ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тема № 1: Основные проявления острых и хронических нарушений кровообращения нижних конечностей. Докладчик: Величко Е. А.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тема № 1 а: Основные проявления острых нарушений кровообращения нижних конечностей.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Острая артериальная непроходимость – это внезапно возникшая непроходимость магистральных артерий в результате ее тромбоза, эмболии или повреждения с развитием нарушения периферического кровообращения в снабжаемой зоне с угрозой жизнеспособности питаемых тканей.

Причины острой ишемии нижних конечностей n Эмболия n Тромбоз n Травмы n Синдром сдавления подколенной артерии (25% - проявляется острой ишемией) n Окклюзия шунтов

Частота острой ишемии 11 пациентов на 100. 000 населения в год Датский регистр 1996 -2000, Karbase

81, 7% от всех случаев острой ишемии - нижние конечности Шведский сосудистый регистр 2001 г

Острая ишемия нижних конечностей (г. Москва) Эмболии и тромбозы: n Бифуркации аорты 10, 8% n Артерий верхних конечностей 11, 4% n Артерий нижних конечностей 77, 8%

В Великобритании 5. 000 пациентов в год с острой ишемией нижних конечностей: тромбозы ~ 60% эмболии ~ 30% Colledge J. et al, 1995

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Эмболия – попадание в артериальное русло различного рода объемных образований (эмболов), приводящих к его закупорки.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Виды эмболов: - Фрагменты свежих и организованных тромбов; - Вегетации; - Скопление жира; - Пузырьки газа; - Инородные тела, попавшие в просвет артерии.

Причины эмболий n Инфаркт миокарда, ПИКС, аневризмы левого желудочка, мерцательная аритмия - внутрисердечное тромбообразование; n Ревматическое поражение сердца; n Инфекционный эндокардит (вегетации на створках клапанов); n Дилатационная кардиомиопатия; n Изъязвленная бляшка аорты; n Аневризма аорты и подключичной артерии; n Артериальная эмболия из легочных вен в результате их тромбоза при пневомниях или прорастании опухолью; n Искусственные протезы клапанов сердца;

Локализация эмболий n Бедренная артерия 34 -40% n Бифуркация аорты и подв. а. 22 -28% n Верхние конечности 14 -18% n Подколенная артерия 9, 5 -15% n Множественные 25%

Острая эмболия ишемия n Тяжесть ишемии зависит от ряда факторов: - Выраженности коллатерального кровотока; - Продолженного тромбоза; - Артериального спазма; - Состояния центральной гемодинамики.

Толерантность тканей к ишемии n Конечности – 6 -8 часов; n Кишечник – 2 часа; n Почки – 40 -50 минут; n Головной мозг – несколько минут.

Клиническая картина n Боль в пораженной конечности (внезапная, сильная); n Чувство онемения конечности; n Кожа: от выраженной бледности, «мраморной окраски» , до цианоза (синюшная); n Снижение температуры пораженной конечности; n Расстройство всех видов чувствительности (болевая, тактильная, глубокая); n Нарушение активных движений, впоть до полной плегии; n Отсутствие пульса на артериях, дистальнее уровня закупорки

Классификация тяжести ишемии нижних конечностей (В. С. Савельев, 1978 г. ) n Н – ишемия напряжения – клинические проявления заболевания и отсутствуют в покое и появляются при нагрузке, диагноз может быть поставлен только при ангиографии как находка; n IA cтепень ишемии – чувство онемения, похолодания и парастезии в пораженной конечности при отсутствии боли; n IБ степень ишемии – к симптоматике добавляется нерезкая боль и незначительное снижение чувствительности; n IIА степень ишемии – умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности; n IIБ степень ишемии – выраженные боли и похолодание конечности с отсутсвием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности, активные движения конечности отсутствуют, пассивные сохранены, небольшая болезненность мышц голени; n IIIA степень ишемии – резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности, активные движения отсутствуют, пассивные ограничены, субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность; n IIIБ степень ишемии – при наличии резко выраженных болей и похолодания конечности имеется значительный субфасиальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного суставов, чувствительность отсутствует.

Диагностика эмболии магистральных артерий нижних конечностей n Методы физикального обследования; n Ультразвуковые методы; n Радиоизотопная ангиография; n Рентгеноконтрастная ангиография (граница окклюзии имеет характерную вогнутую поверхность и резко обрывается, выше лежащие сосуды имеют гладкие стенки, коллатерали слабо выражены).

