ФГУ НЦ АГи П им В И Кулакова

ФГУ «НЦ АГи. П им. В. И. Кулакова Росмедтехнологий» (директор – академик РАМН, проф. Г. Т. Сухих) ПРЕЭКЛАМПСИЯ: интенсивное лечение и анестезия А. В. Пырегов, д. м. н. , в. н. с. Материал размещен на: www. healthquality. ru

МКБ-10 o 011 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией o 012. 2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией o 013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии o 014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (гестоз) o 014. 0. o Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести o 014. 1. Тяжелая преэклампсия o 014. 3. Преэклампсия (нефропатия) неуточненная

Эпидемиология o В РФ ПЭ встречается в 12 -21% беременных, тяжелая форма – в 8 -10%. o Тяжелая ПЭ как причина материнской смертности встречается в 21% наблюдений. o Перинатальная смертность - 18 -30%. o HELLP-синдром встречается в 4 -20% беременных с преэклампсией. o Материнская смертность при нем варьирует от 0 до 24%, перинатальная – 8 -60%.

ПЭ - синдром системной воспалите льной реакции (ССВР), возникаю щий при беременно сти

o Цитокины повышены в 3 -7 раз o Эндотоксин в 5 -8 раз o Резко увеличиваетс я содержание «острофазны х» белков o Повышается содержание фактора фон Виллибранда o Деформирует ся протоплазма и ядра эндотелиоцит ов

«ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ" (М. К. Pinsky, 1998) дисрегуляция реакции воспаления (провоспалительных и противовоспалительных

l На первой стадии ПЭ отмечается неспособность фетальных цитотрофобластов к инвазии и ремоделированию спиральных артерий плаценты, таким образом нарушается важный механизм увеличения плацентарного кровотока [Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP: Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67: 2101 -13]

В развитие ПЭ вносит вклад избыток циркулирующей плацентарной растворимой fms -подобной тирозинкиназы s. Flt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) [Maynard SE et al: Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (s. Flt 1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003; 111: 649 -58 ]. s. Flt-1 связывает проангиогенные белки, фактор роста сосудистого эндотелия VEGF, и плацентарный фактор роста PIGF, которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию [Simmons LA, et al: Uteroplacental blood flow and placental vascular endothelial growth factor in normotensive and preeclamptic pregnancy. BJOG 2000; 107: 678 -85 ]

o Из программы съезда Проангиогенные протеины не могут связаться с рецепторами эндотелиальных клеток. Это вызывает эндотелиальную плацентарную дисфункцию путем влияния на ремоделирование маточных спиральных артерий [Kendall RL, Thomas KA: Inhibition of vascular endothelial cell growth factor activity by an endogenously encoded soluble receptor. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 90: 10705 -9 ] Аналогичным образом системная эндотелиальная дисфункция может обусловить генерализованные проявления включающие гипертензию, протеинурию, эклампсию и патологию печени [Redman CW, Sargent IL: Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005; 308: 1592 -4].

o Из программы съезда Levine с соавт. продемонстрировал что высокий плазменный уровень s. Flt-1 и PIGF являются предикторами развития преэклампсии. Повышение уровня s. Flt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13 -16 неделе беременности (Levine RJ, et al: Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: 672 -83; Levine RJ et al: Urinary placental growth factor and risk of preeclampsia. JAMA 2005; 293: 77 -85).

В другом исследовании Parra с соавт. [Parra M, Genetic variability has no practical implications Bosco Rodrigo R, Barja P, C, Fernandez V, Munoz H, for the obstetric anaesthetist Soto-Chacon E: Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1486 -91] установили, что доплеровское исследование кровотока в маточной артерии на ранних сроках является лучшим предиктором преэклампсии. o Из программы съезда

ЭКО, многоплодные беременности, больше рожениц старшей возрастной группы

Лечение – только симптоматическое? o Этиологическое лечение – родоразрешение. o Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери. o Лечение должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологомреаниматологом, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии. o Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии: - противосудорожная/седативная, - антигипертензивная, - инфузионно-трансфузионная.

