Фибрилляция предсердий и артериальная гипертония Доцент кафедры кардиологии ФПК и ППС З. М. Галеева Казань, 2016 1
Ожидается увеличение числа больных с фибрилляцией предсердий 16 Пациенты с ФП (млн) 14 Данные Olmsted County, 20061 (предполагая рост заболеваемости) Данные Olmsted County, 20061 (предполагая отсутствие роста заболеваемости) Данные исследования, ATRIA, 20002 12 11. 7 8. 9 8 6 5. 1 4 5. 1 2. 08 2. 26 5. 9 5. 6 2. 44 6. 7 6. 1 2. 66 7. 7 6. 8 2. 94 7. 5 3. 33 8. 4 3. 80 15. 9 13. 1 10. 2 10 2 14. 3 15. 2 9. 4 4. 34 10. 3 4. 78 11. 1 5. 16 11. 7 12. 1 5. 42 5. 61 0 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Годы 1. Miyasaka Y et al, 2006; 2. Go AS et al, 2001. 2
Предикторы ФП и сопутствующие заболевания • • Во Фрамингемском исследовании независимыми предикторами ФП были Артериальная гипертония Сахарный диабет ЭКГ- признаки ГЛЖ размер левого предсердия (ЛП), размер левого желудочка (ЛЖ), толщина стенки ЛЖ кальцификация митрального клапана. У женщин с АГ риск ФП увеличивался на 70%, наличие СД удваивало риск, ЭКГпризнаки ГЛЖ увеличивали риск в 4 раза; у мужчин, соответственно, при АГ риск возрастал на 80%, СД – на 70%, при наличии ЭКГ -признаков ГЛЖ риск ФП увеличивался в 3 раза. Привычка к курению была связана с риском ФП только у женщин, увеличивая его на 40%.
Фибрилляция предсердий является важным независимым фактором риска инсульта Корректированная по возрасту частота инсульта за 2 года на 1, 000 населения Фремингеймское исследование сердечно-сосудистых заболеваний: риск инсульта при ФП выше, чем при наличии других факторов 50 40 30 * * Нет СС заболевания Есть СС заболевание *p<0. 001 * 20 * 10 0 Отношение рисков Высокое АД 3. 4 Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983– 988 ИБС Застойная сердечная недостаточность 2. 4 4. 3 ФП 4. 8 5
Артериальная гипертония – это фактор риска встречаемости впервые диагностированной ФП и ее осложнений, таких как инсульт и системные тромбоэмболии. 6
Гипертония • Гипертония – фактор риска инсульта, особенно при ФП. • Неконтролируемое высокое АД повышает риск развития инсульта и кровотечений, и может приводить к рецидивированию ФП. • Контроль АД - неотъемлемая часть ведения пациентов с ФП. • Ингибирования системы РААС может предотвратить структурное ремоделирование и рецидивирование ФП.
Гипертония • Анализ базы данных здравоохранения Дании о долгосрочном мониторинге влияния различных антигипертензивных средств на риск возникновения ФП показал положительный эффект и. АПФ или БРА. • Вторичный анализ данных пациентов с сердечной недостаточностью или ГЛЖ, принимающих и. АПФ или БРА, показал более низкий процент возникновения первых пароксизмов ФП. • У больных с уже имеющейся ФП, но без дисфункции ЛЖ или сердечной недостаточностью, БРА не лучше плацебо по влиянию на частоту развития приступов рецидивирующей формы ФП. • ИАПФ или БРА могут уменьшить частоту рецидивов ФП после кардиоверсии при совместном применении с антиаритмическими препаратами.
Виды фибрилляции предсердий Впервые диагностированный эпизод фибрилляции предсердий Пароксизмальная (обычно≤ 48 x) Персистирующая (> 7 дней или кардиоверсия) Длительная персистирующая Постоянная Риск инсульта не зависит от типа фибрилляции предсердий! Camm AJ et al. Eur Heart J 2012. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.