Лечение на догоспитальном этапе n Сроки доставки в стационар и время восстановления кровообращения – крайне важны!!!!! – от них зависит сохранение жизни и успех сохранения конечности с эмболией магистральных артерий; n Исключить – лед, согревающие компрессы; n Создать покой конечности (шина с мягкой подкладкой); n Введение анальгетиков, антикоагулянтов (гепарин 5 -10 тыс. Ед), принеобходимости – кардиотоников.

Основной метод лечения эмболий – ХИРУРГИЧЕСКИЙ! n Эмболэктомия (с испольхованием зондов Фогарти) из: - Аорты и подвздошных артерий; - Бедренной артерии; - Подколенной артерии; - Артерий верхней конечности. n Локальный тромболизис (стрептокиназа, урокиназа) через катетер, подведенный прямо к тромбу; n Реолитическая тромбэктомия (комплекс Angio. Jet);

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тромбоз – закупорка артериального сосудистого русла тромботическими массами.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Основная причина острого артериального тромбоза - хронические облитерирующие заболевания артерий, особенно в сочетании с сахарным диабетом.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Клиническая картина острого артериального тромбоза - ИШЕМИЯ, однако развитие ее происходит медленнее и клиническая картина не такая яркая.

Диагностика эмболии магистральных артерий нижних конечностей n Методы физикального обследования; n Ультразвуковые методы; n Радиоизотопная ангиография; n Рентгеноконтрастная ангиография (сегментарные стенозы, «изъеденность» контуров артерий, сформированные коллатерали).

Лечение острого артериального тромбоза n Консервативное: гепаринотерапия, реополиглюкин, трентал, аспирин, никотиновая кислота, фибринолитическая терапия (стрептокиназа); n Хирургическое лечение: тромбэктомия + тромбинтимэктомия, шунтирование, протезирование; n Срочная операция – ТОЛЬКО! при тяжелой ишемии, угрожающей жизнеспособности конечности.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тема № 1 б: Основные проявления хронических нарушений кровообращения нижних конечностей.

Облитрирющие заболевания артерий Группа заболеваний, главной особенностью которых является неуклонное прогрессирующее течение, в результате которого развивается сужение просвета сосуда, вплоть до полной облитерации (оклюзии), сопровождающихся различной степенью нарушени артериального кровоснабжения.

Классификация: I. По этиологии: 1. Врожденные: гипоплазии, аплазии, фибро- мышечные дисплазии; 2. Приобретенные: атеросклероз, дабетическая ангиопатия, неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбонгиит, постэмболические окклюзии и травматический тромбоз. II. По виду поражения артерий: окклюзии, стенозы, аневризмы, патологическая извитость.

Патогенез: - Уменьшение объема кровотока в органах и тканях; - Снижение перфузионного давления в артерии, дистальнее зоны окклюзии или стеноза – снижение или исчезновение градиента давления между артериальным и венозным отделами капиллярного русла – развитие венозного застоя; - Нарушение микроциркуляции и гипоксия тканей.

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей I. Аорто-подвздошные окклюзии ( «болезнь притока» ; синдром Лериша) – с локализацией в аорте ниже почечных артерий, в области бифуркации аорты или в подвздошных артериях; II. Окклюзии ниже паховой связки ( «болезнь оттока» ) – с локализацией в бедренно-подколенном сегменте или сосудах голени.

Диагностика: I. Ведущие симптомы: - «перемежающаяся хромота» - возникающие при ходьбе и исчезающие в покое боли в икроножных мышцах (по ВОЗ: присутствует в одной или обеих икроножных мышцах, усиливается при ускорении ходьбы или пешем подъеме в гору, не присутствует или не начинается в покое, заставляет больного остановиться или замедлить шаг, обычно исчезает через 10 минут после прекращения ходьбы, никогда не прекращается, если больной продолжает идти); - Боли в покое – постоянные, интенсивные боли в области голеней и стоп, усиливающиеся ночью; - Зябкость, чувство усталости, ощущение похолодания, онемения, парастезии в области стоп и голеней; - Внешний вид и теплота кожных покровов, трещины, некротические изменения, язвы на коже, состояние роста волос и ногтей; - Сравнительный осмотр правой и левой нижних конечностей; - Осмотр в положении лежа и в положении стоя; - Определение пульсации артерий нижних конечностей; - Специальные функциональные пробы: симптом «белого пятна» , проба Оппеля, проба Самюэлса, проба Гольдфлама, проба Бурденко, проба Мошковича, проба на реактивную гиперемию (Ситенко-Шамова); - Аускультация.

