ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ Фиброзно-кавернозный туберкулез легких фтиза

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (фтиза, чахотка) характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, очагов бронхогенного обсеменения разной давности в том же и (или) противоположном легком, постоянным или периодическим бактериовыделением, хроническим волнообразным, как правило, прогрессирующим течением. • В структуре заболеваемости составляет 1, 5 %, в структуре болезненности – около 7, 5 %.

Патогенез • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких формируется из инфильтративного и диссеминированного при их прогрессирующем течении. Изредка может сформироваться из легочного компонента первичного комплекса и из казеозной пневмонии.

Патологическая анатомия • Патоморфологическая картина полиморфна, процесс может быть односторонним и двусторонним, с наличием одной или нескольких каверн разного размера.

Клиника Клиническая картина разнообразна, зависит от протяженности, давности, фазы процесса, осложнений. • Ведущие симптомы в фазу обострения: сильный кашель с трудно отделяемой мокротой (50 -100 мл в сутки), одышка, повышение температуры от субфебрильной до гектической, ночной пот, плохой аппетит, похудение, слабость. • Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза: 1. ограниченный относительно стабильный; 2. прогрессирующий (быстро или медленно); 3. с преобладанием различных осложнений: хронического легочного сердца, амилоидоза, легочного кровотечения, обострений неспецифической инфекции. •

• Физикально: асимметрия грудной клетки – западение над- или подключичной ямок, опущение плеча и сужение межреберий на стороне поражения; смещение гортани в эту сторону; над пораженным легким – укорочение перкуторного звука, бронхиальное (редко амфорическое) дыхание, разнокалиберные звучные хрипы, особенно после покашливания над верхним отделом и коробочный звук и ослабленное дыхание над нижним отделом пораженного легкого.

Рентгенологическая картина: • основной признак – фиброзная каверна в верхней доле диаметром более 4 см – среди фиброзно сморщенного участка легкого; в нижних отделах полиморфные очаги, могут быть фокусные тени и полости распада. Средостение смещено в сторону преобладающего поражения.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ • • В мокроте почти постоянно обнаруживаются микобактерии туберкулеза, в большинстве устойчивые к противотуберкулезным препаратам. В фазу обострения в анализе крови может быть небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение СОЭ до 30 -50 мм/час. В моче – небольшая протеинурия, единичные эритроциты. У большинства больных отмечается ухудшение показателей функции внешнего дыхания и кровообращения.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ • Реакция на пробу Манту обычно умеренная, но может быть отрицательной при тяжелом течении заболевания.

• Диагностика фибрознокавернозного туберкулеза обычно не вызывает затруднений: типичная рентгенологическая картина в сочетании с бактериовыделением делает заболевание узнаваемым.

• Прогноз при этой форме туберкулеза, как правило, неблагоприятный. Закрытие каверны при консервативной терапии маловероятно; в показанных случаях излечение может быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства. • Химиотерапия проводится по категории 4.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ • характеризуется обширным разрастанием рубцовой ткани, среди которой сохраняются активные туберкулезные очаги, обусловливающие периодические обострения и возможное скудное бактериовыделение. • Среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания больные цирротическим туберкулезом практически не встречается, в структуре болезненности составляют около 0, 1 %.

Патогенез • • Цирротические изменения в легких формируются длительно вследствие инволюции различных клинических форм туберкулеза легких: хронического диссеминированного, обширного инфильтративного с ателектазом, фиброзно-кавернозного, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным поражением, а также у лиц, длительно лечившихся искусственным пневмотораксом, перенесших торакопластику; разрастание фиброзной ткани в легких может обусловить сопутствующий экссудативный плеврит, пневмоплеврит (плеврогенный цирроз). Цирротический туберкулез обычно возникает как рецидив заболевания у лиц более или менее давно излеченных от упомянутых форм туберкулеза с остаточными изменениями в виде цирроза легких.

Патологическая анатомия • Патоморфологически в цирротически измененном участке легкого паренхима замещена соединительной тканью либо густо пронизана грубыми фиброзными тяжами. Среди рубцовой ткани – продуктивные очаги, очаги осумкованного казеоза.

Клиника • Клиническая картина складывается из симптомов обострения туберкулеза: в разной степени выраженный кашель, сухой или с мокротой, иногда кровохарканье, разной степени одышка, слабость, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудение, ночные поты, повышение температуры в пределах 38 О С, а также симптомов легочной и легочносердечной недостаточности.

