ФГУ «ФНЦ Ти. ИО им. В. И.

ФГУ «ФНЦ Ти. ИО им. В. И. Шумакова» министерства здравоохранения и социального развития РФ Отдел координации органного донорства Актуальные вопросы органного донорства: юридические и организационные аспекты Руководитель отдела Погребниченко И. В.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ (от лат. transplantare – пересаживать) – ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНОВ ИЛИ ТКАНЕЙ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ИХ ПРИЖИВЛЕНИЕМ «ТЕРМИН «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ» ОЗНАЧАЕТ ПОЛНЫЙ ПРОЦЕСС УДАЛЕНИЯ ОРГАНА ИЛИ ТКАНИ У ОДНОГО ЛИЦА И ИМПЛАНТАЦИЮ ЭТОГО ОРГАНА ИЛИ ТКАНИ ДРУГОМУ ЛИЦУ, ВКЛЮЧАЯ ВСЕ ПРОЦЕДУРЫ ПО ПОДГОТОВКЕ, СОХРАННОСТИ И ХРАНЕНИЮ» ИЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОТОКОЛА К КОНВЕНЦИИ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА, СТРАСБУРГ, 24 ЯНВАРЯ 2002

Трансплантация органов и тканей - самостоятельная отрасль практического здравоохранения. • Научно – практическое направление биомедицины, разрабатывающее различные аспекты пересадки органов и тканей - клиническая трансплантация - создание искусственных органов - консервация органов и тканей - реаниматология, анестезиология - лабораторная диагностика - трансфузиология - генетика, клеточные технологии - морфология - иммунология По уровню оказания трансплантологической помощи населению судят о состоянии здравоохранения в стране

1670 Macren – попытки пересадки кости собаки человеку 1670 1896 Guard – предложил термины ауто-, ре-, гомо- 1896 гетеротрансплантация 1911 Rehn – на съезде немецких хирургов сделал сообщение об ауто- и гомопластике фасций 1923 Н. Н. Еланский – пересадка кожи с учетом групп крови 1923 1924 С. Воронов – работы по пересадке эндокринных желез 1924 1927 Б. Д. Морозов – пересадка сердца у тритонов 1933 Ю. Ю. Вороной – пришел к выводу о появлении 1933 специфических антител при пересадке органов. Первый в мире пересадил трупную почку, пересаженная почка функционировала 2 дня

1944 P. Medowar – открытие реакции отторжения 1946 В. П. Демихов – экспериментальная трансплантация сердца и сердечнолегочного комплекса 1950 J. Dauseet, R. Payne, J. Rood, P. Terasaki – тканевое типирование 1954 J. Murray –трансплантация почки у однояйцовых близнецов 1955 C. S. Welch – трансплантация печени в эксперименте 1963 T. E. Starzl – трансплантация печени у человека 1966 Лондон – принята концепция мозговой смерти 1967 T. E. Starzl – первая успешная трансплантация печени

1967 C. Barnard – пересадка сердца 1967 Kelly W. D. , Lillehei R. C. – трансплантация поджелудочной железы вместе с почкой 1968 R. Calne – первая трансплантация печени в Европе 1968 F. Derom – трансплантация легких 1976 J. Borel – открытие Циклоспорина А 1981 H. Bismuth – ОТП редуцированной печени 1988 Belzer – консервант UW 1988 R. Pichlmayr – сплит трансплантация 1989 S. Raia – родственная ОТП 1992 T. Starzl – ксенотрансплантация печени

Приоритет российских ученых в клинической трансплантологии 1835 - Н. И. Пирогов. Лекция «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности» 1864 - М. М. Руднев. Исследования по проблемам трансплантации костной ткани 1897 - В. Г. Григорьев. Диссертационная работа «К вопросу о трансплантации яичников» 1902 - А. А. Кулябко. Доклад «Дальнейшие опыты оживления сердца. Оживление человеческого сердца» 1908 – И. И. Мечников. Нобелевская премия по физиологии и медицине «за труды по иммунитету» , заложил основы современного учения тканевой несовместимости. 1928 -1934 - В. Н. Шамов, С. С. Юдин. Первые эксперименты по переливанию трупной крови 1931 - В. П. Филатов. Работа по трансплантации роговицы, взятой от трупа

Из истории трансплантации органов 1933 Ю. Ю. Вороной – Первая в мире клиническая пересадка трупной почки

Владимир Петрович Демихов – учёный-экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии Впервые в мире выполнил следующие операции (в эксперименте): 1937 — первое в мире искусственное сердце 1946 — первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость 1946 — первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие 1947 — первая в мире пересадка изолированного легкого 1948 — первая в мире пересадка печени 1951 — первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования искусственного кровообращения 1952 — первое в мире маммаро-коронарное шунтирование (1988 г. — Государственная премия) 1954 — пересадка второй головы собаке. 1960 — вышла книга Демихова «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» , которая стала первой в мире монографией по трансплантологии. 1962 — книга была переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде и долгое время была единственной монографией в области трансплантации органов и тканей. Кристиан Барнард, выполнивший первую в мире операцию по пересадке сердца от человека человеку в 1967 году, дважды приезжал в лабораторию Демихова в 1960 и 1963 годах. Кристиан Барнард всю свою жизнь считал Демихова своим учителем.