12
лечение Острый контроль частоты и ритма Лечение сопут факторов Желаемый результат Польза пациентов для Стабильная гемодинамика Изменение образа жизни, терапия сопут. ССЗ ПОАК при риске МИ Оценка риска МИ Оценка сердечно го ритма Оценка симптом ов Контроль частоты ритма Антиаритмика, кардиоверсия, катетерная абляция, хирургия ЛП Снижение риска ССО Профилактика МИ Уменьшение симптомов, функции ЛЖ улуч. Уменьшение симптомов Ведение пациентов с острой и хронической ФП Увеличение длительности жизни Улучшение качества жизни, автономности и социального функционирования
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ 2012 г. : антикоагулянтная терапия – основа тактики ведения больных с ФП Фибрилляция предсердий Антикоагуляция Контроль ЧСС, ритма ЭКГ в 12 отведениях Клиническая картина Индекс EHRA Сопутствующие Риск тромбоэмболический осложнений Тип ФП, симптомы Пероральный антикоагулянт АСК Контроль ЧСС ± контроль ритма Антиаритмические препараты Аблация Лечение основного заболевания Консультация специалиста http: //scardio. ru/content/Guidelines/Rekomendations_fibrillyacia_predserdii_2012. pdf Ингибиторы АПФ/БРА Статины/ПНЖК Другие
Алгоритм выбора антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал 2013; 4(102), приложение 3.
Шкала стратификации риска инсульта (CHA 2 DS 2 -VASc) у пациентов с ФП Баллы CHA 2 DS 2 -VASc Риск инсульта в течение 1 года Инсульт или ТИА в анамнезе 2 9 23. 64% Возраст ≥ 75 лет 2 8 22. 38% 7 21. 50% ХСН* 1 6 19. 74% Гипертензия 1 5 15. 26% Сахарный диабет 1 4 9. 27% Возраст 65– 74 лет 1 3 5. 92% 2 3. 71% 1 2. 01% 0 0. 78% Факторы риска Женский пол 1 Сосудистые заболевания 1 Сложите баллы *Или фракция выброса левого желудочка ≤ 40%) 18 Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d 124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 2429
Шкала CHA 2 DS 2 -VASc: другие факторы • • • Артериальная гипертония: неконтролируемая АГ (АД ≥ 170/100 мм Hg) является относительным противопоказанием для назначения антикоагулянтов. Сахарный диабет: вне зависимости от типа и компенсации Наличие сосудистого заболевания: – перенесенный инфаркт миокарда – наличие атеросклеротических бляшек в аорте – заболевание периферических артерий • Женский пол. Больные с единственным фактором риска за счет женского пола (количество баллов по шкале CHA 2 DS 2 -VASc = 1) не нуждаются в назначении антикоагулянтов, если они четко соответствуют критерию «возраст менее 65 лет и изолированная ФП» Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал 2013; 4(102), приложение 3.
Шкала HAS-BLED Буква Клиническая характеристика Баллов H Артериальная гипертония 1 A Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) 1 или 2 S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст > 65 лет 1 D Прием некоторых лекарств (НПВС) или алкоголя 1 или 2 Значение ≥ 3 баллов – высокий риск кровотечения Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал 20 2013; 4(102), приложение 3.
Значение компонентов шкалы HASBLED • • Артериальная гипертония: систолическое АД выше 160 мм рт. ст. Нарушение функции почек: постоянный гемодиализ, трансплантация почки или креатинин сыворотки выше 200 мкмоль/л Нарушение функции печени: хроническое заболевание печени (напр. , цирроз печени) или лабораторные признаки значительного поражения печени (двукратное превышение верхней границы нормы уровня билирубина в сочетании с превышением верхней границы нормы АСТ, АЛТ и ЩФ в 3 раза) Инсульт: подтвержденный инсульт в анамнезе Кровотечение: кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т. д. Неустойчивое МНО: нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени) Лекарства/алкоголь: сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные средства или злоупотребление алкоголем Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал 21 2013; 4(102), приложение 3.
Возможности профилактики тромбоэмболических осложнений Антитромботическая терапия • Антагонисты витамина К (варфарин) • Пероральные прямые ингибиторы тромбина • Ингибиторы фактора Xa • Антиагреганты Интервенционные • Окклюзия ушка левого предсердия
Рандомиризированные исследования доказали высокую эффективность варфарина для профилактики инсульта у пациентов с ФП 64% RRR Варфарин vs. Плацебо 38% RRR Варфарин vs. АСК 40% RRR Варфарин vs. AСК + Клопидогрель 0 0. 5 Варфарин лучше 1 1. 5 Лучше препарат сравнения 1. Hart et al Ann Intern Med. 2007; 146: 857 -867; 2. Connolly et al. Lancet. 2006; 367: 1903 -12. 23
Когда мы говорим о надежной антикоагуляции при терапии варфарином? «Известно, что субтерапевтические значения МНО могут полностью нивелировать пользу антагонистов витамина К (по современным представлениям это происходит в случаях, когда < 60% времени значения МНО находятся вне терапевтического диапазона» Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. Таким образом, значение МНО должно находиться в диапазоне 2, 0 – 3, 0 более чем в 60% измерений 24
Плохой контроль МНО повышает риск развития инсульта в реальной клинической практике Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне < 60% имеет более высокий риск развития инсульта, чем пациент, без антитромботической терапии % пациентов без инсульта 100 % времени нахождения в терапевтическом интервале 95 > 70 90 61 -70 85 51 -60 41 -50 80 31 -40 Без варфарина 75 <30 I I I 0 20 40 60 80 100 Время (месяцы после установления диагноза ) 25 Adapated from Gallagher et al. Thromb Haemost 2011; 106: 968 -77.
