First responder training MMH 15 F Emergency Department

First responder training MMH 15 F Emergency Department Yu-Jang Su, MD 95/6/22 11: 15— 12: 05 6/22/2006 First Responder Training 1

常見內科疾病處 置一 Heart disease 心臟疾病 Stroke中風 Allergy , Asthma 過敏症及氣喘 6/22/2006 First Responder Training 2

衛 生 署 93 年 十 大 死 因 統 計 6/22/2006 First Responder Training 3

First responder重要性 • 緊急救護人數與日俱增 6/22/2006 First Responder Training 4

Heart disease ACS 急性冠心病 Arrhythmia 心律不整 Hypertension 高血壓 6/22/2006 First Responder Training 5

急性冠狀動脈症候群(ACS) • 急性冠狀動脈症候群. (ACS)簡稱急性冠心症. • 當冠狀動脈因脂肪物質與血小板的堆積造成 血管狹窄、血流不足、甚至阻塞而導致心肌 缺血 • 一般常見硬化因素有: 高血壓、糖尿病、抽煙、 血中膽固醇過高、肥胖、脾氣暴躁、過度緊 張、忙碌、缺少運動、老化等. 6/22/2006 First Responder Training 6

• 心臟之能量和氧氣需求主要來源於三條冠狀動脈血液之供應 病理學. 第二版. 藝軒 p. 178 6/22/2006 First Responder Training 7

急性冠心症 症狀 • 1. 疼痛: 短暫性、約數分鐘, 發生在胸骨下或心 前區, 廣泛性壓迫性疼痛, 可能蔓延到手腕、肩 部、 頸部、背部等. • 2. 冒冷汗. 臉色蒼白 • 3. 呼吸困難、胸悶. • 4. 可因運動、用力、情緒突變而引發. • 5. 持續悶痛, 因可能己發生急性心肌梗塞或其 他非梗塞急症, 會造成血壓下降, 如延後就醫, 可 能會造成暈倒、休克. 6/22/2006 First Responder Training 8

急性冠狀動脈症候群照護原則 • Call for help 119 • 為緩解急性發作, 應立即停止所有活動, 臥床休 息、保持安靜 • 開始痛時, 即服用舌下含片(三硝酸甘油脂 )NTG, 每五分鐘重覆含一顆, 若含三顆, 疼痛仍 未減輕, 即應就近找大夫做進一步治療. • 熟悉AED (自動體外電擊器)的操作 • 儘速送醫做 12 lead ECG來判讀. 6/22/2006 First Responder Training 9

ST segment elevation 心電圖波形異常 6/22/2006 First Responder Training 10

心律不整 Arrhythmia • • • 跳太快, 無法有效的心輸出量, 空轉 跳太慢, 無法供應足夠心輸出量 寬的或窄 的 -心房或心室 , time 有或無 P波 , 該有的消失了 P波與 QRS的關係 , 搭配出問題 , 節律不 規則 • 是否有 ST節段的變化 , 波形不正常 6/22/2006 First Responder Training 11

重要性 • 一個突發性心臟停止的病人，如果在 4 分鐘內接受基本生命急救術(心肺復甦 術)，並在 8分鐘內提供高級心臟救命術， 救活率可高達 43％。 • 對心律為心室纖維顫動之突發性心臟停 止病人，假如什麼都不做等到醫院才做， 10分鐘後，很可能是死路一條。每晚 1 分鐘急救，存活率下降7～ 10％。 6/22/2006 First Responder Training 12

生命之鏈 6/22/2006 First Responder Training 13

心電圖 • ECG or EKG ? – Electrocardiography – 記錄心臟電氣活動. – ECG 是比較好的縮寫. 6/22/2006 First Responder Training 14

向量與波形 6/22/2006 First Responder Training 15

Precordial leads 6/22/2006 First Responder Training 16

速率 (心電圖的紀錄紙 ) 6/22/2006 First Responder Training 17

正常竇性心率 , NSR • NSR: Normal Sinus Rhythm – 規則心率 – 速率正常 : 100/min >心率 >60/min – PR間隔固定且 <0. 20秒 – 無 AV block – P波在 lead II為 正向 6/22/2006 First Responder Training 18

心悸VS頻脈 • 心悸: palpitation. 一種心慌的感覺. 自覺 有心跳感. • 頻脈: 脈搏> 100/min. 6/22/2006 First Responder Training 19

