ФГУ Приволжский окружной медицинский центр Росздрава Отделение анестезиологии

ФГУ "Приволжский окружной медицинский центр Росздрава" Отделение анестезиологии и реанимации Послеоперационное обезболивание у больных в абдоминальной хирургии. Бельский В. А. Нижний Новгород, март 2008

Интенсивная терапия

Послеоперационный болевой синдром 1998 год. Bernard Koouchner: государственная стратегия "План Кушнера" девиз: "Боль больше не является неизбежностью" Circulaire DSG/DH n° 99/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en ceuvre du plan d'action triennal de lutte contre la douler dans les établissements de santé publics et privés. 2003 год. IV Конгресс европейских ассоциаций по изучению боли девиз: "Европа против боли - не страдайте в молчании" Прага, сентябрь 2003 года

Проблема недооценки боли Мнение пациентов Мнение мед. персонала 59% 5% 41% Анальгезия адекватна 95% Анальгезия неадекватна "…только пациент может судить об интенсивности боли, которую он испытывает" А. М. Овечкин "Вестник интенсивной терапии", 2001, № 4: 47 -60.

Определение боли Официальное определение Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IASP, 1979).

Виды послеоперационной боли • Острая боль ощущается пациентом непосредственно после перенесенного хирургического вмешательства (до 7 суток) • Хроническая боль - более 3 -х месяцев после операции (травмы)

Раннее негативное влияние послеоперационной боли • Эмоциональные и физические страдания пациентов • Нарушение сна (угнетение настроения и подвижности) • Сердечно-сосудистые осложнения (гипертензия, тахикардия, ишемия миокарда) на фоне увеличения потребности в кислороде • Угнетение функции дыхания (ателектазы, нарушения дренажа мокроты, пневмония) • Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (боль одна из основных причин пареза кишечника, • Причина послеоперационной тошноты и рвоты • Длительная иммобилизация (причина тромбоэмболических осложнений) А. М. Овечкин "Вестник интенсивной терапии", 2001, № 4: 47 -60.

Отсроченное негативное влияние послеоперационной боли Интенсивная послеоперационная боль является фактором риска формирования хронического болевого синдрома У детей, страдавших от послеоперационной боли, риск развития поведенческих изменений сохраняется в течение 1 года после хирургического вмешательства

Эффективное послеоперационное обезболивание: • Снижение частоты послеоперационных осложнений (в том числе смертельных: тромбоэмболии, ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, легочные инфекции) • Ускорение послеоперационной реабилитации • Повышение качества жизни • Сокращение сроков госпитализации • Профилактика хронического болевого синдрома

Методы лечения боли 1. Нефармакологические (холод, аккупунктура, релаксация, гипноз) 2. Фармакологические Сбалансированная (мультимодальная) анальгезия одновременное использование комбинации анальгетиков с различными механизмами действия в минимальных эффективных дозах для достижения адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов

Достоинства метода послеоперационной эпидуральной анальгезии - высокоэффективное обезболивание, зачастую полное отсутствие боли - управляемость глубиной анальгезии - регулируемая симпатическая блокада - раннее восстановление перистальтики кишечника - улучшение висцеральной перфузии - профилактика тромбообразования в венах нижних конечностей – снижение частоты тромбоэмболических осложнений Е. С. Горобец "Вестник интенсивной терапии", 2006, № 3: 63 -68.

Эпидуральная анальгезия Доказательства 1 уровня: • Более качественное обезболивание после всех видов хирургических вмешательств (по сравнению с в/в введением опиоидных аналгетиков) • Существенное снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда (грудная ЭА свыше 24 ч), аритмий, сокращение сроков ИВЛ • Улучшение оксигенации, снижение риска респираторных осложнений • Сокращение сроков восстановления перистальтики после абдоминальных операций Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005

Эпидуральная анальгезия Доказательства 2 уровня: • Снижение частоты окклюзионных осложнений после операций на периферических сосудах • Белково-сберегающий эффект после абдоминальных операций (в комбинации с парентеральным питанием) • Снижение риска пневмонии и потребности в ИВЛ у пациентов с множественными переломами ребер Acute Pain Management: Scientific Evidence / Second edition 2005

Преимущества эпидурального обезболивания Наропином® (vs РСА морфином) • Высокое качество обезболивания • Снижение риска: • сердечно-сосудистых осложнений • тромбозов и эмболий • депрессии дыхания и сознания • легочных инфекций • тошноты и рвоты, кожного зуда • Раннее восстановление перистальтики кишечника • Сокращение потребности в дополнительных аналгетиках Wulf H. Anaesth Anal 1999; 89; 111 -116

Выбор местного анестетика для продленных регионарных блокад Наропин® • Улучшенный диапазон безопасности • Высокое качество обезболивания с незначительной, не прогрессирующей двигательной блокадой • Отсутствие кумуляции и тахифилаксии при длительном применении • Управляемость и предсказуемость эффекта • Специальная форма препарата -10 -16 часов непрерывной инфузии Stienstra R. The place of ropivacaine in anaesthesia. Acta Anaesth Belg 2003; 54: 141 -148 В. М. Мизиков "Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (Наропин®)

Экономические аспекты эпидуральной анальгезии Наропином® • Ранняя активизация и ускоренная реабилитация пациентов • Снижение затрат на лечение за счет более гладкого течения послеоперационного периода • Сокращение сроков пребывания в ОРИТ и клинике в целом Stienstra R. Acta Anaesth Belg 2003; 54: 141 -148 Rodgers A. BMJ 2000; 32: 1 -12.

Виды оперативных вмешательств проводимых в ФГУ "ПОМЦ Росздрава" - Резекции печени - Операции на желчевыводящих путях - Резекции поджелудочной железы - Резекции желудка, гастрэктомии - Экстирпации пищевода с пластикой - Портосистемное шунтирование - Радикальные цист- и цистпростатэктомии с кишечной пластикой - Радикальные простатэктомии - Резекции почек, нефрэктомии при тяжелой сопутствующей патологии

Способы введения местных анестетиков 1. Болюсное введение 2. Использование дозирующих устройств: 3. - шприцевые дозаторы 4. - шприцевые дозаторы с РСА 5. - одноразовые помпы 6. - одноразовые помпы с РСА 3. Сочетание постоянной инфузии с болюсными введениями

Способы длительной фиксации эпидурального катетера 1. Стандартная наклейка 2. Фиксирующее устройство "Lockit" 3. ("SIMS Portex") 4. Самоклеющаяся повязка "Epi Fix" ("Unomedical")

Препараты, используемые для продленного эпидурального обезболивания 1. Бупивакаин 0, 25% 2. Ропивакаин (Наропин®) 0, 2% 3. Модификация G. Niemi и H. Breivik – использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков и очень малых доз фентанила при добавлении крайне низких концентраций адреналина: 4. - наропин® 0, 2% + фентанил 2 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл 5. - бупивакаин 0, 125% + фентанил 2 мкг/мл + адреналин 2 мкг/мл Niemi G. , Breivik H. Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a small-dose infusion of ropivacaine, fentanyl, and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery: a randomized double-blinded crossover study with and without epinephrin // Anesth. Analg. 2002; 94: 1598 -1605.

Место эпидуральной анальгезии Наропином® в структуре обезболивания Дополнительное обезболивание наркотические аналгетики (в/в, п/к, в/м) Эпидуральная анальгезия Наропин 2 мг/мл Базисное обезболивание парацетамол, НПВП

ФГУ "Приволжский окружной медицинский центр Росздрава" Спасибо за внимание! 2008 год