Трансплантации Европейский союз, 2008 год. Трупные доноры 8293 (16, 85/млн) ДНС 486 (1, 0/млн) % мультиорганных изъятий 80%-90% Трансплантация почки 17306 (35, 2/млн) Трансплантация печени 6576 (13, 4/млн) Трансплантация сердца 2050 (4, 2/млн) Сердце-легкое 58 (0. 1/млн) Легкое 1289 (2. 6/млн) Поджелудочная железа 788 (1. 6/млн) Тонкая кишка 13 Мультивисцеральная трансплантация 10

Трансплантации США, 2008 год Трупный донор 8089 (26. 6/млн) Трансплантация трупной почки 10587 (34. 8/млн) Трансплантация почки от живого донора 6038 (19. 9/млн) Трансплантация печени 6493 (21. 4/млн) Трансплантация сердца 2210 (7. 3/млн) Сердце-легкое 30 (0. 1/млн) Легкое 1469 (4. 8/млн) Поджелудочная железа 1331 (4. 4/млн) Летальность в листе ожидания 6, 2%

Трансплантации Россия, 2008 год Трансплантация трупной почки 641 Трансплантация почки от ЖРД 141 Всего 782 (5. 5/млн) Трансплантация сердца 26 (0. 2/млн) Трансплантация трупной печени 78 (0. 55/млн) Трансплантация фрагмента печени 48 (0. 3/млн) Трансплантация поджелудочной железы 10 (0. 07/млн) Летальность в листе ожидания - 57, 4 %

Основная проблема оказания трансплантологической помощи населению России Научный прогресс опережает изменения в общественном сознании низкий уровень органного донорства Нежелание участия в донорских программах– незнание правовых и организационных вопросов органного донорства

Число доноров на 1 млн. населения

Потенциальные доноры и причины отказов от изъятий (период 2000 – 2006 гг. ) n = 267 57, 5% 42, 5%

Отказ по медицинским показаниям 27% в России в Европе и США HBs-Ag ВИЧ HCV-Ab Не являются противопоказанием для реципиентов с HCV RW Обязательная антибактериальная терапия реципиента

Дефекты ведения потенциального донора 16% • Неадеквантый мониторинг • Неадекватная инфузионная терапия • Превышение допустимых доз вазопрессоров • Неадекватная ИВЛ Отсутствие необходимого обеспечения (медикаменты, перфузоры, инфузоматы, следящие мониторы, современные аппараты ИВЛ) Незнание реаниматологами алгоритмов ведения потенциального донора и диагностики смерти мозга

Социальные причины 12% • Прижизненный отказ от донорства • Отказ родственников от вскрытия • Принадлежность потенциального донора в различным религиозным конфессиям и различным социальным группам. В России законодательно утверждена презумпция согласия

Отсутствие реципиента 2% Отсутствие связи и координации между региональными службами органного донорства Отсутствие у врачей различных специальностей знаний о возможности трансплантации органов пациентам с конечными стадиями хронических заболеваний Недопустимо малое количество донорских и трансплантационных центров

Население Центры: - 142 млн. чел Почка – 34 (20) Сердце – 6 19 городов РФ Печень – 8 Подж. железа - 3

Центры выполняющие мультиорганную трансплантацию 220 8 1. 2. 95 ФНЦ Ти. ИО им. Шумакова – Москва НИИ СП им. Склифосовского – Москва 3. НИИ СП им. Джанелидзе – Санкт-Петербург 4. РНЦХ им. Петровского - Москва 5. ОКБ № 1 – Екатеринбург 6. Краевая КБ № 1 – Краснодар 7. НИИ патологии кровообращения им. Мешалкина – Новосибирск 8. ПОМЦ ФМБА России – Нижний Новгород

Летальность в отделениях нейрохирургии ДЗ г. Москвы в год. (По данным главного нейрохирурга г. Москвы) Умерли в т. ч. после 42, 5 % операции ЧМТ 1086 Опухоли ГМ 66 ОНМК 220 Аневризмы 42, 5% - 667 200 сосудов ГМ Всего 1570 доноров в год

Донорские операции в г. Москве за период 1998 - 2008

Лист ожидания трансплантации печени, летальность в ЛО и ОТП 26, 4%

Истинное название проблемы Ханжество В. И. Даль – «…лицемерие: человек притворно набожный или добродетельный, двуличный, где зло скрывается под личиною добра, а порок под видом добродетели» «Я выдающийся реаниматолог (нейрохирург, невролог …) спасаю своих больных и не хочу иметь дело с непонятными и не касающимися меня проблемами трансплантологии…» «Зачем мне с этим связываться: лишние проблемы с родственниками, будут подозрительно смотреть коллеги, вдруг я сделаю что-нибудь не так и меня накажут…»

«Не божье это дело…» Основы социальной концепции Русской православной церкви • XII. 7. «Церковь выражает почитание, подобающее телу скончавшегося человека. Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. » • XII. 8. «В священном писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145, 4; Лк. 12, 20) Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого. » Московский патриархат СВЯЩЕННЫЙ СИНОД РУССКОЙ ПРАВОСЛАВНОЙ ЦЕРКВИ Отдел внешних церковных связей Москва 2001

«Мы спасаем больных, а вы их убиваете…» Трансплантация органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан (Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» , 1992) показания к трансплантации: • заболевания с терминальной стадией органного поражения • отсутствие терапевтических или иных возможностей для долговременного выживания или для улучшения качества жизни пациента

«Могут опозорить в СМИ»

Трансплантация это дорого… Трансплантация органов экономически обоснована: • Затраты на ТО значительно ниже материальных потерь, связанных с расходами по лечению пациентов с терминальными заболеваниями печени, сердца, почек, а также потерями в результате смерти пациентов работоспособного возраста n Затраты на гемодиализ на 1 пациента составляют 67 000 USD в год. n Расходы на трансплантацию почки и иммуносупрессивную терапию в течении года - 10 -15 000 USD в первый год. n Затраты меньше в 2, 5 раза в первый год и в 10 раз в последующие годы после пересадки 1

Трансплантация это дорого… КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ПОЧЕЧНУЮ ТЕРАПИЮ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ 800 760 млн Количество 700 руб. 708 больных на гемодиализе 600 ЕЖЕГОДНО РЕГИСТРИРУЕТСЯ 500 499 Количество ДО 50 НОВЫХ больных на БОЛЬНЫХ 400 373 перитонеально ТЕРМИНАЛЬНОЙ 303 СТАДИЕЙ 300 м диализе 255 ХРОНИЧЕСКОЙ 200 202 Объём ПОЧЕЧНОЙ НА 132 141 152 1 МЛН НАСЕЛЕНИЯ финансировани 100 112 я (млн руб. ) 87 67 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 По данным главного трансплантолога МЗ МО Ватазина А. В. 2

«Несовершенное законодательство…. . » Законодательство

Законодательство В 1992 г. законодательство России в сфере трансплантологии было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными ВОЗ, и был принят Закон РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» .