Tachyarrhythmia 心跳>100/min • Narrow-complex tachycardia. (ectopic atrial tachycardia, MAT, PSVT) • Stable wide-complex tachycardia. VT 心室頻脈 • Af with RVR, Atrial flutter. 心房震顫, 撲動 • Stable monomorphic VT, polymorphic VT • Vf 心室震顫 6/22/2006 First Responder Training 20

Bradyarrhythmia 心跳 < 60/min • • • 傳導阻滯 First degree AV block Second degree AV block type II Third degree AV block. 6/22/2006 First Responder Training 21

PSVT 陣發性心室上心搏過速 • rapid heart rate • which occurs from time to time (paroxysmal). • PSVT starts with events taking place above the ventricles. (supra-ventricular) • No visible P wave. 心電圖看不見P波 6/22/2006 First Responder Training 22

HR = 150/min. no visible P wave. 陣發性心室上心搏過速 6/22/2006 First Responder Training 23

Treatment of PSVT • Stable: vagal stimulation, adenosine. • 頸動脈竇按摩, 20— 25%有效回復正常心率. • 年輕患者常沒效. • preserved heart function: beta-blocker, CCB, digoxin. DC cardioversion. Antiarrhythmia (procainamide, amiodarone, sotalol. ) • EF < 40%, CHF : DC cardioversion, digoxin. Amiodarone, diltiazem. 6/22/2006 First Responder Training 24

頸動脈竇按摩 • 不可以兩邊同時按壓 以免中風. 6/22/2006 First Responder Training 25

VT 心室震顫 • Rate greater than 100 beats per minute (usually 150 -200) • Wide QRS complexes (>120 ms) 大於三小格 • Presence of atrioventricular (AV) dissociation • Fusion beats • 無法有良好的心輸出 6/22/2006 First Responder Training 26

VT 心室頻脈心電圖 6/22/2006 First Responder Training 27

VT: monomorphic 心室頻脈用藥 : Procainamide, sotalol, Amiodarone, Lidocaine. Poor ejection fraction: Amiodarone 150 mg IV over 10 minutes. or Lidocaine 0. 5— 0. 75 mg/kg IV push. Then use synchronized cardioversion. • preserved heart function • 6/22/2006 First Responder Training 28

Vf 心室震顫 • • pulseless arrhythmia 無脈性心律不整 irregular and chaotic electrical activity loses its ability to function as a pump. Sudden loss of cardiac output with subsequent tissue hypoperfusion • creates global tissue ischemia; 沒有心輸 出 6/22/2006 First Responder Training 29

VF is the primary cause of sudden cardiac death (SCD). • Irregular, choatic. * Loss of cardiac output. Pulse-less. • brain and myocardium are most susceptible. 6/22/2006 First Responder Training 30

Vf, pulseless VT處置 • Primary ABCD. CPR. + defibrillation. (360 J) • 持續Vf, 無脈VT : on endo, IV, monitoring. CPR. DDx. • Bosmin 3— 5 minutes/ 1 Amp IV. • 或 Vasopressin 40 IU, 一次. 6/22/2006 First Responder Training 31

Af 心房震顫 • • • irregular, chaotic不規則 ventricular waveforms varying from bradyarrhythmia to tachyarrhythmia. Irregular RR interval. P wave absent. P波消失 6/22/2006 First Responder Training 32

Af symptoms • Sensation of feeling heart beat (palpitations) • Pulse may feel rapid, racing, pounding, fluttering, or it can feel too slow • Pulse may feel regular or irregular • Dizziness, light-headedness 頭暈 • Fainting 昏 • Confusion 意識混淆 • Fatigue 疲乏 • Shortness of breath 喘 • Breathing difficulty, lying down • Sensation of tightness in the chest 悶 6/22/2006 First Responder Training 33

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Atrial flutter , 心房撲動 • very rapid, regular heart beat. • starts in the atria, or upper chambers of the heart. 6/22/2006 First Responder Training 35

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First degree AV block 心房心室傳導 阻滯 • prolonged conduction in the AV junction; P-R interval is > 0. 20 seconds. • Rhythm is regular 規則心律 6/22/2006 First Responder Training 37

Etiology of first degree AV block • • • inferior MI, 心肌梗塞 digitalis toxicity 毛地黃毒性 hyperkalemia 高血鉀 increased vagal tone 副交感活性增加 acute rheumatic fever 風濕熱 myocarditis. 心肌炎 6/22/2006 First Responder Training 38

