Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО О переходе медицинских организаций

Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО О переходе медицинских организаций на оплату стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам

Постановление Правительства РФ от 18. 10. 2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний)

Письмо Минздрава России от 20. 12. 2012 N 14 -6/10/2 -5305 Минздрав России ФОМС СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Письмо Минздрава России от 20. 12. 2012 N 14 -6/10/2 -5305 Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) Клинически состоятельная группа Затратоемкость КСГ

Этапы внедрения оплаты на основе КСГ База медицинских услуг за 8 мес 2013 года (Медис) Сопоставление каждого случая госпитализации и КСГ Применение поправочных коэффициентов Определение базовой ставки (общая сумма финансирования стационарной помощи/число госпитализаций) Определение объема финансирования для каждой МО (значительные отклонения) На первых этапах – объем финансирования МО на основе КСГ соответствует нынешнему уровню (коридор от 95 до 110%)

Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг (за период 8 месяцев 2013 года) по числу случаев 5% 5% по стоимости 4. 7% 3. 5% Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца Родоразрешение Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения 186 здравоохранения 5% 3% 5. 2% 2. 2% 3% 1. 7% 67 31 87 51 Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде Кишечные инфекции Пневмония, плеврит, другие болезни плевры Острые нарушения мозгового кровообращения 3% 3% 2% 2% 4. 6% 1. 6% 2. 5% 4. 1% 88 Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 2% 1. 6% 11 Искусственное прерывание беременности (аборт) 2% 0. 4% 8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 2% 1. 1% 12 Операции на женских половых органах (уровень затрат 1) 2% 1. 1% 118 Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3) 2% 2. 4% 54 10 23 137 Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника Кровотечение в ранние сроки беременности Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень затрат 2) 2% 2% 1. 9% 1. 7% 1. 3% Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 2% 1. 7% КСГ 35 34 Наименование группы Гипертоническая болезнь Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 36 4 2 Более 50% всех случаев лечения приходится на 19 КСГ, в том числе 4 хирургических

Примеры групп • Примерыгрупп Примеры групп Тип группы Терапевтические (98 КСГ) Хирургические (89 КСГ) Онкологические (14 КСГ) КСГ Состав 35. Гипертоническая болезнь 118. Операции на костномышечной системе Коды МКБ-10: I 10 - I 13 0. 95 Коды операций: А 16. 03. 013; А 16. 03. 060. 001 1, 37 1013. Острый лейкоз 1, 84 Профиль коек: онкологический Коды МКБ-10 : C 91 -C 95

Наши ожидания Объективность получения информации по заболеваниям (отсутствие манипулирования диагнозом) Снижение средней продолжительности пребывания на койке Лечение в стационаре реально обоснованных пациентов – наиболее тяжелых (при строгих клинических показаниях) Активное использование малоинвазивных (наименее затратных) оперативных вмешательств

Расчет стоимости случая лечения Случай лечения с операцией? нет да По коду МКБ-10 выписного МЭСа определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К упр*К ур*К скп Базовая ставка - 23 832 руб.

Поправочные коэффициенты стоимости КСГ К ксг Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ (затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения) К упр Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ К ур Коэффициент уровня оказания стационарной помощи позволяет учесть различия финансирования в зависимости от уровня МО К скп Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов (дети до 4 лет, лица старше 75 лет)

Преимущества КСГ + • Небольшое число тарифов ( КСГ – 200, на территории НСО сейчас 14 600 МЭС) + • Реальное соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов + • Коэффициенты определены мировым опытом + • Разделение операции / консервативное лечение + • Мотивация лечить стационарно реально «тяжелых» пациентов

Особенности оплаты • Нет нормирования длительности лечения. • Под КСГ подпадают все случаи длительностью госпитализации более 3 дней. • Госпитализации до 3 дней включительно расцениваются как диагностические и будут оплачиваться по 50% стоимости (для терапевтических групп). • Все случаи с операциями оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения. • Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратности. • В случае, если затратоемкость хирургической КСГ меньше затратоемкости терапевтической группы, то оплата осуществляется по терапевтической группе.