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей Классификация по выраженности ишемических расстройств R. Fontaine (1972) в модификации А. В. Покровского (1979). I. Функциональной компенсации (начальные проявления окклюзии): зябкость, похолодание , бледность, повышенная потливость, нарушение чувствительности, возможны судороги и парастезии; больв икроножных мышцах и мышцах стоп только при больших физических нагрузках (0. 5 -1 км), подъеме на высоту. Внешний вид конечности может быть не изменен, днако может отмечаться гипотрихоз, побледнение кожных покровов, гопитермия, нарушение роста ногтей, ослабление пульса на бедренных, подколенных артериях и артериях стоп; над бедренными и поколенными можно выслушать систолический шум; II. Функциональной субкомпенсации (ишемия напряжения, стадия перемежающейся хромоты): IIa – проходимая дистанция без боли – более 200 м; IIb – появление болей приходьб на расстояние менее 200 м. + отсутствие пульса на периферических артериях, кожа сухая, шелушится, гиперкератоз подошвы, похолодание конечности, замедляется рост ногтей, они утолщаются, становтся тусклыми, ломкими, поялениу частков облысения на конечности, атрофия ПЖК и мелких мышц стопы; III. Функциональной декомпенсации (ишемия покоя)

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тема № 2: Сестринский процесс. Докладчик: Величко Е. А.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Сестринский процесс - метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами, нацеленный на удовлетворение физических, психологических и социальных потребностей человека, семьи, общества.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Сестринский процесс направлен на: - поддержание и восстановление самостоятельности действий пациента; - удовлетворение основных потребностей организма человека (пить, есть спать, одеваться, двигаться); - другие немаловажные потребности организма человека (привычки, занятия, интересы, уклад жизни).

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Основные этапы сестринского процесса: 1. Сестринское обследование пациента; 2. Сестринская диагностика проблем пациента; 3. Планирование сестринской помощи; 4. Реализация плана сестринских вмешательств; 5. Оценка эффективности сестринской помощи.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва I. Сестринское обследование пациента: - провести сбор информации о пациенте (субъективные, объективные (физическое, духовное, эмоциональное, интеллектуальное, социальное здоровье, память), дополнительные методы); - Анализ собранной информации.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва II. Сестринская диагностика проблем пациента: постановка сестринского диагноза – профессиональное суждение медицинской сестры о феномене (явлении или проблеме), связанном со здоровьем или социальным процессом, по отношению к которому направлены профессиональные действия медсестры.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Сестринская диагностика проблем пациента: Постановка сестринского диагноза: 1. Определить состояние здоровья пациента с учетом 14 фундаментальных потребностей: - Нормально дышать; - Употреблять достаточное количество воды и пищи; - Выделять из организма продукты жизнедеятельности; - Двигаться и поддерживать нужное положение; - Спать и отдыхать; - Самостоятельно одеваться, раздеваться и выбирать одежду; - Поддерживать температуру тела в нормальных пределах; - Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде; - Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей; - Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнения; - Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой; - Заниматься любимой работой; - Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх; - Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Сестринская диагностика проблем пациента: Постановка сестринского диагноза: 2. Выявить действительные проблемы пациента; 3. Предвидеть потенциальные проблемы пациента; 4. Определить способности пациента к самоуходу (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); 5. Предоставить пациенту полную информацию о действительных и потенциальных проблемах; 6. Обсудить с пациентом первоочередность проблем.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва III. Планирование сестринских вмешательств: - ознакомить пациента с вашей оценкой его состояния и потребности в уходе; - выслушать мнение пациента; - определить цели ухода для каждой проблемы вместе с пациентом - оценить возможности пациента и прогнозировать время ожидаемого результата; - определить возможности семьи участвовать в сестринском процесс.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва IV. Реализация плана сестринских вмешательств: - Информировать пациента о выполнении сестринских вмешательств; - Координировать действия медицинской сестры с действиями пациента, других медицинских работников, родственников, учитывая их планы и возможности.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва V. Оценка сестринских вмешательств: - Определить эффективность сестринского вмешательства; - Учесть мнение пациента о выполнении плана ухода и об эффективности сестринского вмешательства; - Обсудить с пациентом его собственный вклад, вклад его семьи в достижении поставленной цели; - Оценить итог сестринского процесса.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тема № 3: Сестринский процесс у пациентов с синдромом нарушения кровообращения. Докладчик: Величко Е. А.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Тема№ 2: Виды омертвений. Основные признаки гангрены, пролежней, язв, свищей. Профилактика пролежней. Докладчик: Величко Е. А.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Некроз (омертвение, гангрена) – местная смерть клеток, тканей или органов, развивающаяся в живом организме, за счет непосредственного разрушения их травмирующим агентом, расстройства кровообращения либо нарушения трофики.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Некроз (омертвение) Причины: 1. Основные травмирующие факторы вызывающие некроз: - механические; - Термические; - Электрические; - Химические; - Токсические; - лучевые. 2. Расстройство кровообращения: - Нарушение сердечной деятельности, ее ослабление; - Длительный спазм или облитерация сосудов; - Сдавление или ранение сосуда; - Нарушение химизма крови, приводящего к тромбозу магистрального сосуда. 3. Нарушение трофики (пролежни при повреждении спинного мозга).