PR > 0. 20 seconds 6/22/2006 First Responder Training 39

P波與 QRS的關係 (搭配 ) • 1: 1 - sinus rhythm – PR >0. 2 seconds: 1 st degree AV block • 2: 1 to 4: 1 - atrial flutter – P波 呈 鋸齒狀 • 不規則 – PR間隔 愈來愈長 , 然後 QRS消失 : 2 nd type 1 AV block – PR間隔 固定 , QRS突然消失 : 2 nd type 2 AV block • 沒有關係 – 3 rd AV block 6/22/2006 First Responder Training 40

Second degree type I • Type I or Wenckebach: • P-R interval becomes progressively longer with each cycle until a non-conducted atrial beat occurs. PR節段漸漸延長 • After the dropped beat the P-R interval is shorter. 6/22/2006 First Responder Training 41

PR 漸漸延長 6/22/2006 First Responder Training 42

Second degree type II • Constant P-R intervals preceding a nonconducted atrial beat. • Ventricular rate is irregular. • Atrial rhythm is regular. • 固定心房幾跳就有一跳傳不下去心室. 6/22/2006 First Responder Training 43

Second degree type II 6/22/2006 First Responder Training 44

3 rd degree AV block • 心房和心室各跳各的. 互不相干. 6/22/2006 First Responder Training 45

Intervention sequence • • • Atropine 0. 5— 1 mg. IV TCP if available. 經皮心律調節器使用. Dopamine 5— 20 μg/kg/min Bosmin 2 --10 μg/min Isoproterenol 2 --10 μg/min Consult CV doctor. 照會心臟專科. 6/22/2006 First Responder Training 46

心律不整, 到院前 • • • 呼吸道維持. A 呼吸. B 循環. C 自動體外電擊器(AED). (心室頻脈, 心室震顫) 頸動脈竇按摩. (心室上心搏過速) 6/22/2006 First Responder Training 47

AED配置不足 • AED(自動體外電擊器)並非每縣市都完 備，內政部消防署 93年 7月統計，少數 縣市的每輛救護車全面配置AED，有的 縣市配置AED的數量少得可憐，台南縣 35個消防分隊只有19台，高雄縣 27個鄉 鎮僅有6台。 康健雜誌75期 6/22/2006 First Responder Training 48

Hypertension 高血壓 6/22/2006 First Responder Training 49

定義, 發生率 • • 1. 5 -2. 0% among children aged 4 -15 years. 年紀越大越多 In USA, 24% of people. Definition定義: BP > 140/90 mm. Hg. • Hypertension emergency高血壓危象: 1% of hypertension. 6/22/2006 First Responder Training 50

Hypertension emergency • 合併靶標器官target organ damage損傷 稱之. • LV failure with pulmonary edema. 心 • Unstable angina pectoris. 心血管 • Acute myocardial infarction. 心血管 • Dissection aortic aneurysm. 心血管 • Renal failure. 腎 • Eclampsia. 心血管, 神經系統 6/22/2006 First Responder Training 51

若無target organ damage • 稱之Hypertension urgency. 6/22/2006 First Responder Training 52

常見引起高血壓的原因 • • • 1. Essential (primary) hypertension (90%) 2. Renal hypertension (5%) a. Renal parenchymal disease (3%) b. Renovascular hypertension (<2%) Endocrine (4%-5%) Oral contraceptives (4%) 1. 1 Primary aldosteronism (0. 5%) 1. 2 Pheochromocytoma (0. 2%) 1. 3 Cushing's syndrome (0. 2%) 1. 4 Coarctation of aorta (0. 2%) 6/22/2006 First Responder Training 53

高血壓的併發症 • 眼底病變: 如血管痙攣，血管硬化，眼底出血 或滲出液，視乳頭水腫。 • 心臟病變: 如左心室擴大，心肌纖維化，心臟 衰竭，冠動脈不全症及心肌梗塞。 • 大動脈及其分支的病變: 如大動脈硬化，動脈 粥狀硬化，血管瘤及剝離性大動脈 瘤。 • 腦病變: 如腦循環，腦病，腦栓塞，腦內出血 及蜘蛛膜下出血。 • 腎病變: 如腎硬化症，腎功能不全，腎衰竭。 6/22/2006 First Responder Training 54

何時應該找醫師呢? • • 暈 心悸 脖子, 肩膀不適 胸痛 胸悶 視力模糊 意識不清 6/22/2006 First Responder Training 55

治療目標 • 高血壓緊急症的治療目標首先要使血壓 在數分或 2小時內血壓下降25％. • 而在 2到 6小時內降至 160/100 mm. Hg以下。 • 降壓太快會導致腎、腦及冠狀動脈缺血 等不良反應. • 以往短效的Nifedipine舌下含劑受到廣 泛的使用，但目前已有很多報告顯示 會導致很多不良反應。 6/22/2006 First Responder Training 56

