ФГУ СПб НИИФ Минздравсоцразвития России ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ

ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития России ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВО ФТИЗИАТРИИ Айзиков Д. Л. , Яблонский П. К. , Кечаева Н. В. , Кондакова М. Н. , Галкин В. Б. , г. Санкт-Петербург 2011 год

n Необходимость оценки эффективности использования уже имеющихся лекарственных ресурсов: ¨ Большое количество пациентов, нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов ¨ Ограниченные ресурсы здравоохранения

Динамика количества выявленных больных, в том числе с МЛУ

Цель n оптимизация планирования и ресурсного обеспечения химиотерапии во фтизиатрии путем разработки и внедрения новых методик расчета потребности ЛС

Задачи 1. 2. 3. Представить особенности планирования лекарственного обеспечения на примере 6 субъектов РФ входящих в Уральский федеральный округ Показать экономические издержки, возникающие при существующем методе планирования расходов на лекарственное обеспечение на примере УФО Определить возможные пути оптимизации лекарственного обеспечения во фтизиатрии.

Материалы и методы n разработаны для заполнения формы, позволяющие получить взаимосвязанную информацию о: ¨ количестве больных, получающих химиотерапию по соответствующему режиму в 2010 году, которые продолжат лечение в 2011 году с учетом длительности лечения в интенсивную фазу и в фазу продолжения

ХТ 1 Больные туберкулезом Категория ТВ Интенсивная фаза (сут. ) Новые случаи: Больные КУБ(+) и (или) распространенные (тяжелые) формы ТБ. 2 а Лечение после перерыва Рецидивы заболевания при не высоком риске МЛУ. 2 б Впервые выявленные больные с высоким риском ЛУ (контакт с больными МЛУ). Неудача лучения прогрессирование процесса на фоне лечения. 3 Новые случаи с КУБ(-) мазком и малые (ограниченные), не осложненные формы ТБ. ТБ у детей с КУБ (-). Не тяжелые формы внелегочного ТБ, без осложнений Больные с МЛУ 4 Фаза продолжения (сут. ) 60+30 HRZE/S 120/180 4 HR 4 H 3 R 3 60 HRZES+ 1 HRZE 150 5 HR E 5 H 3 R 3 E 3 90 HRZE (Pt) (Cap)/(K)(F) 150 1, 2 a, 4 60(90) HRZE/S HRZE 180 min 5 dr. Z E Pt Cap/ KF Rb, Cs, Pass 120/180 4 HR/4 H 3 R 3 6 HE 360 min 3 dr. E Pt F Rb, Cs, Pass

Количество пациентов получающих ХТ в 2010 году (на примере одного из субъектов РФ ) Режимы ХТ количество больных зарегистрированных в 2010 году, которые будут продолжать лечение в 2011 году пациенты Длительность терапии (сутки лечения) интенсивная фаза продолжения лечения 1 режим ХТ 294 5880 23520 2 А режим ХТ 124 2480 9920 3 режим ХТ 315 6300 25200 Химиопрофилакти ка 2688 80640 0 Противорецидивн ые курсы 848 25440 0 Тест-терапия 92 2760 0 Лечение осложнений иммунизации 7 420 0 2 Б режим ХТ 140 2800 11200 4 режим ХТ 46 920 5520 4554 127640 75360 ИТОГО

Материалы и методы n Получить информацию о прогнозируемом количестве вновь выявленных больных нуждающихся в лечении по соответствующему режиму химиотерапии в 2011 году с учетом длительности лечения в интенсивную фазу и в фазу продолжения

Предполагаемое количество впервые выявленных больных нуждающихся в ХТ в 2011 году (на примере одного из субъектов РФ ) Режимы ХТ Предполагаемое количество впервые выявленных больных, с учетом роста случаев МЛУ, которые будут получать лечение в 2011 году Длительность терапии (сутки лечения) пациенты интенсивная фаза продолжения лечения 1 режим ХТ 300 18000 36000 2 А режим ХТ 130 7800 15600 3 режим ХТ 320 19200 38400 Химиопрофилактика 2000 120000 0 Противорецидивные курсы 900 54000 0 Тест-терапия 160 4800 0 8 480 0 2 Б режим ХТ 170 10200 30600 4 режим ХТ 75 4500 14250 4063 238980 134850 Лечение осложнений иммунизации ИТОГО

