Фибрилляция предсердий Московский государственный медикостоматологический университет имени А

Фибрилляция предсердий Московский государственный медикостоматологический университет имени А. И. Евдокимова, Кафедра госпитальной терапии № 1 лечебного факультета

2

Факторы риска и причины мерцательной аритмии Артериальная гипертензия: по данным различных исследований обнаруживается примерно у 2/3 всех пациентов с мерцательной аритмией. Вероятность мерцательной аритмии выше и при недостаточном (неэффективном) лечении артериальной гипертензии.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии Клапанная патология сердца: особенно, стеноз и регургитация на митральном клапане, которые вызывают перегрузку ЛП давлением или объемом и, таким образом, провоцируют мерцательную аритмию. Вклад умеренной патологии клапанов сердца в развитие мерцательной аритмии менее ясен, однако, некоторая степень поражений клапанного аппарата выявляется примерно у 30% с данной патологией.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии Кардиомиопатии. Генетические причины Дефект межпредсердной перегородки: у 10 -15% пациентов с таким пороком сердца выявляется мерцательная аритмия. Другие пороки сердца и оперативные вмешательства, приводящие к изменению анатомии предсердий. Ишемическая болезнь сердца: 20% случаев среди пациентов с мерцательной аритмией.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии Нарушение функции щитовидной железы Ожирение выявляют у 25% больных с диагнозом мерцательная аритмия Ночное апноэ ассоциировано с повышением внутрипредсердного давления и дилатацией и может предрасполагать к развитию мерцательной аритмии Сахарный диабет, как состояние, требующее лечения, обнаруживается у 20% пациентов с мерцательной аритмией.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии Хроническая сердечная недостаточность: мерцательная аритмия обнаруживается у 5 -50% пациентов с сердечной недостаточностью. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается при клиническом прогрессировании сердечной недостаточности, у пациентов сердечной недостаточностью высоких градаций выявляется почти в 50% случаев.

Факторы риска и причины мерцательной аритмии Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выявляется у 10 -15% пациентов с мерцательной аритмией. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) встречается у 10 -15% пациентов с мерцательной аритмией. ХПН повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. ХПН, сахарный диабет и ХОБЛ встречаются еще чаще у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Распространенность ФП в мире • Частота ФП увеличивается с возрастом и по мере прогрессирования атеросклероза, АГ, СД. • ФП имеет место у 0, 5% больных в возрасте до 40 лет, у 25% - 40 до 70 лет и у 50% - старше 70 лет. • ФП имеет место у каждого третьего пациента с хронической сердечной недостаточностью, у четвертого - перенесшего ишемический инсульт, у пятого - с тромбоэмболией легочной артерией и у десятого - перенесшего инфаркт миокарда.

Клиническая картина • внезапные приступы учащённого неритмичного сердцебиения длительностью от нескольких минут до нескольких суток; • одышку; • боли в грудной клетке (в частности, по типу стенокардии); • головокружение; • слабость; • синкопы. 14

Исходы фибрилляции предсердий Увеличение смертности в 2 раза Увеличение риска инсульта и более тяжелое его течение Увеличение частоты госпитализаций (1/3 от всех госпитализаций по поводу аритмий) Ухудшение качества жизни и переносимости физических нагрузок Снижение функции левого желудочка

Патогенез • В основе патогенеза лежит процесс microreentry, возникающий при наличии патологического субстрата (фиброз, воспаление, растяжение кардиомиоцитов), который сопровождается неоднородностью проведения импульса по предсердию. • ФП приводит к дополнительному ремоделированию предсердий. 16

Патогенез • Важным показателем готовности предсердия (преимущественно левого) к развитию и поддержанию ФП служит его величина (85 -3, 3 см; 90 -135 см³, 45 -80 см³). • Отсутствие «предсердной добавки» , тахикардия и аритмия ведут к снижению сердечного выброса, вторичной дилатации камер сердца, к тромбообразованию (преимущественно в ушке ЛП) с тромбоэмболиями в сосуды большого круга кровообращения. 17

Определение Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) – хаотическое, нескоординированное сокращение миокарда предсердий. В норме за каждым сокращением предсердий следует сокращение желудочков сердца, при хаотичном колебании предсердий как такового сокращения предсердий не происходит. 18

Предсердные структурные изменения включают • увеличение предсердий • гипертрофию кардиомиоцитов • дедифференцировку • апоптоз • некроз • фиброз 19 Ausma J et al. Circulation. 1997; 96: ; Van der Velden. J Cardiovasc Electrophysiol.