Правовые акты, регулирующие клиническую трансплантацию не только на национальном, но и на международном уровнях ДЕКЛАРАЦИЯ О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ОРГАНОВ Принята 39 -ой Всемирной Медицинской n. Первая встреча экспертов Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987 n. Конвенция «О защите прав и Конвенция Всемирной Организации n 1. Состояние здоровья пациента - главная забота врача в достоинства человека в связи с любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при Здравоохранения по проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от применением достижений одного человека другому. Как донор, так и реципиент являются обсуждению правовых пациентами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач биологии и медицины: не может взять на себя ответственность за проведение вопросов операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет Конвенция о правах человека и обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента. трансплантологии 2. Снижение стандартов в оказании медицинской помощи биомедицине (Convention on потенциальному донору не имеет никаких оправданий. состоялась в Женеве в Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть human rights and biomedicine , от того, будет ли пациент донором или нет. human rights and biomedicine , 1968 г. 3. В случаях, когда для трансплантации берется орган Committee of Ministers, 19 Committee of Ministers, n умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти, каждый из November 1996 врачей должен использовать современные критерии, принятые n. Основополагающие национальной медицинской ассоциацией и другими Российской Федерацией не ратифицирована. медицинскими организациями его страны. принципы n 4. В случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, трансплантации органов необходимо следовать Хельсинкской Декларации Всемирной необходимо следовать Хельсинкской Декларации n. Дополнительный протокол к Медицинской Ассоциации, содержащей рекомендации для человека врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях Конвенции по правам на людях. World Health Organization, n 5. Совершенно необходимо полное всестороннее обсуждение человека и биомедицине предполагаемых процедур с донором и реципиентом, либо с их Guiding Principles on родственниками или законными представителями. При этом относительно трансплантации врач должен соблюсти объективность, сообщить об Human Organ ожидаемом риске и о возможных альтернативных методах органов и тканей человека лечения. Подаваемые больному надежды, не должны Transplantation противоречить реалиям. Желание врача послужить интересам науки должно быть вторичным, а интересы пациента - (Страсбург, 24 января 2002 г. ) первичными. Необходимо получить информированное, (WHA 44. 25) добровольное и осознанное согласие донора и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или (Geneva: World Health законных представителей. n Заседания экспертного 6. Операции по пересадке органов могут проводиться только в Organization, 1991) n специально оборудованных учреждениях компетентными, комитета по вопросам специально подготовленными специалистами, обладающими n необходимыми знаниями, опытом и навыками. 7. Трансплантация может быть осуществлена только после трансплантологии при Совете тщательной оценки возможности и эффективности других способов лечения. Европы n 8. Купля-продажа человеческих органов строго осуждается

Законы и подзаконные акты, регламентирующие работу по трансплантации органов в России. n «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487 -1 от 22 июля 1993 года, с изменениями от 2 марта 1998 года n Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» » (в ред. Федеральных Законов: от 20. 06. 2000 г. № 91 -ФЗ, от 16. 10. 2006 г. № 160 -ФЗ, от 09. 02. 2007 г. № 15 -ФЗ) n Приказ МЗ РФ и РАМН № 460 от 20. 12. 2001, вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» . Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ - № 3170 от 17. 01. 2002 n Приказ МЗ РФ № 73 от 04. 03. 2003, зарегистрированный Минюстом РФ 04. 2003, № 4379, вводящий в действие «Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» n Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации и РАМН от 25. 05. 2007 г. № 357/ 40 «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека»

Основные положения Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека от 1992 г. Органы могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях трансплантации Медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы явились объектом коммерческой сделки. Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов

2 Основные положения Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека от 1992 г. Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством РФ. Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. В том случае когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом.

Руководящие принципы ВОЗ (1991) n Принцип 1: органы могут быть изъяты из тела умершего только в случае соблюдения всех требований национального закона; когда нет оснований полагать, что умершее лицо возражало бы против изъятия органов, при отсутствии официального прижизненного согласия (см. комментарий)

Комментарий к принципу 1 n Система «согласия» на изъятие органов после смерти, в соответствии с которой при жизни умершим было недвусмысленно заявлено, что он не возражает против изъятия органов, или согласие было получено от родственника умершего, в случае, если последний не оставил никакого заявления или свидетельства противоположного характера США, Германия, Испания (фактически), Латвия n Система «отсутствия согласия» , при которой предполагается, что органы для пересадки могут быть изъяты из тела умершего, если он при жизни не высказывал возражений против этого, или лица, близкие умершему, не заявили на момент смерти, что у умершего были возражения против посмертного изъятия органов Австрия, Бельгия, Франция, Дания, Швеция, Россия

Статья 8 о «презумпции согласия» на посмертное донорство Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия органов поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации.

1 Определение Конституционного Суда РФ от 04. 12. 2003 г № 459 -О об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона РФ «о трансплантации органов и(или тканей человека» n «Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека, либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера, вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны - на обоснованном фактическим состоянием медицины, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата» .

2 Определение Конституционного Суда РФ от 04. 12. 2003 г № 459 -О об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона РФ «о трансплантации органов и(или тканей человека» n «Необходимым условием для введения в правовое поле презумпции согласия является наличие опубликованного для всеобщего сведения и вступившего в силу законодательного акта – тем самым предполагается , что заинтересованные лица осведомлены о действующих правовых предписаниях. В РФ таким актом является Закон РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» . n Кроме того, Российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме несогласие на изъятие органов после смерти. »

3 Определение Конституционного Суда РФ от 04. 12. 2003 г № 459 -О об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона РФ «о трансплантации органов и(или тканей человека» n Таким образом, оспариваемая в запросе Саратовского областного суда статья 8 Закона РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» , содержащая формулу презумции согласия на изъятие органов после смерти, сама по себе не является не ясной или неопределенной, а потому не может рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан.