血壓控制 • 隨著作息改變. (勿熬夜, 戒菸, 維持理想 體重BMI 18. 5~24) • 運動(一週運動 3~5 次，每次活動 30~45鐘 )。 • 改善飲食. 限制鈉的攝取 ，一天不超過 2公克 • 藥物控制. • 定期門診追蹤. (心臟科) 6/22/2006 First Responder Training 57

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Stroke 中風 6/22/2006 First Responder Training 59

分型 • 血管阻塞型. 70— 75% • 出血型25— 30% 6/22/2006 First Responder Training 60

中風有那些現象呢? • • Facial droop 臉部低垂 Arm Drift. 手臂漂移 Abnormal speech. 說話異常. Any 1 of 3, stroke rate: 72%. • Cincinnati Prehospital Stroke Scale. • Acad Emerg Med. 1997; 4: 986 -990 6/22/2006 First Responder Training 61

Facial droop – 6/22/2006 First Responder Training AHA 2005 62

Arm drift – • AHA 2005 AHA 2004 右手無力 6/22/2006 First Responder Training 63

中風到院前評估 • • 暢通呼吸道 測量生命徵象 評估(頭頸外傷, 心臟病, 眼睛, 其他) 神經學檢查(意識喪失, 昏迷指數, 四肢 肌力, 脖子僵硬) 6/22/2006 First Responder Training 64

計算昏迷指數 • E 眼睛張開 1 --4 • M 肌肉活動 1 --6 • V 說話正確 1 --5 6/22/2006 First Responder Training 65

Glasgow Coma Scale • Ｅｙｅ眼睛張開 • - 4: spontaneous. • - 3: to speech. • - 2: to pain. • - 1: none. 6/22/2006 First Responder Training 66

Glasgow Coma Scale • Ｖｅｒｂａｌ說話正確 • - 5: oriented. • - 4: confused. • - 3: words. • - 2: sounds. • - 1: none. 6/22/2006 First Responder Training 67

Glasgow Coma Scale • Ｍｏｔｏｒ四肢運動 • - 6: obey • - 5: localize to pain. • - 4: withdraw to pain. • - 3: decorticate • - 2: decerebrate • - 1: none. 6/22/2006 First Responder Training 68

中風緊急處置 • 要有 time is brain 的觀念. • 注意呼吸道的暢通與維持, 給oxygen, 並監測 pulse oximetry. • 輸液維持通暢但勿太多. K. V. O. 避免腦腫, 禁 用含有糖分點滴 • 快速血糖測定, 避免低血糖合併發生 • 暫避免口進水或食物, 以免吸入(aspiration). • 控制過高的血壓. If MAP > 130 mm. Hg • 降低腦壓. Head up 30 degrees. 6/22/2006 First Responder Training 69

Position , 病患姿勢 • Head up 30 degrees. 搖高床頭 30度. • 避免腦壓升高 6/22/2006 First Responder Training 70

使用血栓溶解劑(t. PA)適應症 • 1). 大於 18 y/o • 2). 血管阻塞型(Infraction) type. • 3). 中風三小時內. 6/22/2006 First Responder Training 71

絶對禁忌. 不可以用t. PA • • ICH. 顱內出血 顱內腫瘤, AVM, aneurysm, tumor. 中風病史 或 腦手術病史 高血壓控制不良, SBP> 185 mm. Hg. DBP> 110 mm. Hg. 中風合併seizure attack. 急性內出血 血小板< 10萬, 48 hours內用過heparin. INR >1. 7 or PT> 15 sec 因為wafrain 使用 6/22/2006 First Responder Training 72

相對禁忌 t. PA • • • 両週內動過大手術 三週內lumbar puncture, UGIB. 三個月內有過心肌梗塞 有心肌梗塞後的心包膜炎 血糖不正常 < 50 or > 400 mg/d. L. 6/22/2006 First Responder Training 73

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Allergy 6/22/2006 First Responder Training 75

Family history • If neither parent is allergic, the chance for allergies is about 15%. If one parent is allergic, the risk increases to 30% and if both are allergic, the risk is greater than 60%. 6/22/2006 First Responder Training 76