Увеличение ИМТ – увеличивает риск ПЭ

Терапия ожирения во время беременности o Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. The New England journal of medicine 2008; 358: 2003 -15. o Применение метформина хоть и ассоциировалось со снижением веса, но не влияло на перинатальные исходы и удовлетворенность пациенток (оральное применение). o Claesson IM, Sydsjo G, Brynhildsen J, Cedergren M, Jeppsson A, Nystrom F, Sydsjo A, Josefsson A. Weight gain restriction for obese pregnant women: a casecontrol intervention study. Bjog 2008; 11: 44 -50. o Проспективное исследование (n=348) показало, что программа по снижению веса эффективна, но не меняет исходы родоразрешения и неонатальные исходы.

Эноксапарин – улучшение микроциркуляции, системное противовоспалительное действие? o Prevention of Maternal and Perinatal Complications by Enoxaparin in Women With Previous Severe Preeclampsia (HEPEPE) First Received: September 29, 2009 o Condition Preeclampsia Intervention Drug: Lovenox® (enoxaparin) Phase III Study Type: Interventional. Study Design: Prevention, Randomized, Open Label, Active Control, Parallel Assignment, Efficacy Study. Official Title: Low Molecular Weight Heparin, Enoxaparin, to Prevent Adverse Maternal and Perinatal Outcomes in Women With Previous Severe Preeclampsia at Less Than 34 Weeks' Gestation. A Prospective Randomized Trial

Антибиотики - системная противовоспалительная терапия? o o Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Maternal infection and risk of pre-eclampsia: systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2008; 198: 7 -22. Системный обзор 49 исследований показал, что инфекция мочеполовой системы и периодонтит во время беременности ассоциируются с повышенным риском развития преэклампсии. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 4 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10. 1002/14651858. CD 006841 This version first published online: 17 October 2007 in Issue 4, 2007 Date of Most Recent Substantive Amendment: 13 August 2007 Mathew D, Khan K, Thornton JG, Todros T. Antibiotics for preventing hypertensive diseases in pregnancy. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No. : CD 006841. DOI: 10. 1002/14651858. CD 006841. Системный обзор показал, что применение антибиотиков в первом и втором триместрах беременности снижает риск развития и тяжесть преэклампсии.

Антиоксиданты (поливитамины) o Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD 004227. o Обзор 10 исследований (n=6533) показал, что рутинное назначение антиоксидантов во время беременности снижает риск развития преэклампсии и других осложнений беременности.

Противосудорожная терапия o Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии. Схема применения: 5 г в/в за 10 -15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Эффекты магния сульфата: седативный и противосудорожный, токолитический, пролонгирует действие миорелаксантов, гипотензивный (через продукцию NO). Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии (Cochrane Review), не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (уровень А)

Антигипертензивная терапия o Гидралазин o Клонидин (клофелин, гемитон, катепресан) o Нифедипин o Лабетолол o Нитропруссид натрия o Нитроглицерин o Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists рекомендует проводить антигипертензивную терапию при ПЭ в соответствии с региональными стандартами, т. к. не доказано преимуществ какого-либо одного препарата [Duley L. Henderson-Smart D. J. , Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy//Cochrane Database Syst. Rev. -2006 -Jul 19; 3: CD 001449, Tuffnell D. J. , Shennan. A. H. , Waugh J. J. , Walker J. J. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London(UK): RCOG; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10( A))]

Антигипертензивная терапия o Результаты нескольких рандомизированных исследований показывают, что антигипертензивная терапия у женщин с преэклампсией не улучшает перинатальные исходы (Spinato J. A. New therapies in the prevention of preeclampsia. Curr. Opin Obstet. Gynecol. - 2006 Dec; 18(6): 601 -4, Tuffnell D. J. , Shennan A. H. , Waugh J. J. , Walker J. J. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

Инфузионно-трансфузионная терапия. o Кристаллои ды o Растворы глюкозы o Коллоиды o СЗП o Растворы ГЭК o o В настоящее время не доказано преимуществ ни одного из плазмозаменителей в интенсивной терапии тяжелой ПЭ для исхода беременности и родов. [ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists //Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2002. № 1. - Р. 67 -75 , Sibai B. M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005 - Feb; 105(2) – Р. 40210. , Tuffnell D. J. , Shennan A. H. , Waugh J. J. , Walker J. J. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A))].