Закон о погребении В письме Министерства Юстиции РФ от 14. 02. 2002 № 11/1356 -ЕС дается следующее разъяснение по данному вопросу: «Министерство юстиции РФ рассмотрело проект Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» и сообщает. Представляется излишним дополнение статьи 5 закона пунктом 4, так как вопрос о волеизъявлении лица на изъятие его органов и(или) тканей после смерти уже урегулирован в рамках ст. 8 Закона РФ от 22. 1992 года № 4180 -1 «О трансплантации органов и(или) тканей» . Таким образом, если на момент изъятия органов администрация лечебного учреждения не поставлена в известность о прижизненном несогласии умершего или его родственников быть донором органов, изъятие органов производится без получения прямого испрошенного согласия родственников умершего» .

Таким образом правовая база для осуществления трансплантации в России существует, но…….

1 Проблемы посмертного донорства 1. Отсутствие эффективной системы организации посмертного донорства В отличие от практики стран Европы и США, в России отсутствует национальная система организации посмертного органного донорства. Задача обеспечения деятельности центров трансплантации решается ими самостоятельно, и только в Москве, Санкт- Петербурге, Екатеринбурге – «независимыми» центрами координации органного донорства.

2 Проблемы посмертного донорства • отсутствие ответственности за потерянного донора • отсутствие отчетности и контроля (национальный регистр) • отсутствие спец. образования и просвещенности в юридических вопросах и вопросах органного донорства • отсутствие системы координация

3 Проблемы посмертного донорства В России отсутствуют критерии смерти мозга у детей Наши дети практически лишены возможности получения трупного органа Во всех странах мира критерии смерти мозга идентичны как для взрослых так и для детей. Различия имеются лишь в продолжительности периода динамического наблюдения

Стамбульская декларация Стамбульский Самит 30 апреля – 2 мая 2008 г. n Каждая страна должна гарантировать развитие и осуществление программ, предупреждающих дефицит донорских органов… n Для преодоления недоверия и барьеров, неправильных представлений, мешающих в настоящее время развитию эффективного посмертного донорства для трансплантации необходимы образовательные программы

Стамбульская декларация Стамбульский Самит 30 апреля – 2 мая 2008 г. Принципы: 1. Национальные правительства – должны развивать и выполнять программы предупреждения и лечения заболеваний приводящих к терминальной недостаточности органов. 2. Законодательство страны должно быть разработано в соответствии с международными стандартами. n Должна быть организована такая система донорства - которая обеспечивала максимально полное обеспечение органами пациентов, нуждающихся в трансплантации. n Практика донорства требует развитых институтов контроля со стороны правительственных медицинских организаций для обеспечения их ответственности и открытости данных. Система контроля предполагает наличие национального регистра для учета прижизненного и посмертного донорства n Ключевыми моментами эффективной программы трансплантации органов являются просвещение общественности, образование и тренинг медицинского персонала, определение ответственности, обязанностей и отчетности всех участников национальной системы донорства и трансплантации.

Донация

Основные понятия органного донорства • Потенциальный донор - пациент с доказанным инкурабельным поражением головного мозга, находящийся в состоянии атонической комы, или неблагоприятным прогнозом на выживание и прогрессивным ухудшением гемодинамических показателей на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий. • Смерть человека - состояние необратимой гибели организма как целого. Может быть констатирована как на основании диагноза смерти мозга, так и на основании необратимого прекращения сердечной деятельности. • Смерть мозга - наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Доноры • Доноры с констатированной необратимой остановкой сердечной деятельности и дыхания. (NHBD или асистолический донор ) В этом случае возможно изъятие почек. ( и только при определенных условиях печени). • Доноры с констатированной смертью мозга. (Brain death) При этом - сердечная и дыхательная функции поддерживаются реанимационными мероприятиями. В этом случае возможно мультиорганное изъятие. • Живые (родственные) доноры.

Маастрийская классификация ДНС Неконтролируемые доноры Контролируемые доноры 3 категория 1 категория Остановка сердца в реанимации. Остановка сердца до 4 категория госпитализации. Остановка сердца в процессе 2 категория постановки диагноза смерть мозга. Остановка сердца при 5 категория транспортировке в ЛУ. Внезапная остановка сердца в реанимации.

NHBD Перфузия «in situ» DBTL катетер

Техника эксплорации и катетеризации бедренных сосудов

Проведение перфузии почек «in situ»

Мультиорганное донорство 1 донор • Сердце • Печень (сплит) +1 4 -9 спасенных • Почки реципиентов • П. железа • Легкие • Кишечник В условиях существующего дефицита донорских органов - каждый потенциальный донор должен рассматриваться как мультиорганный!

Причины смерти доноров UNOS 217(4, 3%) 635(12, 7%) 1549(30, 9%) 2215(44, 2%) Всего 5475 доноров - 19 960 органов из них только 69 (1, 3%) асистолические доноры

Мировая статистика по мультиорганному донорству Трансплантации Европейский союз, 2008 год. Трупные доноры 8293 (16, 85/млн) ДНС 486 (1, 0/млн) % мультиорганных изъятий 80%-90% !!!!! Трансплантация почки 17306 (35, 2/млн) Трансплантация печени 6576 (13, 4/млн) Трансплантация сердца 2050 (4, 2/млн) Сердце-легкое 58 (0. 1/млн) Легкое 1289 (2. 6/млн) Поджелудочная железа 788 (1. 6/млн) Тонкая кишка 13 Мультивисцеральная трансплантация 10

Абсолютные противопоказания к донорству • Доказанная системная инфекция • Злокачественные опухоли, кроме некоторых опухолей головного мозга; • Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис); • Известные анамнестические и клинические сведения о наличии сахарного диабета, гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний тяжелого течения • Длительный период гипотензии или асистолии, повлекшие за собой необратимые ишемические повреждения органов.