Физикально : • асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне циррозированного легкого, смещение гортани в ипсилатеральную сторону), притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие или "рубцовые" хрипы над областью поражения. Нередко акцент II тона над легочной артерией.

Рентгенологическая картина: • цирротический туберкулез может быть односторонним и двусторонним, ограниченным и диффузным, а также с поражением целого легкого.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ • В мокроте обнаруживается скудное бактериовыделение: обычно однократно методом посева в виде единичных колоний. Может быть увеличена СОЭ. Реакция на туберкулин, как правило, умеренно положительная.

Диагностика: • ведущим признаком цирротического туберкулеза легких является синдром обострения и скудное бактериовыделение у больного с посттуберкулезным циррозом. Длительное бактериовыделение и появление свежих очагов бронхогенного обсеменения свидетельствует о наличии среди цирротических изменений щелевидной каверны; в таком случае заболевание расценивается как фиброзно-кавернозный туберкулез.

• • • Диагноз цирротического туберкулеза легких может быть выставлен больному эффективно пролеченному, но с формированием цирротических изменений в легких - в период его наблюдения по категории 4. От цирротического туберкулеза следует отличать посттуберкулезный цирроз легких, являющийся остаточными изменениями излеченного туберкулеза (группа 5. 1 диспансерной категории). Больные цирротическим туберкулезом получают химиотерапию по категории 2 и 4.

Осложнения туберкулеза

Осложнения туберкулеза • • Специфические: туберкулезный плеврит и все внелегочные формы туберкулеза. Не специфические: кровотечение, кровохаркание, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз, легочная и легочно-сердечная недостаточность.

Кровотечение и кровохаркание • • • Кровохаркание – до 100 мл крови одномоментное или за сутки Кровотечение – от 100 до 500 мл крови Профузное кровотечение – свыше 500 мл

Патогенез кровотечения при туберкулезе • • Диапедез – пропотевание форменных элементов крови через стенку сосуда (как правило из-за выраженной интоксикации). Разрыв стенки сосуда при фибрознокавернозном либо цирротическом тубрекулезе.

Диагностика легочных кровотечений • • • Кровь выделяется с кашлем (пенистая). Бронхологические признаки – следы крови в устьях сегментарных бронхов. В крови определяются клетки альвеолярного эпителия.

Неотложные мероприятия • • • Повышение свертываемости и вязкости крови (5 аминокапроновая кислота в/в, фибриноген, тромбоцитарная масса, антигемофильная плазма, гемофобин, трасилол, контрикал, дицинон, п/к кислород, п/к желатиноль) Снижение давления в малом круге кровообращения (масляный раствор камфоры п/к, сульфокамфокаин в/м или в/в, атропин п/к, ганглиоблокаторы) Специальные методы (бронхоскопия с установкой гемостатической губки, торокотомия и перевязка сегментарного сосуда, коллапсотерапия)

Спонтанный пневмоторакс Выход воздуха в плевральную полость без видимой причины. Различают: • • • Открытый Закрытый Клапанный (напряженный)

Патогенез спонтанного пневмоторакса • Причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема, которая может сопровождать любой хронический воспалительный процесс, либо возникает из-за недостатка в организме альфа-1 -антитрипсина или сурфоктанта.

Объективно при СП • • • Перкуторно – тимпанит. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания или его полное отсутствие. Смещение органов средостения в здоровую сторону (при клапанном пневмотораксе)

Диагностика СП (клапанного) • Наиболее тяжело протекает напряженный пневмоторакс – клинически острая боль в грудной клетке, нарастающая одышка, профузный липкий пот, страх смерти, внутриплевральное давление положительное и нарастающее.

Диагностика СП (открытого) • Острая боль в грудной клетке, одышка, не нарастающая при дыхании внутриплевральное давление равно нулю по водному манометру.

Диагностика СП (закрытого) • Острая боль в грудной клетке, одышка не нарастающая в процессе дыхания, давление в плевральной полости минус 5 -8 по водному манометру.

Лечение СП • • В неотложной помощи нуждаются больные с напряженным пневмотораксом (подводный дренаж по Бюлау) Хирургическое лечение торакотомия и ушивание дефекта либо резекция части легкого

Спасибо за внимание