Фиброз печени тактика клинициста Е А Лялюкова М

Фиброз печени: тактика клинициста Е. А. Лялюкова М. А. Ливзан

Актуальность • Заболеваемость циррозом печени составляет 20 -40 больных на 100 тыс. населения Mc. Mahon B. J. , 2005 • За последнее время в государствах СНГ заболеваемость циррозом печени возросла в 4 раза, достигнув 1 %. Маев И. В. , 2010 • Частота цирроза печени по данным аутопсий в странах Европы и США составляет от 3 % до 8, 6 %. Chang, T. T. , 2006

А. Н. Бобров, 2012

НАЖБП и фиброз Ø Доля жировой болезни печени, в частности стеатогепатита в генезе цирроза печени, отнесенного ранее к криптогенному, составляет 60– 80% случаев Ø Распространенность НАЖБП составляет от 6, 3% до 33% с медианой 20% в общей популяции Ø Распространенность гистологически подтвержденного неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) - от 3 до 12, 2% E. E. Powell, 1990; S. Bellentani et al. , 2000; Ø 67, 4% опрошенных терапевтов не выставляют диагноз стетоза печени, если у пациента нет жалоб, без анализа клинических и лабораторных данных, без оценки состояния портальной системы (размеров портальной и селезеночной вен и проведения эластометрии) И. В. Маев, 2012

Схема нормального строения печени Фиброгенез - терминология Схема фиброза печени: неизмененные печеночные дольки окружены фиброзной тканью Фиброз печени – это локальное или диффузное увеличение количества соединительной ткани, внеклеточного матрикса (коллагеновой волокнистой ткани в перисинусоидном пространстве) без перестройки структуры органа Основной путь прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени, вне зависимости от этиологического фактора, приводящего к повреждению печени. Цирроз печени - нарушение архитектуры органа (дольковой структуры) The Journal of Clinical Investigation Volume 115 Number 2 February

Патоморфология при фиброзе печени При патоморфологическом исследовании обнаруживаются неизмененные печеночные дольки, окруженные широкими тяжами фиброзной соединительной ткани. Печеночный фиброз ассоциируется с изменением как количества, так и качественного состава экстрацеллюлярного коллагенового матрикса Нормальные печени человека по оценкам содержит примерно 5, 5 мг / г коллагена у больных с циррозом печени около 30 мг / г. Атлас гистопатологии

§ Тромбоцитарный фактор роста (ТФР-β) гепатоциты § Фактор роста фибробластов § Эпидермальный фактор роста § ИЛ-1 Звездчатые § Фактор некроза опухолей (ФНО-a) клетки § Тромбин Соединительнотканный § Продукты перекисного окисления матрикс липидов Цитокины § Ацетальдегид тканевой ингибитор металлопротеиназ регуляция образования и деградации внеклеточного матрикса Звездчатые клетки при повреждении клетки Вследствие хронического повреждения (алкоголь, вирусная инфекция, лекарства, холестаз) происходит активация звездчатых клеток печени или их дифференцировка в миофибробластоподобные клетки, которые приобретают сократительные, провоспалительные и фиброгенетические свойства Lindquist, J. N. , Parsons, C. J. , Stefanovic, B. , and Brenner, D. A. 2004. Regulation of alpha 1(I)

Биопсия печени q 2084 биопсии печени, q 89 медицинских центров Франции (2004) г. q В 91% случаев проведена чрескожная биопсия печени - 1, 5% случаев полученный биологический материал оказался непригодным для диагностики. - 20% пациентов регистрировались умеренно выраженные боли после процедуры - 3% боли были значительными, и потребовалась внутривенная аналгезия с последующей госпитализацией в случаях, когда биопсия проводилась амбулаторно.