Новые пероральные антикоагулянты, зарегистрированные на территории РФ Препарат Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Механизм П/о прямой ингибитор П/о прямой тромбина ингибитор фактора Ха П/о прямой ингибитор фактора Ха Биодоступность, % 6 60 -80 50 Время достижения макс. концентрации, ч 3 3 3 Период полувыведения, ч 12 -17 5 -13 9 -14 Экскреция 80% почки 2/3 печень, 1/3 25% почки, 75% почки (+ 1/3 почки в с калом виде метаболитов) Доза 150 мг 2 раза в сутки 20 мг ежедневно 5 мг 2 раза в сутки Доза при ХПН (клиренс креатинина 30 -50 мл/мин) 110 мг 2 раза в сутки 15 мг ежедневно 2, 5 мг 2 раза в сутки Особые указания Взаимодействие: верапамил/амиодарон/хинидин Активность снижается натощак 27
Ха фактор и тромбин (фактор IIa) • Единственная функция фактора Ха – прокоагулянтная. Активирует 1000 молекул тромбина. • В отличие от Ха фактора тромбин (фактор IIa) обеспечивает ряд других функций: – активация протеина C и S (естественных антикоагулянтов) – активация тромбоцитов – противовоспалительная – активация собственного фибринолиза • Блокада тромбина может негативно влиять на все эти процессы. Блокада Ха фактора предотвращает «тромбиновый взрыв» , не влияя на функции свободного тромбина
Типичный российский пациент с ФП Что мы знаем о нем? Амбулаторный пациент с ФП* Стационарный пациент с ФП** Большинство пациентов старше 75 лет u. Средний возраст 72, 1± 10, 6 лет u Среднее число диагнозов сердечно-сосудистой Сопутствующие диагнозы: u патологии 4 · 56% - ХСН u Среднее количество препаратов, принимаемых · 94% - артериальная гипертония по поводу ССЗ 3. 6± 1. 8 · 15% - сахарный диабет u Средняя сумма балов по шкалам: · 29% - острый ИМ или ИМ в анамнезе u · CHA 2 DS 2 VASc = 5± 1, 6 · HAS-BLED = 3± 1 · CHA 2 DS 2 -VASc >3 баллов 80, 3% Таких пациентов обычно сложно лечить в связи с высоким риском как инсульта, так и кровотечений, большим количеством сопутствующих диагнозов и принимаемых препаратов ФП- фибрилляция предсердий, ССЗ- сердечно-сосудистые заболевания, ИМ- инфаркт миокарда, ХСН- хроническая сердечная недостаточность *Лукьянов М. М. , Бойцов С. А. , Якушин C. C. и соавт. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2014; 10(4): 366 -377. DOI: 10. 1234/1819 -6446 -2014 -4 -366 -377 ** А. Д. Эрлих, Давыденко М. Н. , Маслова Е. С. , Саляхова Т. Ю. , Атеротромбоз, 2013. Доступно по ссылке http: //www. athero. ru/AF-hosp_cross_sect-web. htm 29
Исследование ROCKET AF отражает картину реальной клинической практики Эффективность и безопасность Ривароксабана*® широко изучены у пациентов, которые наиболее часто встречаются в повседневной российской врачебной практике u В исследовании ROCKET AF средний балл по шкале CHADS 2 был больше, чем в исследованиях других новых антикоагулянтов u RE-LY ARISTOTLE Распределение баллов по шкале CHADS 2 3– 6 =2 ≤ 1 30 Сhristopher B. Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92. ; Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361: 1139 -51; Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891
Ривароксабан*®: высокоэффективная защита от инсульта при выраженном снижении риска жизнеугрожающих кровотечений в сравнении с АВК Эффективность и безопасность Ривароксабана® широко изучены у пациентов, которые наиболее часто встречаются в повседневной врачебной практике Популяция безопасности в соответствии с полученным лечением СОР – снижение относительного риска, CHADS 2 – шкала для оценки риска инсульта у пациентов с ФП, АВК – антагонисты витамина К a Величина р для превосходящей эффективности Patel MR et al. N Engl J Med 2011 31
Ривароксабан*® доказал высокую эффективность в важнейших подгруппах пациентов с неклапанной ФП Эффективность ривароксабан была подтверждена в специально запланированных анализах важнейших подгрупп пациентов высокого риска в соответствии с сопутствующей патологией СН – сердечная недостаточность; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ФП – фибрилляция предсердий; ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал; a – первичная конечная точка эффективности; с – ХСН или ФВЛЖ <40% 32 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891