Инфузионно-трансфузионная терапия o Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно 1 -1, 2 л в сутки. o Инфузия (только кристаллоиды – растворы Рингера). o Темп инфузии не более 40 -45 (максимальный болюс – 80) мл/час или 1 мл/кг/час (уровень С). o Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. o Диуретики применяются только при отеке легких. o Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии <25 г/л, лучше после родоразрешения. o Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, парентеральной антигипертензивной терапии, в/в введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегитратации.

Анестезия при ПЭ- Что доказано? o Во всех случаях тяжелой преэклампсии требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 6 -24 ч (уровень В). o Для профилактики развития эклампсии в родах все женщины при консервативном родоразрешении обязательно должны быть обезболены методом эпидуральной анальгезии (уровень А). o При операции кесарева сечения у женщин с умеренной преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия (уровень А). o При операции кесарева сечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией метод выбора - общая анестезия (уровень В).

Анестезия при КС o РА более предпочтительна по сравнению с общей. Последние исследования показали, что спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия так же безопасны как и эпидуральная. o Преимущества РА – контроль артериального давления, повышение почечного и маточно-плацентарного кровотока, профилактика судорожного синдрома. o Опасности ОА – гемодинамическая нестабильность во время индукции, интубации и экстубации трахеи. Гипертензия и тахикардия могут быть причиной повышения внутричерепного давления. o Риск проведения РА обычно связывают с развитием эпи- и субдуральной гематомы – крайне редкие осложнения в акушерской анестезиологии, поэтому при количестве тромбоцитов > 100 тыс. проведение РА не противопоказано. Количество тромбоцитов 50 -100 тыс. – зона риска, в которой необходимо взвесить конкретные риск/пользу РА и ОА (трудности при интубации, дефект функции тромбоцитов, депрессию дыхания новорожденных, другие маркеры ДВС-синдрома).

Спинальная анестезия наступает! o o Spinal Anesthesia in Severe Preeclampsia Проспективное исследование 60 беременных (30 – с ТПЭ), родоразрешенных путем операции КС под СА (8 -12 мг гипербарического бупивакаина) o o Беременные с ТПЭ имели меньше эпизодов и тяжести гипотензии Меньше дозы эфедрина и инфузионной нагрузки Aya AG. Anesth Analg 2003; 97: 867 o Проспективное рандомизированное исследование 100 пациенток с ТПЭ o Epidural Lidocaine 2% with epinephrine (n=47) o Spinal Bupivacaine 0. 5% (n=53) Higher incidence of hypotension (51% vs 23%) Short duration of hypotension (<1 min) No difference in Apgar, umbilical p. H Visalyaputra S. Anesth Analg 2005; 101: 862 -8 o o o A Benefit to Spinal Anesthesia 50 parturients (25 with preeclampsia) Measured QTc before and after spinal anesthesia Spinal: 12. 5 mg bupivacaine Спинальная анестезия нормализует QT Sen S. Anesth Analg 2006; 103: 1250 -5

Трудные дыхательные пути в акушерстве Оперативные o В 2007 году вмешательства зафиксировано 388 материнских смертей Кесарево (данные МЗСР РФ), сечение (экстренное) из которых 29 (7, 5%) связаны с Кесарево сечение (плановое) анестезиологореанимационными Кесарево сечение (малое) причинами (по данным экспертных Кесарево оценок) сечение (итого) Всего % 16 64 2 8 1 4 19 76

Трудные дыхательные пути в акушерстве o o o Среди анестезиолого-реанимационных осложнений: Анафилактический шок – 11 (37, 9%), Трудности при интубации – 9 (31, 0%): Церебральная аноксия – 4, Интубация пищевода – 2, Гипоксическая остановка сердца – 2, Травма трахеи – 1; Аспирационный синдром (Мендельсона) – 3 (10, 4%).