Показания к мультиорганной эксплантации органов: 1. наличие трупа-донора с установленной смертью головного мозга 2. наличие трансплантационных центров, готовых использовать донорские органы

Мультиорганная эксплантация - это операция, требующая высокого мастерства, слаженности в исполнении и хорошего технического обеспечения. Выполняется с участием нескольких хирургических бригад иногда из различных центров: • кардио-хирурги • гепато-хирурги • бригада по изъятию почек • и другие - от качества ее выполнения во многом зависят результаты будущей трансплантации.

Мультиорганная эксплантация

Организация мультиорганной эксплантации • каждый потенциальный донор должен оцениваться как мультиорганный; • от каждого донора должно быть забрано максимальное число органов, пригодных для пересадки нескольким реципиентам; • процедура мультиорганного изъятия должна быть организована и проведена таким образом, чтобы не были скомпрометированы или повреждены функциональное состояние и анатомическая целостность ни одного органа; • изымаемые органы должны подвергаться минимальному воздействию тепловой ишемии, консервация должна начинаться уже в процессе изъятия сразу после остановки кровообращения; • каждый орган должен содержать сосудистые структуры необходимые для его полноценной реваскуляризации во время трансплантации, учитывая возможности экстракорпоральной реконструкции.

Организация мультиорганной эксплантации Принципы • Координация локальных и внешних бригад • Кооперация • Взаимопонимание, исключение конфликтных ситуаций Цель: Максимальное сокращение продолжительности процедуры в интересах донорской базы и трансплантационных центров

Принципы организации мультиорганного эксплантации Сердце Печень pancreas Почка До 6 часов До 12 часов До 10 часов До 24 часов Консервирующие растворы UW, HTK, Celsior ЦЕЛЬ: МАКСИМАЛЬНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ периода холодовой ишемии!

Оснащение донорской бригады 1. Спец. автотранспорт 2. Комплект операционного и хирургического белья 3. Кардиохирургический сетка с инструментами 4. Сетка с абдоминальным набором инструментов 5. Электрокоагулятор 2 шт 6. Операционный отсасыватель 7. Газовый анализатор 8. Следящий монитор 9. Транспортный дыхательный аппарат 10. Перфузор 11. Аппарат ЭКГ 12. Ультразвуковой портативный аппарат экспертного класса 13. Консервирующие растворы 14. Медикаменты и растворы для кондиционирования донора 15. Экспрес-тест системы на ВИЧ, гепатиты и сифилис 16. Изотермические контейнеры для льда и транспортировки трансплантатов

Машинная перфузия Life. Port™ Kidney Контроль управления параметрами перфузии- диагностика состояния и селекция трансплантатов

ЗАДАЧИ ПЕРФУЗИОННОЙ ЛАБОРАТОРИИ • Мониторинг и управление параметрами перфузии • Определение динамики биохимических изменений перфузата • Лекарственный менеджмент метаболизма почки • Биопсия и оценка морфологии трансплантата • Оценка пригодности • Рекомендации • Транспортировка

Критерии отбора донора 1. Анамнез, причина смерти, сопутствующая патология 2. Возраст 3. Группа крови, Rh-фактор 4. Результаты анализов на RW, ВИЧ, HBs, HCV 5. Длительность ИВЛ 6. Поддерживающая терапия (АД, ЧСС, Sat. O 2 ЦВД, почасовой диурез, применяемые вазопрессоры и их доза мкг/кг/мин). 7. КЩС, уровень электролитов и газов крови 8. Результаты биохимического и клинического анализов крови 9. Данные Rg-графии органов грудной клетки 10. Эпизоды сердечно-легочной реанимации v а) длительность эпизодов гипотонии v б) ассистолия, непрямой массаж сердца (время) 11. Данные ультразвукового исследования и ЭХО КГ 12. Данные ЭКГ 12. Данные визуальной оценки органа при донорской операции 13. Срочное гистологическое исследование на этапе донорской операции. • Отбор осуществляется с учетом совместимости • Критерии могут расширяться в зависимости от состояния реципиента

Доноры с расширенными критериями (субоптимальные доноры) • За последние несколько лет критерии пригодности, допускающие использование каждого солидного органа, стали более гибкими (расширенными) и базируются на клинико-функциональной, макро- и микроскопической оценке конкретного органа • В настоящее время нет возрастного лимита для изъятия почек и печени и основное противопоказание – доказанные хроническое заболевание, острое повреждение или возрастная патология.

«У нас был донор, но он бы вам не подошел …» Не думайте за нас! Позвоните…. . Решение о возможности изъятия органов и рекомендации для использования в клинической трансплантации последних принимают хирурги трансплантологических бригад.

Смерть Мозга (Brain death) • Само понятие смерти мозга было впервые сформулировано французскими невропатологами в 1959 г. • В 1966 г. папа римский Пий XII определил понятие смерти, как отделение души от тела, а не момент остановки сердца. • В 1967 г. в Лондоне впервые была принята концепция мозговой смерти, тогда же в Великобритании впервые был осуществлено изъятие почек у донора с бьющимся сердцем. • Теоретическая и правовая основа, определившая понятие мозговой смерти в США, была принята в 1968 г.