Факторы риска развития фибрилляции предсердий • Постоянная ФП - состояние, когда синусовый ритм не может быть удержан после кардиоверсии или когда врач и пациент по каким–либо причинам решили не восстанавливать синусовый ритм. • Вероятность развития постоянной формы ФП в основном определяется факторами возраста и наличия органической патологии ССС, к которой в первую очередь относятся ИБС, АГ и поражение клапанов сердца, сахарный диабет II типа. 33
Долгосрочный контроль частоты ритма при ФП Выполнение ЭХОКГ (IC) Выбрать начальную терапию контроля частоты ритма (IB) и комбинированную терапии при необходимости (IIAC) Начальная целевая частота сердечных сокращений в покое <110 ударов в минуту (IIa, категория B), избегая брадикардии ФВ менее 40% ББ дигоксин Обсудить низкодозовую комбинированную терапию Добавить дигоксин Добавить ББ ФВ ≥ 40% Дилтиазе/ верапамил ББ дигоксин Добавить для достижения целевой частоты или при сохранении симптомов Добавит ь дигокси н Добавить дигоксин Добавить дилтиазем, верапамил или ББ 34
Контроль частоты ритма при ФП Терапия Неотложный в/в контроль частоты Долгосрочный пероральный контроль частоты профиль побочного эффекта Бета-блокаторы Бисопролол Не доступно 1. 25 -20 мг один раз в Наиболее день или 2 раза в распространенным день побочным эффектом Карведилол Не доступно 3. 125 -50 мг два раза в симптомы являются вялость, головная день. боль, Метопролол 2, 5 -10 мг болюсно 100 -200 мг Общая периферические (Повторяется по суточная доза отеки, симптомы со мере (В зависимости от стороны верхних необходимост) препарата). Небиволол Не доступно 2, 5 -10 мг один раз в дыхательных путей, день или разделить. желудочно-кишечное расстройство и Эсмолол 0, 5 мг болюсно в головокружение. течение 1 Побочные эффекты мин; затем 0, 05 включают 0, 25 мкг / мин. брадикардии, атриовентрикулярная блокада и гипотонии. Комментарии Бронхоспаз - редко – при БА, астмы, рекомендованы селективные бета-1 блокаторы (избегать карведилола). Противопоказаны при острой сердечной недостаточности и тяжелом бронхоспазме в анамнезе. 35
Контроль частоты ритма при ФП Дилтиазем 15 -25 мг болюсно (Повторяется по мере необходимости). Верапамил 2, 5 -10 мг болюсно (Повторяется по мере необходимости) Блокаторы кальциевых каналов 60 мг 3 раза в день до Наиболее 360 мг общей суточной распространенным дозы побочным эффектом (120 -360 мг один раз в симптомы являются день головокружение, модифицированного недомогание вялость, высвобождения). головная боль, приливы, 40 -120 мг 3 раза в желудочно-кишечное сутки (120 -480 мг один раз в расстройство и отеки. Побочные день эффекты включают в пролонгированная себя брадикардия, форма) атриовентрикулярная блокада и гипотонии (длительная гипотонии возможна на верапамил). Следует использовать с осторожностью в комбинации с бета-блокаторами. Снизить дозу с нарушениями функции печени и начать с меньшей дозы при почечной недостаточности. Противопоказаны при ЛЖ недостаточности с легочным застоем или ФВ <40%. 36
Контроль частоты ритма при ФП Дигоксина 0, 5 мг болюсно (0, 75 -1, 5 мг в течение 24 часов в разделенных доз). Digitoxin 0, 4 -0, 6 мг болюсно. Сердечные гликозиды 0. 0625 -0. 25 мг суточная Наиболее частые доза неблагоприятные симптомы: расстройство желудочно-кишечного тракта, головокружение, помутнение зрения, 0, 05 -0, 3 мг суточной головная боль и сыпь. дозы. При токсических состояниях (уровень в сыворотке> 2 нг / мл), дигоксин проаритмогенен и может усугубить сердечную недостаточность, в частности, при сопутствующей гипокалиемии. Высокие уровни в плазме ассоциированы с повышенным риском смерти. Оценить почечную функцию до назначения и адаптировать дозу у пациентов с ХБП. Противопоказано у больных с дополнительными путями проведения, желудочковой тахикардией и ГКМП с обструкцией выносящего тракта 37