Allergic disease • 因此，所謂的過敏體質或過敏性疾病， 基本上指的就是過敏性鼻炎、異位性皮 膚炎以及氣喘三種疾病。 過敏性鼻炎 會有以下的症狀：經常、慢性的鼻塞； 晨起時特別容易打噴嚏、流鼻水（如果 有鼻膿表示有感染）；鼻子癢、眼睛癢、 流眼淚；下眼框黑黑 的；其他較少見 的症狀包括慢性咳嗽或疲勞等。 6/22/2006 First Responder Training 77

treatment • Anti-histamine • Corticosteroid • Adrenaline 6/22/2006 First Responder Training 78

Allergy注意事項 • • 遠離過敏原 洗澡水勿太熱過於刺激 按時服藥 有過敏症候儘速就醫 6/22/2006 First Responder Training 79

Asthma 氣喘 6/22/2006 First Responder Training 80

asthma引發機轉 • 呼吸道平滑肌痙攣 • <1>呼吸道發炎，引起呼吸道上層粘膜腫脹， 使得呼吸道變窄，造成呼吸道困難，而開始 喘。此種變化有時可自行變好或經治療之後 改善，較容易控制，大部分是由非過敏原引 起的。 • <2>呼吸道因發炎導致超敏感，因此呼吸道對 很多刺激物尤其是過敏原皆會起強烈的反應, 例如: 香菸、花粉、煙霧、冷空氣？等刺激物 接觸後，就引起氣喘發作，此種變化的防治 主要在於避免刺激物的接觸。 6/22/2006 First Responder Training 81

Asthma症狀 • <1>呼吸困難, 呼氣比吸氣費力，且時間延長。 心率變快 • <2>喘鳴：並非所有的氣喘病人皆有喘鳴聲音 wheezing出現，有些病人只有咳嗽，尤其 是時常發生於夜晚與運動後。只可以講短短 幾字或單字發音. • <3>胸悶 • <4>慢性咳嗽：超過一週以上的咳嗽。 6/22/2006 First Responder Training 82

Asthma : etiology • 1. 過敏原：如，花粉、黴菌、蟑螂、溫血寵物的皮屑、毛 髮, 羽毛﹙ 如. . 貓、狗、鳥、老鼠等﹚ 。 • 2. 感染：上呼吸道感染，例如：感冒. . 等，都可引起呼吸 道發炎而誘發過敏反應。 • 3. 氣候與溫度的變化。Cold air. • 4. 情緒激動時：如哭、笑。 • 5. 運動：如，貝他交感神經阻斷劑，阿斯匹靈，某些食用 色素等。 • 6. 其他：如油漆、香水、香菸、空氣污染等，都有誘發氣 喘的報告。 • 7. 新的食物, 新藥. Allergy or β-adrenergic阻斷劑：例 如Propranolol。 6/22/2006 First Responder Training 83

Predisposing factor • • • 6/22/2006 環境污染及刺激物：例如發炎、抽煙。 病菌的感染：呼吸道融合病毒、流行 性感冒病毒。 身體情緒壓力的變化。 運動。 室內灰塵。mite First Responder Training 84

Asthma 判斷需小心 • 心衰竭肺水腫也會有喘鳴聲, 注意區分 6/22/2006 First Responder Training 85

Treatment 治療 – 吸入性藥物。支氣管擴張劑. – 口服藥。 抗發炎製劑. 支氣管擴張 劑. – 氧氣療法。 6/22/2006 First Responder Training 86

需要插管治療的時候 • • 1) 不呼吸 2) 接近不呼吸. 3) CO 2 堆積 4) 意識鈍化. 甚至昏迷 6/22/2006 First Responder Training 87

Prevention -1 • 按時服藥，隨身攜帶藥物。 • 避免或控制誘發因素。 • 避免食用會引起過敏的食物：例如魚、蝦、 蛤蚌、花生；含組織胺的食物（如糯米、竹 筍、小白菜）。 • 注意保暖。 6/22/2006 First Responder Training 88

Prevention -2 • 運動：應避免作劇烈運動，尤其在乾燥寒冷 的氣候裡，以緩和運動為佳，如游泳、慢跑、 騎單車、體操、吹管樂器等。在活動之前20 －30分鐘吸入支氣管擴張劑，可減少支氣管 不正常的收縮。運動前應作暖身運動，直至 身體微出汗為止。(暖身) • 適當的休息，不要太勞累。 • 保持身心愉快，避免情緒過度激動及不必要 的心理壓力。 6/22/2006 First Responder Training 89

References • 重症醫學秘笈. 3 rd ed. 合記. • ACLS精華. 第三版. P. 72 • 行政院衛生署 http: //www. doh. gov. tw/statistic/data/死因 摘要/93年/93. htm 6/22/2006 First Responder Training 90