Эпидуральная гематома o 1906 – 1994 – 61 случай гематомы, связанный с РА o 42 связаны с назначением антикоагулянтов o 36% - с травматической пункцией o 46 с удалением эпидурального катетера Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994; 79: 1165 -77

Эпидуральная гематома и уровень тромбоцитов o Roberts 132 < 50 - неврологических нарушений нет, кровотечение o Roberts 160 50 -100 - неврологических нарушений нет, кровотечение o Tompkins 23 100 -150 – осложнений нет o Tompkins 5 75 -100 – осложнений нет o Tompkins 4 50 -75 - осложнений нет o Tompkins 2 <50 - осложнений нет o Beilin 30 69 -98 - осложнений нет o Hew-Wing 1 2 - осложнений нет o Rolbin 2 50 -74 - осложнений нет o Rolbin 1 75 -99 - осложнений нет o Rolbin 13 100 -125 - осложнений нет o Rolbin 4 100 -125 - осложнений нет o Bertram 1 26 - осложнений нет o Yuen 1 71 – эпидуральная гематома

Эпидуральная гематома и уровень тромбоцитов o Резюме: Dianna Ross and the Supremes o Нет достаточно высокого уровня тромбоцитов o Нет достаточно низкого уровня тромбоцитов

НМГ и удаление эпидурального катетера o Правило 12 часов o Катетеризация эпидурального пространства – через 12 часов НМГ – через 12 часов удаление катетера – через 12 часов НМГ o Гепарин и удаление катетера (правило 6 часов) o Контроль АЧТВ, ПТИ, количества тромбоцитов

Возможности УЭДА у беременных с тяжелой преэклампсией o Абдоминальный компартментсиндром o o Уменьшение нагрузки на диафрагму Увеличение абдоминального комплайнса (Pansard J. L. , Mankikian B. , Bertrand M. , Kieffer E. , Clergue F. , Viars P. Effects of thoracic extradural block on diafragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1993; 78: 63 -71)

УЭДА начинали проводить за 1 -15 суток до родоразрешения, во время операции ЭДА комбинировали с АГП по типу гемодинамики с постоянной ингаляцией О 2, интубация трахеи и ИВЛ проводилась у 4 больных. o вводили болюсно 10 мл 0, 1% раствора ропивокаина гидрохлорида (наропин). o настраивали постоянную инфузию в эпидуральный катетер со скоростью 2 -5 мл/час 0, 1% наропина.

Обязательные условия для проведения ЭДА: o Седативная/противосудорожная терапия (препараты сернокислой магнезии), o Наличие сосудистого доступа, o Инфузионная терапия (препараты ГЭК 130/0, 4 - Волювен), o Мониторинг состояния беременной (АД, Ps, Sp. O 2, баланс АНС, темп диуреза).

Мониторинг состояния беременных с тяжелой ПЭ на фоне УЭДА ДАД, мм рт. ст. Sp. O 2, % Этап САД, мм рт. ст. Диурез, мл/час До ЭА (n=27) 165, 5 12, 2 103, 3 8, 6 94, 2 3, 3 41, 4 4, 6 Через 15 мин (n=27) 123, 3 9, 6* 83, 7 7, 8* 97, 5 4, 1 Через 1 час (n=27) 121, 1 9, 5* 78, 4 6, 5* 98, 2 2, 2 70, 3 7, 8* Через 6 часов (n=23) 125, 7 11, 3* 79, 6 6, 3* 98, 3 2, 3 58, 9* Через 24 часа (n=20) 127, 6 ± 15, 6* 80, 4± 7, 4* 99, 2± 8, 7 55, 5± 8, 4*