Контроль частоты ритма при ФП Особые показания 300 мг в/в в 250 200 мг в день Амиодарон мл 5% раствора декстрозы в течение 30 -60 минут (предпочтительно через центральный венозный катетер) гипотензия, брадикардия, тошнота, удлинение QTинтервала, легочная токсичность, обесцвечивание кожи, щитовидной железы дисфункция, роговичные отложения и кожная реакция с кровоизлияниями. Рекомендуется в качестве дополнительной терапии, если контроль ЧСС не может быть достигнут при комбинированной терапии. 38
Препараты, предпочтительные в отдельных клинических ситуациях у пациентов с АГ Клиническая ситуация Бессимптомное поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Нарушение функции почек Сердечно-сосудистое событие Инсульт в анамнезе Инфаркт миокарда в анамнезе Стенокардия Сердечная недостаточность Препарат Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА Антагонист кальция, ингибитор АПФ Ингибитор АПФ, БРА Любой препарат, эффективно снижающий АД Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА Бета-блокатор, антагонист кальция Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов Аневризма аорты Бета-блокаторы Фибрилляция предсердий, профилактика БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов Фибрилляция предсердий, контроль ритма Бета-блокаторы, недигидропиридиновый антагонист кальция желудочков ТСБП/протеинурия Ингибитор АПФ, БРА Периферическое поражение артерий Ингибитор АПФ, антагонист кальция Прочее ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Диуретик, антагонист кальция Метаболический синдром Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция Сахарный диабет Ингибитор АПФ, БРА Беременность Метилдопа, бета-блокатор, антагонист кальция Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Четвёртый пересмотр/ Негроидная раса Диуретик, антагонист кальция «Системные гипертензии» 2010; 3: 5– 26 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31: 1281– 1357 41
Доля пациентов, приверженных терапии, % Приверженность к лечению сартанами наибольшая среди всех классов препаратов 1 год 4 года *различия статистически значимы (P<0, 05) по сравнению с АРА=антагонисты рецепторов ангиотензина; и. АПФ=ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БКК= блокаторы кальциевых 42 каналов; ББ= бета-блокаторы; Conlin PR, et al. Clin Ther. 2001; 23: 1999 -2010.
СНС Адипоциты СНС Почка Эффекты симпатической нервной системы АТГ Ренин Надпочечники АНГ II Артериола АЛД Васкулопатия Артериальная гипертензия СНС – симпатическая нервная система АТГ – ангиотензиноген АНГ II – ангиотензин II АЛД - альдостерон 43 Kalil G. Hypertension Research 2012; 35; 4– 16
Парасимпатическая НС Симпатическая НС Эффекты симпатической нервной системы ЧСС – самый простой и доступный маркёр активности СНС 44
Прогностическое значение ЧСС у пациентов c АГ • • • Фремингемское исследование началось в 1948 году 5 209 пациентов наблюдались в течение 36 лет Среди пациентов с АГ отмечена корреляция между ЧСС и общей, сердечнососудистой смертностью и смертностью от ИБС Риск смерти от различных причин (в течение 2 лет на 1000 человек, скорректировано по возрасту) смертность от ИБС сердечно-сосудистая смертность общая смертность Gillman M. Am Heart J 1993; 125: 1148— 54. 45 ЧСС, удары в минуту
Прогностическое значение ЧСС у пациентов c АГ и ГЛЖ • • 9 193 пациента с АГ и гипертрофией ЛЖ, подтвержденной электрокардиографическими критериями, наблюдались в течение 4, 8 лет В группе пациентов с ЧСС≥ 84 отмечена более высокая общая и СС смертность Общая смертность, % ЧСС ≥ 84 ЧСС < 84 46 Okin P. European Heart Journal. 2010; 31: 2271– 2279 Наблюдение, месяцы
Препараты, предпочтительные в отдельных клинических ситуациях у пациентов с АГ Клиническая ситуация Сердечно-сосудистое событие Фибрилляция предсердий, профилактика Препарат БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов Фибрилляция предсердий, контроль ритма Бета-блокаторы, недигидропиридиновый антагонист кальция желудочков 47 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31: 1281– 1357
• У ряда пациентов фибрилляция предсердий может быть первым симптомом длительносуществующей артериальной гипертензии. 48
Скачать презентацию Фибрилляция предсердий и артериальная гипертония Доцент кафедры кардиологии
0a385b42f70e68f054dd60686508a6ff.ppt