Мировая статистика по донорам со смертью мозга 22 14 17 14 12 15 19* 12 8 11 0, 05 * число доноров на 1 млн. населения

Основные причины развития смерти мозга • Тяжелая черепно - мозговая травма • Нарушения мозгового кровообращения различного генеза • Внезапная остановка сердечной деятельности с последующим ее восстановлением - постреаниамационная болезнь

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (включая ствол), регистрируемое при работающем сердце и ИВЛ. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Смерть мозга развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения

Механизм развития СМ абсорбции ЦСЖ Травма Гипоксия Масс Ишемия эффект, Рост Дислокация ствола мозга Кровоизлияние Отёк ВЧД Опухоль Кома Дыхательная Интоксикация недостаточность Затруднение Гипоксия и ишемия венозного ткани мозга оттока Снижение артериального притока - ишемия Прекращение артериального кровотока! Аутолиз ткани мозга Биоэлектрическое (респираторный мозг) молчание мозга

В. Ч. Д Ц. П. Д. = С. A. Д. - В. Ч. Д. С. A. Д. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (включая ствол)

Критерии смерти мозга 1. Отсутствие сознания и реакций на болевые раздражители 2. Отсутствие всех стволовых рефлексов (включая калорический и окулоцефалический 3. Отсутствие дыхательных движений во время разъединительного теста

Клинические критерии смерти мозга • полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) Счет по шкале Глазго – 3. • атония всех мышц (Базальный тонус) • отсутствие реакции на сильные болевые раздражители в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга • отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет • отсутствие корнеальных рефлексов • отсутствие окулоцефалических рефлексов • отсутствие окуловестибулярных рефлексов • отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов • отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденного с помощью теста апноэтической оксигенации (разъединительного теста) Внимание: фиксированная анизокория, разностояние глазных яблок, асимметрия лица к рефлексам не относятся!

Тест апноэтической оксигенации (относится к клиническим признакам, обязателен для проведения) • Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. • а) для мониторинга газового состава крови (Ра. О 2 и Ра. СО 2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности; • б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (Pa. CO 2 - 35 - 45 мм рт. ст. ) и гипероксию (Pa. O 2 не менее 200 мм рт. ст. ) в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока Ра. СО 2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях Ра. СО 2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. • Сложности при выполнении ТАО: • 1) Не удается набрать Ра. О 2 (пневмония, шоковое легкое) – до 15% случаев • 2) Нарушения ритма сердца, падение гемодинамики – 5% случаев

Минимальное оснащение стационара для диагностики С. М. • Газоанализатор. • Кислородный контур. • Монитор ЭКГ и АД. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов!

Продолжительность наблюдения при диагностике смерти мозга • При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, приведенных выше. • По окончании этого времени разъединительный тест повторно не выполняется.

Продолжительность наблюдения при диагностике смерти мозга • При гипоксии головного мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления клинических признаков, • а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

Дополнительные (необязательные) тесты, подтверждающие смерть мозга Транскранеальная допплерография Электроэнцефалография

ЭЭГ Обязательно выполняется при невозможности определения окуло-цефалического и вестибуло-окулярного рефлексов.

Селективная церебральная ангиография «стоп-контраст» выполняется для сокращения периода наблюдения

Транскраниальная допплерография (ТКД) • Быстрота • Неинвазивность ý Ложноотрицательный результат у • Возможность трепанированных пациентов прикроватного ý Ложноположительный при мониторинга нелоцировании • Специфичность 100%, интракраниальных сосудов чувствительность 96%

Сравнение данных ЦА и ТКД • больным для сокращения времени наблюдения проводилась селективная церебральная ангиография. Во всех случаях диагноз СМ был подтвержден • Данные ЦА сопоставлялись с ТКД. Во всех случаях наличие "стоп-контраста" совпало с обнаружением на ТКД остаточного кровотока ICA – “stop-contrast”. СМА-остаточный поток

Спонтанные движения и автоматизмы при смерти мозга • 52 пациента. У них наблюдали: • Ivan LP (1973). Spinal reflexes in Сухожильные рефлексы 35% cerebral death. Neurology подошвенное сгибание 60% 23: 650± 652 тройное сгибание 35% брюшные рефлексы 40% При сгибании головы отмечали: движение в плече 25% движение в бедре 45% брюшной стенки 75% • Если возобновление спинальной активности • Jorgensen EO (1973). Spinal man происходит в течение 6 часов, то after brain death. The unilateral наблюдается последовательность: тройное extension-pronation reflex of the сгибание ► кремастерный рефлекс upper limb as an indication of ►брюшные ►сухожильные brain death. Acta Neurochir • Отсроченное появление автоматизмов (Wien) 28: 259± 273. связано с развитием острой артериальной гипотензии. • Разгибательно-пронационный рефлекс.

Симптом Лазаря (Lazarus sign) n Впервые описан в 1982 году Mandel et al. Множество свидетельств в литературе. n Наблюдается спонтанно, или в ответ на раздражители, чаще – во время РТ. n Сложение рук в положении молящегося, сгибание туловища на 30 -40 градусов – переход в полусидящее положение. n Имеются сообщения о вовлечении и нижних конечностей.

Эти ужасные автоматизмы (Lazarus sign)

• Констатация смерти на основании смерти мозга – «рутинная» процедура, история которой насчитывает почти 50 лет. • В мировой литературе не описано ни одного случая выживания после установленного диагноза смерти мозга или перехода в постоянное вегетативное состояние.

Основные принципы диагностики смерти мозга • Установление диагноза смерти мозга - самостоятельная и независимая диагностическая процедура, не связанная с деятельностью трансплантологов. • Смерть необходимо констатировать всегда когда она есть, вне зависимости от вопросов донации. • После установления диагноза - реанимационные мероприятия, включая ИВЛ могут быть прекращены.

Зачем стационару устанавливать диагноз - смерть мозга? • Прекращение бесполезной траты средств 1. расход растворов и медикаментов на лечение трупа 2. физические и эмоциональные затраты персонала связанные с бесперспективным лечением. • Рациональное использование коечного фонда реанимации • Возможная донация

Организация процедуры мультиорганного изъятия Процесс мультиорганного донорства требует совместных усилий нескольких учреждений и многих специалистов • невропатологов, нейрохирургов • анестезиологов-реаниматологов • судебно-медицинских экспертов • администраторов • хирургов и трансплантационных координаторов. • специалистов функциональной диагностики • и. т. д.