Влияние УЭДА на течение операции дин×смˉ¹сˉ * * * * * мл/мин/ м²

Состояние новорожденных в группе с тяжелой ПЭ

Родоразрешение было произведено через 2– 366 ч после постановки ЭДА на фоне стабильной гемодинамики, удовлетворительного темпа диуреза, отсутствия церебральных симптомов. Через естественные родовые пути были родоразрешены 4 (14, 8%), остальные – путем операции кесарева сечения. o У 3 (11, 1%) пациенток беременность пролонгирована на 12 -15 суток на фоне имеющихся симптомов тяжёлой преэклампсии перед началом ЭДА. o o

Применение упреждающей эпидуральной анальгезии o позволяет пролонгировать беременность, o оптимизировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов, o АНС и ГНС, o увеличить транспорт кислорода в 1, 2 -1, 6 раза; ПОДГОТОВИТЬ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ В БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ! o уменьшить число осложнений, обусловленных второй «медиаторной волной» ССВР, в 1, 5 -3 раза, o снизить заболеваемость новорожденных в 1, 21, 5 раза.

Послеродовый период: - интенсивная терапия в ОАР в течение минимум 2 -х суток; - продолжение магнезиальной терапии; - АГТ по показаниям; - Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина начинается через 12 ч после родоразрешения и продолжается до выписки (уровень А). Эластическая компрессия нижних конечностей. - антибактериальная терапия – антибиотики широкого спектра; - Для профилактики послеродового кровотечения у женщин с тяжелой преэклампсией может использоваться только окситоцин (уровень А), а метилэргометрин абсолютно противопоказан - по возможности – ранняя активизация.

Диагностика эклампсии o o Почти все случаи (91%) эклампсии развиваются после 28 недели беременности. Остальные случаи происходят между 21 и 27 неделями (7, 5%) или до 20 недели беременности (1, 5%). Эклампсия развивается во время беременности в 38 -53%, во время родов в 18 -36% и в послеродовом периоде в 11 -44%, причем это может происходить как в первые 48 ч после родов, так и в течение 28 суток, что определяется как поздняя эклампсия. Эклампсия в 30% случаев может развиваться на фоне минимально выраженных симптомов преэклампсии, что существенно снижает эффективность прогноза и проводимых профилактических мероприятий. Этот момент чрезвычайно важен для понимания того, что очень часто эклампсия не является логическим завершением прогрессирования преэклампсии и может развиваться при любой её степени тяжести.

Дифференциальная диагностика судорог во время беременности o o o o Развитие судорожного приступа во время беременности может быть связано со следующими заболеваниями: Сосудистые заболевания ЦНС. Ишемический инсульт. Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы. Тромбоз вен сосудов головного мозга. Опухоли головного мозга. Абсцессы головного мозга. Артерио-венозные мальформации. Артериальная гипертония. Инфекции (энцефалит, менингит). Эпилепсия. Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин). Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Постпункционный синдром Большое значение при проведении дифференциальной диагностики эклампсии и других заболеваний имеют компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, особенно в ситуациях, требующих нейрохирургического лечения. При невозможности точной верификации диагноза судорожный приступ должен рассматриваться как эклампсия.

Интенсивная терапия эклампсии o o o Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде - только стабилизация состояния, достижение противосудорожного эффекта и снижение артериального давления. Манипуляции: Обеспечение проходимости дыхательных путей Поворот на левый бок. Катетеризация периферической вены. Неинвазивный (при необходимости – инвазивный) мониторинг: АД, ЧСС, Sp. О 2, Почасовой контроль диуреза. Ингаляция увлажненного кислорода.

