50000 в мл 47

Неорганизованный осадок мочи мочевая кислота ураты оксалаты аморфные фосфаты трипельфосфаты 48

Количественные методы определения мочевого осадка Проба Нечипоренко - в 1 мл свежесобранной мочи - - до 2000 лейкоцитов - до 1000 эритроцитов - цилиндров нет Проба Аддиса-Каковского - в суточном количестве мочи - до 2, 5 млн лейкоцитов - до 1, 5 млн эритроцитов - цилиндров нет Проба Амбурже - диурез за 3 часа с пересчетом в минутный диурез - до 2000 лейкоцитов - до 1000 эритроцитов - цилиндров нет 49

Исследование функции почек Проба Зимницкого норма: - суточный диурез = 800 - 1500 мл - дневной / ночной диурез = 3: 1 - колебания плотности мочи = более 10 г/л - колебания количества мочи = 40 - 300 мл патология клубочков: - гипостенурия (плотность мочи менее 1015) + олигурия потеря канальцами способности к концентрации мочи - изостенурия (постоянная плотность мочи 1010 -1011) никтурия + полиурия - нефриты, почечная недостаточность никтурия +олигурия - нарушения сердечной деятельности 50

Исследование функции почек Проба Райзельмана: мочу собирают в течение суток, но не каждые 3 часа, а при возникновении желания пациента к мочеиспусканию 51

Исследование функции почек Проба Фольгарда (1910 г. ) на разведение: в течение 30 мин. выпивается воды 20 мл/кг массы тела (около 1500 мл) в течение 4 часов через каждые 30 мин. собирают мочу в норме: - за 4 ч. выводится не менее 75% выпитой жидкости - плотность мочи снижается до 1003 - 1001 г/л - максимальное количество мочи во 2 -3 порции (до 300 мл) 52

Исследование функции почек Проба Фольгарда на концентрацию: обед без жидкости, затем весь день не пить сбор мочи каждые 2 часа в течение 8 часов в норме: - количество мочи - постепенно уменьшается до 40 - 20 мл - плотность мочи увеличивается до 1028 г/л 53

Исследование функции почек Проба Фишберга: в 12. 00 прекращается прием жидкости в 18. 00 - обычный ужин в 20. 00 - опорожнение мочевого пузыря утром в 8. 00, 9. 00 и 10. 00 - сбор мочи в норме - плотность мочи повышается до 1025 г/л и более во всех трех порциях 54

Исследование функции почек Проба Реберга утренняя порция мочи выливается в течение 1 часа собирают мочу, в середине этого времени (через 30 мин. ) - кровь из вены определяют в крови и моче содержание креатинина, вычисляя минутный диурез оценивают клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию 55

Исследование функции почек Проба Реберга клубочковая фильтрация = (концентрация креатинина в моче) / (концентрация креатинина в крови) х минутный объем мочи - норма = 80 - 120 мл/ мин канальцевая реабсорбция = {(фильтрация минутный объем мочи) / фильтрация} х 100 - норма =98 - 99% 56

Исследование функции почек Клубочковая фильтрация повышена ( > 140 мл/мин) - диабетическая нефропатия, гипертоническая болезнь, нефротический синдром понижена (< 50 мл/мин) - ХПН 57

Исследование функции почек Канальцевая ребсорбция: повышена - гиповолемия понижена - нарушение функции канальцев при нефритах, почечной недостаточности применении мочегонных. 58

Исследование функции почек Клинический анализ крови Биохимический анализ крови - общий белок и фракции - мочевина - креатинин - электролиты Иммунологические показатели (ЦИК, иммуноглобулины и т. д. ) 59

Инструментальные методы исследования почек УЗИ Рентгенологические - обзорный снимок - внутривенная урография - пиелография, цистогафия - КТ, МРТ Ангиография почек Радиоизотопная ренография Сканирование Биопсия 60

61

62

63

64

65

66

ВВ урография: Гидрокаликоз 67

Цистография: Рефлюкс 4 ст. 68

Основные синдромы при заболеваниях почек Мочевой (различные изменения в анализах мочи) Гипертензионный Нефротический - высокая протеинурия (более 3. 5 г/сут) - массивные отеки - нарушение белкового, липидного, водносолевого обмена: гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия Почечная недостаточность (острая и хроническая) 69