Трудности в организации мультиорганного донорства с лихвой покрываются результатом После эксплантации в г. Ярославль

После трансплантации

Документация

Протокол установления смерти мозга После заполнения вклеивается в историю болезни и проставляется время смерти

Акт изъятия Заполняется в 2 -х экземплярах Является обязательной частью истории болезни Копия храниться в архиве донорской службы

Документация • Протокол первичного осмотра потенциального донора со всеми данными клинического и инструментального обследования • Протокол ведения потенциального донора • Паспорт каждого изъятого органа в 2 -х экземплярах (подлинник в ЦТ копия в архиве донорской службы) • Акты передачи органов (хранятся в архиве донорской службы) • Акт утилизации (захоронения) в 2 -х экземплярах в случае неиспользования изъятого органа ( копия в архиве донорской службы) • Извещение прокуратуры об изъятии

Ведение потенциального донора остановка сердца у доноров со СМ развивается в течение 48 -72 часов. Поэтому чрезвычайно важны: 1. раннее распознавание атонической комы 2. адекватное реанимационное пособие – процедура кондиционирования донора. Цель: не потерять потенциального донора сохранить оптимальное состояние органов

Основные ошибки при введении потенциального донора Неконтролируемое введение вазопрессоров Длительная некорригируемая гипотония АД < 100 мм рт. ст. Неадекватная инфузионная терапия (объем и качество инфузионной терапии)

Протокол ведения потенциального донора Цель - поддержание показателей гемодинамики и защита органов от ишемии Правило 100: • АД систолическое - 100 мм. рт. ст. • ЦВД - 100 мм. вод. ст. • ЧСС - 100 удмин Допмин не более 10 мкг/кг/мин • Диурез - 100 млчас • Гемоглобин - 100 гл Добутамин < 15 мкг/кг/мин. , • Ра О 2 - 100 мм. рт. ст. Адреналин < 0, 1 мкг/кг/мин. , Норадреналин- 2 -4 мкг/кг/мин.

Эксплантации печени для Split-liver трансплантации Фрагменты печени от одного донора пересаживались одновременно 2 -м реципиентам причем левый сектор детям от 1 года до 3 лет

Возможен ли прогресс в органном донорстве ?

Перспективы мультиорганного донорства • изменение психологии врача • переход с эмоционального на профессиональный уровень работы • Объективно, у 2 -5% умирающих имеется смерть мозга • Диагноз в компетенции врачей стационара - реаниматолога и невролога Прогресс возможен только в объединении усилий врачей донорских стационаров и трансплантологов

Основная задача врача реаниматолога Спасение жизни пациента А если не удалось, что дальше…. . ? Пациенты из листа ожидания это тоже ваши больные….

Счастье трансплантолога - это жизнь больных, и зависит оно от Вас!!!!

Что бывает когда мы не работаем вместе: = НЕТ БОЛЬНОГО = НЕТ ДОНОРА = НЕТ ОРГАНОВ = НЕТ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ

Результат совместной работы:

Результат работы реаниматолога в органном донорстве Любовь И. , 41 г. , с И. , дочерью. Наталья Ф. , 35 лет, с Ф. , 11 лет после сыном. операции 15 лет после операции Органное донорство – это не только спасенные Виктория Б. , 27 лет. , с Б. , сыном реципиенты, 6 лет после операции но и рожденные ими дети

Если вы все еще против донорства, то нужно понять, что… • Если Вы планируете заболеть необходимо убедиться в том, что Вы окружены любящими и совместимыми с Вами родственниками. • …возможно это неплохая идея, даже если функция Ваших органов в норме! • Если Вам придется принимать решение о возможном пожертвовании органов – хорошо подумайте!!! • . . . завтра, на месте нуждающегося в этом можете оказаться ВЫ.

… и принять решение

Извечный вопрос русской интеллигенции: «ЧТО ДЕЛАТЬ? » Чернышевский Н. Г. , 1862 г.

Конфликт реаниматлог-трансплантлог ? Мы спасаем жизнь до конца! У нас вообще нет больных со смертью мозга ! У нас только чёрная работа а конфеты получают трансплантологи Конфликт нам не нужен • Мы работаем вместе для пациентов • Прогресс возможен только в кооперации Мы с тобой одной крови – ТЫ и Я!!!

ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ • В развитых странах конфликт успешно преодолен за счет введения института трансплантационных координаторов

Зависимость уровня донорства от числа ТК в Европе

M. Manialichet al : Functions, responsibilities, dedication, payment, organization, and profile of the hospital transplant coordination in Spain in 2002. // Transpl. Proc. /2003, -Vol. 35, -3, -p. 1633 -1635 • Первые ТК -1985 Hospital Clinic Barselona • С тех пор Испания мировой лидер в трансплантологии • «Испанская модель» принята как стандарт в странах, где выполняются трансплантации • 67, 6% - мужчины, 32, 4% женщины, средний возраст- 43 года

Кто является трансплантационным координатором в Испании? • 75, 7% - врачи интенсивных отделений, • 86% ТК - это врачи • 13, 5% - сестры. Все врачи- штатные сотрудники донорских стационаров

Форма оплаты труда ТК в Испании • 70, 3% - частичная занятость - реаниматологи с дополнительными обязанностями в обеспечении донорства • 27% - полная занятость • 48, 7% - получают основной оклад и надбавки за интенсивность, связанную с донорством • 21, 6% - только основной оклад • 18, 9% - только оплату за обеспечение донорства.