Материалы и методы n Получить информацию об общем количестве больных и длительности лечения в интенсивную фазу и фазу продолжения по соответствующим режимам химиотерапии в 2011 году, с учетом лиц, которым начата терапия в 2010 году

Итоговое количество больных Режимы ХТ общее количество больных в 2011 году Длительность терапии (сутки лечения) пациенты интенсивная фаза продолжения лечения 1 режим ХТ 594 23880 59520 2 А режим ХТ 254 10280 25520 3 режим ХТ 635 25500 63600 Химиопрофилактика 4688 200640 0 Противорецидивные курсы 1748 79440 0 Тест-терапия 252 7560 0 Лечение осложнений иммунизации 15 900 0 2 Б режим ХТ 310 13000 41800 4 режим ХТ 350 5420 19770 8846 366620 210210 ИТОГО

Предложено провести расчет длительности лечения больным продолжающим терапию Пример: Предположительно в 2010 году получало терапию по первому режиму 200 человек. Из них продолжат терапию в 2011 году 15 человек. Из них 5 человек будут продолжать интенсивную фазу лечения (складываем оставшиеся сутки для каждого пациента); 10 человек будут получать лечение в фазе продолжения терапии. Складываем оставшиеся количество суток лечения для каждого из 10 больных и к этой сумме прибавляем количество суток необходимых для лечения каждого из 5 больных в фазу продолжения лечения Предложено провести расчет длительность лечения запланированных к лечению впервые выявленных больных Пример: Предположительно в 2011 году будут получать терапию по первому режиму 200 человек, умножаем 200 человек на 90 суток =18000 суток (интенсивная фаза); 200 человек умножаем на количество суток лечения для одного пациента в фазу продолжения терапии 200 х 120=24000 суток

Материалы и методы n n «Расчет потребности в ПТП» Данные: остаток ПТП на конец календарного года, ¨ потребность в ПТП на запланированное количество больных с учетом длительности терапии ¨ планируемые закупки ПТП за счет средств субъектов РФ на 2011 год ¨

«Расчет потребности в ПТП» на примере одного из субъектов РФ (УФО) Планируемые закупки за счет средств субъектов РФ остаток на конец года (таблетки/капсулы/ флаконы/саше/ грамм) Потребность в ЛС с учетом общего количества больных и дней лечения в 2011 году Рифампицин 150 мг 83960 1240454 0 1156494 Изониазид 300 мг 86750 1289255 0 1202505 Пиразинамид 500 мг 37700 897649 0 859949 Этамбутол 400 мг 37100 1326602 0 1289502 Этамбутол 800 мг 0 0 Изониазид 10% 5 мл. № 10 0 300000 Стрептомицина сульфат 1, 0 0 28129 Канамицина сульфат 1, 0 11850 0 0 11850 Канамицина сульфат 0, 5 0 0 0 0 Капреомицин 1, 0 8500 0 0 8500 МНН (ЛПУ, Муниципальный бюджет, Региональный бюджет) ИТОГОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

Метод контроля Длительность терапии (сутки лечения) интенсивная фаза продолжения лечения суммарное количество суток терапии 1 ХТ 23880 59520 83400 2 А ХТ 10280 25520 35800 3 ХТ 25500 63600 89100 Хим. Проф. 200640 0 200640 Против. Рецидив. 79440 0 79440 Тест-терапия 7560 0 7560 Лечение осложнений вакцинации 900 0 900 2 Б режим ХТ 13000 41800 54800 4 режим ХТ 5420 19770 25190 366620 210210 576830 виды терапии ИТОГО n n Длительность терапии всех режимов подразумевающие назначение рифампицина - 496840 суток 496840 х 4 (количество капсул рифампицина в сутки )= 1983760 капсул

Для конференции, проведен выборочный анализ данных по предложенным формам субъектам РФ включенных в Уральский федеральный окург. n Данные субъектами РФ представлены в НИИФ в декабре 2010 года n

! n n таблицы сконструированы таким образом, что они позволяют лицу, заполняющему формы самостоятельно, рассчитать количество суток лечения в фазу продолжения ХТ по любому режиму. электронные таблицы позволяли оператору в расчете рассчитывать длительность терапии в некорректной форме: ¨ химиопрофилактика, ¨ противорецидивное лечение, ¨ тест-терапия, ¨ 2 «Б» режим.

n Противотуберкулезные учреждения УФО планируют в 2011 году обеспечить противотуберкулезными препаратами в общей сложности 82326 человек.