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Некроз (омертвение) Условия: 1. Анатомо-физиологические (общие и местные): 2. Наличие или отсутствие инфекции(их токсинов): 3. Физические явления (охлаждение, согревание, особенности внешней среды).

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Гангрена – омертвение части тела или органа. Виды: 1. Гангрена - сухая; - влажная; 2. По происхождению: - Неспецифические гангрены (в результате ранения крупного магистрального сосуда; своевременно не снятого жгута, ущемления, перекрута органа; термической и химической травмы, нарушения трофики тканей, воздействие инфекции, токсинов, перевязки сосудов во время операции, тромбоза или эмболии крупного сосуда); - Специфические гангрены (при атеросклерозе, сифилисе, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит); - Гангренозные дерматозы (стрептококки, стафилококки, на фоне инфекционных заболеваний, на фоне хронических инфекций, при отравлении спорыньей, окисью углерода, свинцом, фосфором); 3. По локализации: - конечности; - органов брюшной полости; - легких.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва n Сухая гангрена n Влажная гангрена n Гангрена n Гангрена конечности легкого кишки

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Гангрена – лечение: 1. Общее (борьба с интоксикацией, инфекцией, и улучшение функции сердечно-сосудистой системы). 2. Местное (удаление омертвевших тканей и органов): - при сухой гангрене – операция может быть отложена до полного отграничения мертвых тканей; - при влажной гангрене – немедленная ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Язва – дефект покровов и глубжележащих тканей, развивающийся в результате омертвения их с отсутствием или слабо выраженными процессами регенерации и хроническим течением

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Язва – полиэтиологическое заболевание. Причины: 1. Расстройство кровобращения (артериального (тромбозы, эмболии), венозного (ВБВНК, тромбофлебиты)) и лимфообращения (слоновость, отеки); 2. Изменения стенок сосудов (атеросклероз, облитерирующий эндартериит); 3. Травматические повреждения: механические, электрические, термические, химические, лучевые; 4. Развитие инфекции; 5. Расстройство обмена (сахарный диабет, болезнь крови, анемия) 6. Трофические расстройства (спинная сухотка, сирингомиелия, повреждение нервов). 7. Изъязвление опухолей.

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Язва – клиническая картина

ФГУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации г. Москва Язва. Лечение: 1. Радикальное лечение – устранение причин, вызвавших образование язвы; 2. Консервативная терапия: - Постельный режим с приподнятой конечностью (устранение застоя крови и лимфы); - Тщательный туалет кожи вокруг язвы; - Обеспечение оттока тканевых жидкостей из язвы в повязку в начале лечения (повязки с гипертоническим раствором, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин)); - После заполнения язвы грануляциями – мазевые повязки с индифферентной мазью - Перевязки – 1 раз в 4 -6 дней; - Иммобилизация конечности гипсовой лонгетой; - Общее воздействие на организм (витамины, ЛФК, питание, гемотрансфузии 3. Оперативное лечение: - Освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов, которые затрудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта; - Пластическое закрытие дефекта тканей кожи (пластика на ножке, пластика свободным лоскутом).

Спасибо за внимание!