Неинвазивные методы выявления фиброза Оценка фиброза основана на оценке шести факторов (возраст, индекс массы тела, гликемия, количество тромбоцитов, альбумин, АСТ / АЛТ) (http: //naflds- core. com). Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al. The NAFLD fibrosis score A noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD Hepatology 2007; 45(4): 846 -854

Градиент давления и прогрессирование портальной гипертензии

• HVPG больше 6 мм рт. ст. указывает на формирование портальнаой гипертензии, HVPG выше 10 мм рт представляет клинически значимую портальную гипертензию. • HVPG более 10 мм рт предсказывает вероятность развития декомпенсации цирроза печени, кровотечения из ВРВП, риск высокой летальности

Печеночный венозный градиент давления и показатели эластометрии o Оценка портальной гипертензии, которая проводится путем измерения печеночно-венозного градиента давления (HPVG), возможна путем измерения жесткости печени (эластометрия). HPVG (> 10 mm. Hg) и жесткость печени (> 13. 6 k. Pa) показали четкую корреляцию

Popper and Udenfreind (1979) • Обзор, озаглавленный "Цирроз печени: обратимая болезнь"

Препараты с антифибротическим эффектом

Легалон®: Силимарин состоит из 4 -х изомеров флаванолигнана C 25 H 22 O 10: mol. wt. 482 Силибинин считают основным активным компонентом силимарина

Влияние силибинина на способность клеток Купфера синтезировать лейкотриены Подавление LTB 4 и PGE 2 силибинином в купферовских клетках крыс in vitro Избирательное подавление образования лейкотриенов купферовскими клетками и другими типами клеток, объясняет гепатопротективное свойство силимарина (Dehmlow et al. , Hepatology 23, 749 -754, 1996)

Антифибротический эффект В исследовании, проведенном в США, бабуинов поили алкоголем в сочетании с силимарином или без него в течение 3 лет ежедневно, обеспечивая им полноценное питание. 1 группа ( 6 особей): алкоголь 2 группа (6 особей) : алкоголь + силибинин Морфологические исследования: 2 - цирроз, 2 - фиброз междольковых перегоророк Морфологические исследования: 1 - цирроз, 1 - фиброз междольковых перегородок Маркеры фиброгенеза: проколлаген I типа (увеличение на 35% через 3 года) (увеличение на 50% через 3 года) (p < 0, 05) (Lieber et al. , Gastroenterol 37, 336 -339, 2003)

Редукция перекисного окисления липидов силимарином у бабуинов Силимарин уменьшает перекисное окисление липидов у бабуинов при интоксикации этанолом. (Lieber et al. , Gastroenterol 37, 336 -339, 2003)

Силимарин: Антифибротический эффект Вторичный биллиарный фиброз (крысы) (Силимарин 50 мг/кг/сут 3 -6 недель после окклюзии желчных протоков) (Boigk et al. , Hepatology 26, 643 -649, 1997)

Действие Легалона при Фиброзе печени: клинические исследования 998 пациента, страдающих хроническими заболеваниями печени, в том числе стеатозом, стеатогепатитом, циррозом печени, лечили Легалоном. В качестве маркера фиброгенеза был выбран показатель Р-III-NP. Период наблюдения в среднем составил 107 дней. При исходно повышенном уровне Р-III-NP у 47% пациентов со стеатозом печени, у 41 % пациентов стеатогепатитом и у 26 % пациентов с циррозом печени через 3 месяца лечения препаратом Легалон уровень показателя Р-IIINP снизился до нормального. Schuppan, Z. Allg. Med. 74, 577 -584, 1998

Эксперты самых влиятельных организаций в мире одобрили препарат Легалон® к применению: FDA - Food and Drug Administration, FDA, US FDA) EMEA - European Medicines Agency (EMEA)— агентство по оценке лекарственных препаратов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейской Фармакопее. 06/02/2018 p. 36

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2006 г. N 122 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другим и неуточненным циррозом печени" Средства для лечения печеночной│ │ │недостаточности │ ├────┬───────────── │ │ │Урсодеоксихолевая кислота│ │ │ ├─────────────┼ │ │ │Фосфолипиды │ │ │ ├─────────────┼ │ │ │Силибинин │ │ │ ├─────────────┼ │ │ │Лактулоза │ │ │ ├─────────────┼ │ │ │Тиоктовая кислота │ К 2000 году опубликовано свыше 1000 научных работ, посвященных различным аспектам действия EPL

Благодарю за внимание