Интенсивная терапия эклампсии o o o o o До родов (первые 4 -6 ч) Лекарственные препараты первой очереди: Внутривенно магния сульфат 5 г в течение 5 -10 мин, а далее со скоростью 2 г/ч (уровень А). Бензодиазепины (диазепам 20 мг) (уровень В). Барбитураты (фенобарбитал 0, 2 мг, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100 -200 мг в/в капельно и в этом случае необходим перевод на ИВЛ) (уровень В). . Инфузионная терапия в объеме до 40 -45 мл/ч (только кристаллоиды) (уровень С). Антигипертензивная терапия (уровень В). При сохраненном сознании после приступа судорог – продолжать консервативную терапию в течение 4 -6 ч с насыщением магния сульфатом и наблюдением за неврологическим статусом. В эти же сроки необходимо решить вопрос о родоразрешении. При отсутствии сознания после приступа судорог – коме необходимо перевести больную на ИВЛ в условиях вводного наркоза тиопенталом натрия с последующим срочным родоразрешением.

Родоразрешение o o Эклампсия сама по себе является одним из показаний для родоразрешения при преэклампсии. Предпочтительным методом родоразрешения после состоявшегося приступа эклампсии является операция кесарева сечения. Операция акушерских щипцов абсолютно показана, в случае если припадок эклампсии произошел в потужном периоде. Консервативное завершение родов на фоне эклампсии возможно лишь при врезавшейся в половую щель головке плода. При сроке беременности менее 34 недель рекомендуется при отсутствии критического состояния у женщины провести подготовку плода кортикостероидами в течение 24 ч, но на практике это выполняется крайне редко.

Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие эклампсии на этапе родоразрешения o o o При операции кесарева сечения у женщин с эклампсией метод выбора - общая анестезия (уровень В). Общая анестезия проводится по следующей схеме: Вводный наркоз с учетом риска развития высокой артериальной гипертензии: тиопентал натрия 6 -7 мг/кг и фентанил 50 -100 мкг. Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода могут использоваться парентерально нифедипин, клонидин, ингаляционные анестетики: энфлюран до 1, 0 об%, изофлюран до 1, 0 об% или севофлюран до 1, 5 об%. Непосредственно после операции начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для достижения противосудорожного эффекта.

Тактика интенсивной терапии после родоразрешения o o o o После окончания операции кесарева сечения больная транспортируется на продленную ИВЛ в условиях седации тотальной миоплегии. Нет никаких временных нормативов для проведения продленной ИВЛ, поскольку в ней реально нуждается не более 50% женщин с эклампсией. Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии: кома; кровоизлияние в мозг; сочетание с коагулопатическим кровотечением; сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т. д. ); ОЛП, ОРДС, альвеолярный отёк легких; нестабильная гемодинамика; прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Тактика интенсивной терапии после родоразрешения o o Длительность ИВЛ будет определяться в каждом конкретном случае и может колебаться от нескольких часов до нескольких суток и недель. При проведении продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для это цели первым этапом отменяются миорелаксанты и оценивается судорожная готовность. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжается до уточнения диагноза.

Интенсивная терапия эклампсии после родоразрешения o o o o Продолжается капельное введение окситоцина 10 ЕД (уровень А). Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения, карбапенемы по показаниям). Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сутки (через назогастральный зонд с первых часов после операции) (уровень С). Магния сульфат 1 -2 г/ч в/в в не менее 24 ч (уровень А). Антигипертензивная терапия при АД диаст. >90 мм рт. ст. (уровень В). Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина начинается через 12 ч после родоразрешения и продолжается до выписки (уровень А). Эластическая компрессия нижних конечностей. В зависимости от конкретной ситуации (объем интраоперационной кровопотери, степень поражения печени, почек и т. д. ) программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения растворов 6% среднемолекулярного гидрооксиэтилкрахмала (200/05, 130/0, 4) или модифицированного желатина и кристаллоидов. Однако, если в послеоперационном периоде пациентка находится на продленной ИВЛ с клиникой церебральной или легочной недостаточности (ОРДС), объем вводимой внутривенно жидкости должен быть минимизирован, а большее внимание должно быть уделено энтеральному питанию (уровень С).