Роль воспаления и апоптоза в возникновении фибрилляции предсердий • Признаки воспаления в миокарде предсердий могут отражать происходящие в нем процессы апоптоза и пролиферации фибробластов; • Это приводит к развитию структурного ремоделирования миокарда предсердий и увеличивает вероятность возникновения мерцательной аритмии. 20

Zig-Zag проведение через фибротическую ткань 21 de Jong, S, Journal of Cardiovascular Pharmacology. 57(6): 630 -638, 2011.

ЭКГ при ФП. Отсутствие зубцов Р Волны фибрилляции ff Нерегулярный ритм желудочков Выделяют по амплитуде: крупные (>2 мм), средние и мелкие J<1 мм), которые чаще всего 22 свидетельствуют о неревматической этиологии ФП и/или выраженном фиброзе предсердий.

Классификакция По частоте сердечных сокращений: бради - (<60 в мин. ), нормо- (60 -80 в минуту) и тахисистолический (>80 в минуту) варианты ФП, которые могут сменять друга. По амплитуде: крупные (>2 мм), средние и мелкие (<1 мм), которые чаще всего свидетельствуют о неревматической этиологии ФП и/или выраженном фиброзе предсердий. 23

Источник тромбоэмболии легочной артерии у терапевтических больных (по данным 190 аутопсий) ДГПЖ. Гипертрофия стенок мочевого пузыря. Острый геморрагический цистит после катетеризации мочевого пузыря с целью лечения острой задержки мочи. Массивная ТЭЛА: тромбоэмболы, обтурирующие обе основные ветви легочной артерии А. Л. Верткин, Е. И. Вовк, «Консилиум» , № 5, с. 34 -40, 2007 Красные тромбы в парапростатических венах

Инсульт и ТЭЛА у «сосудистых» больных с ФП (число аутопсий – 194)

Группы риска • группа высокого риска – пациенты с ревматическими пороками клапанов сердца, с протезированными клапанами (особенно, с митральным стенозом, ФП, эмболией в анамнезе, с пристеночным тромбозом левых отделов сердца); • группа среднего риска - пациенты с дилатационной кардиомиопатией, неревматическими пороками клапанов сердца при наличии у них ФП; • группа низкого риска - пациенты с пролапсом митрального клапана гипертрофической кардиомиопатией, не осложненным инфарктом миокарда. Лечение оральными антикоагулянтами: методические рекомендации. под ред. проф. И. Н. Бокарева. — М. , 26 2007. — С. 46.

Шкала симптомов EHRA Классификация симптомов, связанных с ФП (шкала EHRA) Проявления Класс EHRA I Симптомов нет EHRA II Легкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена EHRA III Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена EHRA IV Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна

Классификация фибрилляции предсердий Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий Пароксизмальная (обычно < 48 часов) Персистирующая (> 7 суток или требующая кардиоверсии) Длительно существующая персистирующая (> 1 года) Постоянная

Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП Недавно развившаяся ФП (< 48 ч) Нестабильная гемодинамика Да Нет Органическое заболевание сердца Электрическая кардиоверсия Да Амиодарон в/в Дизопирамид, прокаинамид, хинидин, нибентан Нет Флекаинид или пропафенон в/в

Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП Препарат Доза Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 1 ч. Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200300 мг внутрь. Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин. Последующая доза Осложнения Флебит, гипотония. Замедляет желудочковый ритм. Медленное восстановление синусового ритма. 50 мг/час. - Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Вызывает удлинение QRS и, соответственно, интервала QT. Может вызвать увеличение частоты желудочкового ритма вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1: 1 1 мг в/в в течение 10 мин через 10 мин. Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. Контролировать зубцы Т-U или удлинение QT. Замедляет желудочковый ритм Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450600 мг внутрь. - Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько замедляет частоту желудочкового ритма, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1: 1 Вернакалант 3 мг/кг в/в в течение 10 мин. Вторая инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10 мин через 15 мин. Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению.