По данным, предоставленным в декабре 2010 года в ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития РФ в рамках подготовки к реализации ФЦП и ПНП «Здоровье» Курганская область Свердловская область Тюменская область Челябинская область Ханты. Мансийский АО Итого 1 режим химиотерапии 594 3600 780 2221 1032 8227 2 А режим химиотерапии 254 435 258 611 198 1756 3 режим химиотерапии 635 1404 760 378 288 3465 Химиопрофилактика 4688 19440 3600 7710 4747 40185 Противорецидивные курсы 1748 7000 1350 2415 189 12702 Тест-терапия 252 10150 390 330 249 11371 Лечение осложнений иммунизации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М 15 26 7 9 13 70 2 Б режим 310 970 340 858 322 2800 4 режим химиотерапии (МЛУ) 350 450 371 385 194 1750 8846 43475 7856 14917 7232 82326 режимы ХТ Итого n n Видно, что основная группа пациентов, которым будет назначено медикаментозное воздействие – 64258 человека – это лица получающие химиопрофилактику, противорецидивные курсы, пробное лечение. Оставшимся 18068 пациентам запланировано лечение по всем другим режимам ХТ

79% пациентов, получающих ПТП – лица из 0, III, IV, VI группы ДУ n Среди лиц которым запланировано в 2011 году назначение ПТП - 79% это пациенты из 0, III, IV, VI группы ДУ (химиопрофилактика, противорецидивные курсы, пробное лечение) пациенты получающие все остальные режимы ХТ составляют 21%

Структура планируемых назначений лицам из 0, III, IV, VI групп ДУ в 2011 г в Свердловской области

Структура планируемых назначений лицам из 0, III, IV, VI групп ДУ в 2011 г в Челябинской области

Длительность тест-терапии относительно длительности лечения лиц из III, IV, VI групп ДУ

Тест-терапия назначение тест-терапии предназначенной для лечения в 0 группе ДУ по сравнению с режимами терапии в III, IV, VI группах ДУ

Тест терапия - 653520 общее количество суток проведения терапии по представленным расчетам субъектами РФ (УФО) Название субъекта РФ Общее количество лиц запланированных к получению ХТ в 0, III, IV, VI группах ДУ Запланирована тест-терапия (количество пациентов) Запланировано количество суток лечения на тест-терапию Курганская область 6688 252 7560 Свердловская область 36590 10150 581250 Тюменская область 5340 390 22500 Челябинская область 10455 330 19800 Ханты. Мансийский авт. округ — Югра 5181 249 22410 64254 11371 653520 Итого

Продолжительность тест-терапии в расчете на одного пациента

Исходя из того, что пациенты, которым запланировано проведение пробного лечения, должны получать терапию аналогичную первому режиму, то стоимость запланированного курса лечения (суммарная длительность - 653520 суток) составит 10673900 рублей n n n Затраты на приобретение рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, исходя из рассчитанных субъектами УФО суток лечения составят: H- 217580 рублей (2 капсулы в день по 0, 5 рубля = 1 рубль в день х 653520 суток запланированного лечения) ; R – 3921120 рублей (4 капсулы в день по 1, 5 рубля = 6 рублей в день х 653520 суток запланированного лечения); Z – 2614080 рублей (4 капсулы в день по 1 рублю = 4 рубля в день х 653520 суток запланированного лечения); E– 3921120 рублей (4 капсулы в день по 1, 5 рубля = 6 рублей в день х 653520 суток запланированного лечения).

Расчет стоимости 1 режима ХТ Курганская область интенсивная фаза (суток лечения) Свердловская область Тюменская область Челябинская область Ханты. Мансийский АО Итого 23880 144000 38700 113760 92880 413220 фаза продолжения (суток лечения) 59520 390000 61200 114840 185700 811260 ИТОГО 83400 534000 99900 228600 278580 1224480 n Расчет стоимости рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, исходя из рассчитанных субъектами УФО 413220 суток лечения, в интенсивную фазу 1 режима ХТ производится аналогично расчету стоимости тест-терапии