HELLP-синдром o Weinstein впервые «отделил» понятие HELLP от преэклампсии в 1982 o HELLP n n n H - Haemolysis – гемолиз EL - Elevated Liver enzymes – повышение уровня ферментов печени LP – Low platelet – низкий уровень тромбоцитов o В настоящее время HELLP расценивается как вариант тяжелой преэклампсии (ПЭ) или ее осложнение o Полный HELLP ставится при наличии всех трех компонентов o Частичный – наличие одного или двух компонентов

Эпидемиология o o o o o 0. 5 - 0. 9% всех беременностей 10 - 20% тяжелых ПЭ В 70% развивается до родов с наибольшей частотой между 27 -й и 37 -й неделями 10% - до 27 нед. 20% - после 37 нед. Средний возраст женщин с HELLP выше чем с ПЭ Большинство белых с HELLP – повторнородящие HELLP – синдром развивается в течение 48 часов после появления протеинурии и гипертензии (в 10 -20% случаев отсутствует) Начало внезапное Чрезмерная прибавка веса в течение беременности и генерализованные отеки встречаются в 50% случаев

Диагностические критерии 1. Tennessee Classification System, Sibai • Внутрисосудистый гемолиз • Повышение уровня билирубина (≥ 20. 5 ммоль/л или ≥ 1. 2 мг/100 мл) • Повышение уровня LDH (> 600 Ед/л) 2. Mississippi-Triple Class System – три класса – основной показатель – уровень тромбоцитов 1. Количество тромбоцитов < 50*109/л 2. Количество тромбоцитов < 100*109/л, в обоих классах – гемолиз (LDH > 600 U/L) и повышение уровня AST (≥ 70 U/L) 3. Количество тромбоцитов < 150*109/л и LDH > 600 U/L; AST ≥ 40 U/L in

Осложнения HELLP o 75% риск тяжелой материнской заболеваемости при уровне LDH > 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALAT > 100 U/L, и мочевой килоты >7. 8 mg/100 ml (> 460 μmol/L) o НО клиническая симптоматика – нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота – более качественные предикторы тяжелых осложнений

Осложнения HELLP o Наиболее частые осложнения: n n o Отслойка плаценты ДВС Послеродовое кровотечение при беременности редок - 1 случай на 40, 000 -250, 000 родов и 1 -2% от всех случаев HELLP чаще в правой доле Клиника – сильные внезапные боли в эпигастрии с иррадиацией в правый верхний квадрант живота/спины/правое плечо – анемия – гипотензия Диагностика – УЗИ, МРТ, КТ Может происходить в послеродовом периоде Спонтанный подкапсулярный разрыв печени n n o Описано несколько случаев инфарктов печени при сочетании антифософолипидного синдрома и HELLP

Осложнения HELLP o Билатеральная потеря зрения – редкое офтальмологическое осложнение o Кровоизлияние в мозг - до 1. 5% от всех случаев HELLP – до 40% при возможности использования КТ и МРТ для диагностики - риск не увеличивается во время беременности, но велик в течение нескольких недель послеродового периода o Неврологические осложнения редки o У женщин с HELLP повышен риск гематом и нагноений послеоперационных ран

Ведение 1. Немедленное родоразрешение при сроке беременности 34 нед. и более 2. Роды в течение 48 часов после постановки диагноза, стабилизации состояния матери и КС при сроках 27– 34 нед. (подавляющее большинство случаев) 3. Консервативное (выжидательное) на срок более 48– 72 часов при сроках до 27 нед. КС показано в

Консервативное ведение (более 48 часов) o Возможно: n n n в условиях перинатального центра - тщательное наблюдение за состоянием матери и плода (УЗИ, Допплер) При сопоставлении преимуществ от ограниченной пролонгации беременности и риска отслойки плаценты, ОПН, отека легких, ДВС, перинтальной и материнской смертности При ухудшении материнского состояния – немедленное КС o Противопоказано при ДВС o Большинство авторов против пролонгации беременности более 24 -48 часов, однако в Нидерландах – это распространенная практика

HELLP-синдром o Глюкокортикоиды (дексаметазон – тромбоциты – ЭДА) o СЗП o Плазмаферез в режиме плазмообмена с надтрансфузией СЗП