Лечение фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют (включая АГ без ГЛЖ) Пароксизмальная ФП Катетерная аблация Персистирующая ФП Дронедарон, пропафенон, флекаинид, соталол Амиодарон

Лечение фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца АГ с ГЛЖ ИБС ХСН Стабильная ХСН I-II ф. кл. Дронедарон, соталол Катетерная аблация ХСН III-IV ф. кл. или «нестабильная» ХСН II ф. кл. Дронедарон Амиодарон

Сходство и различия амиодарона и дронедарона Блокада различных K+ каналов Блокада Na+ каналов Общие эффекты Симпатическая блокада Блокада Ca 2+ каналов Гипотензивный эффект Снижение риска инсультов • • Снижение ЧСС Снижение ЧЖС при ФП Удлинение потенциала действия и QT/QTc Сходные ЭФ и антифибрилляторные эффекты в предсердиях и желудочках Угнетение ранних постдеполяризаций Снижение гетерогенности рефрактерностей в миокарде Низкая проаритмогенность Управляемые межлекарственные взаимодействия Общее Снижение СС госпитализаций и смертности Амиодарон Антиишемическое и антифибрилляторное действие Не влияет на фракцию выброса левого желудочка Легочный фиброз Необычайно длинный период полувыведения Эффекты тиреоидных гормонов Дронедарон

Контроль частоты сердечных сокращений Фибрилляция предсердий Неактивный образ жизни Активный образ жизни Сопутствующие заболевания Нет или АГ Дигоксин ХСН ХОБЛ Бета-блокатор Дилтиазем Дигоксин Верапамил Дигоксин Селективный бета-блокатор

Антикоагулянты (по принципу действия) Прямые Нефракционированный гепарин Непрямые Антагонисты витамина К Варфарин Фракционированный гепарин (эноксипарин и пр. ) Прямые ингибиторы тромбина Дабигатран (продакса) Синтетические ингибиторы Ха Ривароксабан (ксарелто), Апексабан (эликвис)

Оценка риска тромботических осложнений пациента по шкале CHA 2 DS 2 -VASc Сердечная недостаточность 1 балл Артериальная гипертония 1 балл Возраст старше 75 2 балла Сахарный диабет 1 балл Перенесенный инсульт или ТИА 2 балла Сосудистые заболевания 1 балл Возраст 65 -74 1 балл Женский пол 1 балл

Клиническая оценка шкалы CHA 2 DS 2 -VASc Баллы по шкале CHA 2 DS 2 VASc Риск развития ОНМК %/год 0 0 1 1. 3 2 2. 2 3 3. 2 4 4. 0 5 6. 7 6 9. 8 7 9. 6 8 6. 7 9 Guidelines for the management of atrial fibrillation 15. 2 37

Риск кровотечений Шкала HAS-BLED Обозначение Клиническая характеристика Присвоено баллов H Артериальная гипертензия 1 A Дисфункция почек и печени (1 балл каждая) S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст > 65 лет 1 D Наркотики или алкоголь (1 балл каждый) 1 или 2 Максимум 9 Высокий риск кровотечений при количестве баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3.

История варфарина В 1954 году варфарин был одобрен для медицинского использования у людей. первым пациентом получавшим варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому был назначен варфарин после сердечного приступа в 1955 году. механизм действия оставался неизвестным до 1978 года когда было установлено, что варфарин ингибирует фермент эпоксид редуктазу и, следовательно, нарушает метаболизм витамина K. Whitlon DS, Sadowski JA, Suttie JW. «Mechanism of coumarin action: significance of vitamin K epoxide reductase inhibition» . Biochemistry 1978 17 (8): 1371

Особенности варфарина • • Варфарин является лекарством, для которого характерен индивидуальный лекарственный ответ, обусловленный рядом факторов: внешних (диета, лекарственные взаимодействия); внутренних (соматическое состояние пациента, возраст); а также генетически обусловленных. для исключения нежелательных лекарственных взаимодействий при назначении сопутствующей терапии предпочтение следует отдавать препаратам, действие которых на антикоагулянтный эффект Варфарина незначителено.

Спектр лекарственных и пищевых взаимодействий варфарина Повышают активность Варфарина Амиодарон Анаболические стероиды Антабус Ацетаминофен Бисептол Вакцина гриппа Изониазид Ловастатин Метронидазол Миконазол Норфлоксацин НПВП Омепразол Офлоксацин Пропронолол Салицилаты Тамоксифен Тетрациклин Тироксин Фенитоин Флуконазол Фропафенон Хинидин Циметидин Ципрофлоксацин Эритромицин Снижают активность Варфарина Азатиоприн Барбитураты Карбамазепин Холестирамин Циклоспорин Гризеофульвин Рифампицин Сукралфат Пищевые ограничения: Алкоголь, травы, зеленый чай, имбирь, чеснок и многое другое + резистентность к варфарину

Основные клинические показания для применения варфарина • • Фибрилляция предсердий; Наличие искусственных клапанов сердца; Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА; Лечение антифосфолипидного синдрома.