Сопоставление стоимости n Издержки на тест-терапию становятся сопоставимы с 1 режимом ХТ только при закупке лекарств на полную схему терапии! n Расчет стоимости ПТП 1 ряда фазу продолжения произведен аналогично предыдущим расчетам (рассчитывалась стоимость препаратов H, R) Количество больных, получающих тест-терапию 11137 человек Длительность и стоимость тест-терапии 653520 суток лечения 10673900 руб. Длительность и стоимость лечения больных, получающих 1 режим ХТ Количество больных, получающих 1 режим ХТ интенсивная фаза продолжения 8227 человек 7024740 руб. 5678820 руб. 413220 суток лечения 811260 суток лечения

стоимость ПТП 1 ряда в тест-терапии дороже, чем при интенсивной фазе 1 режима ХТ! Сопоставление издержек на приобретение ПТП для лечения 11137 пациентов получающих тест-терапию в течении 653520 суток и лечения в интенсивную фазу 1 режима ХТ 8227 пациента в течение 413220 суток

Сопоставление издержек на приобретение ПТП для лечения 11137 пациентов получающих тест терапию в течении 653520 суток и лечения в интенсивную фазу и фазу продолжения 1 режима ХТ 8227 пациента в течение 1224480 суток лечения

К вопросу употребления термина «тест-терапия» n n n Издержки на проведение запланированной «тест-терапии» сопоставимы затратам на лечение запланированного количества больных по первому режиму Избыточное применение тест-терапии в Свердловской области, указывает на проблемы в верификации или регистрации диагноза ТБ Какова эффективность проводимой тесттерапии?

Эффективность проводимой тест-терапии Курганская область (ф. № 33, 2009 год) Группа ДУ « 0» получавшая тест-терапию составила: 151 взрослых ¨ 59 детей Диагноз активного туберкулеза подтвержден: ¨ 37 взрослых ¨ 4 детей Частота назначения ПТП 1 ряда ЛС в 75, 5 % у взрослых и в 93 % у детей была не оправданной Однако на 2011 запланировано провести в Курганской области тест-терапию 252 пациентам ¨

Эффективность проводимой тест-терапии Свердловская область (ф. № 33, 2009 год) n Группа ДУ « 0» получавшая тест-терапию составила: 653 взрослых ¨ 428 детей ¨ Диагноз активного туберкулеза подтвержден: ¨ 205 взрослых ¨ 32 детей ¨ Частота назначения ПТП 1 ряда ЛС в 68, 6 % у взрослых и в 92, 5 % у детей была не оправданной Однако на 2011 запланировано провести в Свердловской области тест-терапию 10455 пациентам ¨

Коррекция плана заказа ПТП на тест-терапию Какой удельный вес пациентов, у которых тест-терапия подтверждает диагноз активного туберкулеза? n Учитывая, что им уже запланированы ПТП на полный курс лечения, это количество больных необходимо изъять из расчета потребности в ПТП для «тест-терапии» n

Затраты на приобретение ПТП для медикаментозного воздействия на 0, III, IV, VI группах ДУ Тест-терапия 10673900 рублей n Химиопрофилактика 6185490 рулей n ¨ (расчет стоимости ПТП производился аналогично) n Противорецидивные курсы 4808370 ¨ (расчет стоимости ПТП производился аналогично)

Самым дорогим в структуре закупок, несмотря на меньшее количество дней лечения, становятся препараты для тест-терапии!

Запланированные потери! n стоимость препаратов для тест терапии составит ¨ 10 673 900 рублей чем чаще субъект использует тест-терапию, тем выше частота неэффективного использования ПТП n с учетом частоты безрезультативного применения тест-терапии ожидается неэффективное использование 7, 5 миллионов рублей (70% от затрат на приобретения ПТП для тест терапии! ) n

В нарушение традиции! Принято делать выводы, но мы поставим вопросы: ¨ Какова ценность тест-терапии с позиции клиникоэкономического анализа? ¨ Как можно рационально использовать неэффективно потраченные ресурсы? n Может быть на внедрение и освоение современных высоко чувствительных и высоко специфических методов диагностики? (СКТ, ЯМР, Бактек, ПЦР и др. ) ¨ Как учесть стоимость нежелательных реакций и не до конца изученных последствий от применения агрессивной химиотерапии у пациентов, у которых диагноз активного туберкулеза не подтвердился?

Спасибо за внимание! adl@spbniif. ru