Подбор дозы варфарина. 1 таблетка = 2. 5 мг • 1 – 2 –й дни подбора дозы 2 таблетки (5 мг) однократно после ужина. • На 3 – 5 день подбора дозы утром определение МНО • При стабильном МНО контроль каждые 4 -8 недель

Титрация дозы варфарина на 3 день МНО < 1. 5 ЧТО ДЕЛАТЬ Повысить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1 -2 дня. 1. 5 – 2. 0 Повысить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1 -2 дня. 2. 0 -3. 0 Суточная доза сохраняется без динамики Определить МНО через 1 -2 дня. 3. 0 – 4. 0 Понизить суточную дозу на 1/4 таблетки Определить МНО через 1 -2 дня. >4. 0 Пропустить 1 прием. Далее понизить суточную дозу на 1/4 таблетки Определить МНО через 1 -2 дня

Рецидивирующие артериальные тромбоэмболии • таким пациентам показан прием варфарина (МНО 2. 0 – 3. 0); • при возникновении рецидива на фоне приема варфарина - МНО до 3. 0 -4. 0 и проведение дифференциального диагноза: артериит, опухоль, в/с тромбы.

Венозные тромбозы и ТЭЛА • 4 -7 суток гепаринотерапия; • варфарин назначается одновременно с гепарином с min терапевтических доз; • гепарин отменяется при МНО 2. 0 -3. 0; • осуществляется 3 -х месячная профилактика варфарином (МНО 2. 5); • всем перенесшим симптоматический тромбоз если тромбоз произошел до 45 лет, затронул центральные или висцеральные вены, был рецидив, то терапия продолжается 6 месяцев.

ТАКТИКА ПРИ ПОВЫШЕНИИ МНО ИЛИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ МНО МЕРОПРИЯТИЯ <5 нет значительного кровотечения Пропусти очередной прием варфарина. Контроль МНО. Прием варфарина возобновить только после нормализации МНО >5 но <9 нет значительного кровотечения 1 – 2 дня пропустить прием варфарина. Возобновить только после нормализации МНО. Vit K 1 - 2. 5 мг per os. Для быстрого снижения МНО (экстренная хирургия) Vit K. 5 мг per os (снижение МНО за 24 -48 часов) >9 нет значительного кровотечения Варфарин отменить. Vit K 2. 5 - 5 мг per os. Контроль МНО. Дополнительный прием Vit K per os. Выраженное Варфарин отменить. Vit K В/В 10 мг медлено. Контроль кровотечение при МНО. Свежезамороженная плазма. Концентрат любом МНО протромбиннового комплекса

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Общий анализ крови(Hb, Эритроциты, Тромбоциты. ) • АСТ, АЛТ, ЛДГ, Билирубин, Общий белок, Креатинин, мочевина. • МНО , протромбин • Анализ кала на скрытую кровь • УЗИ почек • Консультация гинеколога • Осмотр окулиста • ЭГДС • КТ головного мозга

Тактика при инвазивных процедурах у получающих варфарин Экстракция зуба Если МНО <3. 5 коррекция доз не требуется; Если МНО >3. 5 пропустить 1 -2 приема препарата; Пломбировка, чистка канала, установка коронки коррекции доз не требует.

Тактика при инвазивных процедурах у получающих варфарин Оперативное вмешательство при низком риске ТЭ Прекратить терапию варфарином за 4 дня (желаемый уровень МНО 1, 5); При риске тромбоза при операции назначь НФГ подкожно, затем возобновить терапию варфарином.

Тактика при инвазивных процедурах у получающих варфарин Оперативное вмешательство при среднем или высоком риске ТЭ Прекратить терапию варфарином за 4 дня (желательный уровень МНО 1. 5); За 2 дня до операции назначь НФГ; После операции продолжить НФГ; Затем перейти на варфарин.

Немедикаментозное лечение ФП – Аблация и модификация АВ узла – Катетерная аблация в левом предсердии – Хирургическая аблация

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии Хирургическая операция типа «лабиринт» : вмешательство, направленное на разрушение субстрата развития мерцательной аритмии в предсердиях.

Хирургические и высокотехнологичные методы лечения мерцательной аритмии Радиочастотная абляция: вмешательство, при котором так же разрушается субстрат развития мерцательной аритмии, но без открытого хирургического вмешательства. Доступ и вмешательство осуществляется через пункцию сосудов. Закрытие ушка левого предсердия: установка специального устройства в ушко левого предсердия для профилактики тромбообразования в нем.