СХЕМА Belgian Experence Using MP as a Tool to. КООРДИНАЦИИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙ Expand the Donor Pool Perfusion Service ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ Больничный ЦЕНТР Региональный координатор трансплантационный (донорский координатор стационар) (Центр органного донорства) • ИДЕНТИФИКАЦИЯ ДОНОРА • АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ИСТОРИИ • ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ • ОРГАНИЗАЦИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕВРОПАТОЛОГА ОПЕРАЦИЯ • ДИАГНОСТИКА СМЕРТИ МОЗГА ТРАНСПЛАНТАЦИИ • ОРГАНИЗАЦИЯ АПНОЭТИЧЕСКОГО ТЕСТА • ВЫЗОВ БРИГАДЫ ЭКСПЛАНТАЦИИ • ВЕДЕНИЕ ДОНОРА • ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПРОЦЕССА • ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ • ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ • ВЕДЕНИЕ УЧЕТА ДОНОРОВ БРИГАДА ЭКСПЛАНТАЦИИ

СХЕМА ТРАНСПЛАНТАЦИОННОЙTool to Expand the Donor Pool Belgian Experence Using MP as a КООРДИНАЦИИ Perfusion Service ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ БОЛЬНИЧНЫЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КООРДИНАТОР КООРДИНАТОР (ДОНОРСКИЙ СТАЦИОНАР) • Получение первичной информации • Информирование трансплантационных центров • Совместное принятие решения о возможности и характере эксплантации • Организация СМ экспертизы • ОФОРМЛЕНИЕ • Организация инфекционного обследования • Организация HLA-типирования и кросс- Операция трансплантации матч реакции • Формирование бригады для эксплантации • Согласование действий бригад других Бригада стационаров(мультиорганный донор) эксплантации • Формирование хирургических бригад • Организация транспортировки образцов крови, бригад, донорских органов • Координация работы перфузионной лаборатории Центра органного донорства

Функциональные обязанности трансплантационного координатора • 1. Выявление и идентификация органного донора: • Причина и прогноз заболевания • Паспортные данные, анализ парамедицинской ситуации • Идентификация с точки зрения пригодности к донорству • Анализ медицинских данных • Серологическое обследование - направление образцов в лабораторию • 2. Организация мероприятий по констатации необратимости повреждения головного мозга пациента и инкурабельности случая - установление смерти мозга • Вызов невропатолога, получение его заключений • Вызов дополнительных консультантов • Организация проведения апноэтического теста • 3. Оформление соответствующей документации в истории болезни и в сопровождающих документах • 4. Ведение пациента в ходе диагностики смерти мозга и после установления диагноза СМ • 5. Информирования судебно-медицинской службы, администрации больницы, трансплантационного Центра и совместное решение о донорстве, • 6. Внутригоспитальная координация и логистика (Организация операционного обеспечения и анестезиологического сопровождения операции эксплантации) • 7. Оформление документации по окончании работ. • 8. Учет доноров в стационаре, ведение статистической отчетности

Институт трансплантационной координации необходим • Простое перечисление обязанностей ТК показывает, что необходимо дополнительное профессиональное образование • В настоящее время весь этот объем работ фрагментарно выполняется сотрудниками отделений реанимации, где находятся погибающие пациенты, на общественных началах.

Учитывая отсутствие прецедента создания такой службы в нашей стране, под эгидой Научно-Исследовательского Института трансплантологии и Федерации анестезиологов-реаниматологов России 16. 03. 2006 г. , в Санкт-Петербурге состоялась конференция «Роль анестезиолога-реаниматолога в органном донорстве» , объединившая трансплантологов и анестезиологов-реаниматологов Москвы и Санкт-Петербурга и в поисках решения проблемы.

Межрегиональная общественная организация «Профессиональная медицинская ассоциация трансплантационных координаторов»

Для чего нужны образовательные программы? • Уверенность в легальности действий • Уверенность в правильности своих профессиональных действий • Уверенность в востребованности своих действий • Понимание высокой социальной значимости выполняемой работы

ПЕРВЫЕ ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЕ КООРДИНАТОРЫ: ШКОЛА АССОЦИАЦИИ ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫХ КООРДИНАТОРОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 13 -14. 10. 2006 г.

ШКОЛА ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫХ КООРДИНАТОРОВ октябрь 2007 г. , г. Санкт-Петербург

Участие членов АТК в форуме ETCO октябрь 2008 Латвия, г. Рига

2 -я школа Трансплантационных Координаторов Московской Области. Январь 2009 г. , г. Коломна МО

ETCO октябрь 2009 Германия, г. Берлин

Результаты образовательных программ АТК и Результаты внедрения трансплантационной координации в Санкт -Петербурге

Принципы работы на территории МО Количество баз Население млн. чел МОНИКИ 33 3942, 5 ФНЦ Ти. ИО 14 1693, 2 РДКБ 6 992, 4 03. 2008 № 84 О мерах по совершенствованию трансплантологической помощи и органного донорства в Московской области 1. Утвердить территориальное закрепление ЛПУ Московской области за учреждениями здравоохранения осуществляющими забор и заготовку донорских органов Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области: 2. 1. назначить ответственного из числа заместителей руководителя учреждения здравоохранения за органное донорство и рассмотреть вопрос в установленном порядке о возложении на него соответствующих функциональных обязанностей (Приложение 2); ФНЦ Ти. ИО 2. 2. назначить ответственного из числа квалифицированных реаниматологов за оперативное взаимодействие с учреждениями здравоохранения осуществляющими забор и МОНИКИ заготовку донорских органов РДКБ

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 03. 08 № 84 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ответственного за организацию органного донорства в ЛПУ МО Несет персональную ответственность за обеспечение условий для эффективного взаимодействия с центром органного донорства. В течение рабочего дня оперативно получает информацию о наличии в отделениях реанимации больных с инкурабельными повреждениями головного мозга. В течение первого часа организует оповещение главного специалиста по трансплантации Министерства здравоохранения Московской области о пациентах с инкурабельными повреждениями головного мозга Информирует главного врача и судебно-медицинского эксперта о наличии потенциального донора. Организует мероприятия по диагностике смерти мозга в соответствии с приказом МЗ РФ от 20. 12. 2001 г. № 460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» . Организует консилиум врачей-специалистов в составе заведующего реанимационным отделением и дежурного реаниматолога для констатации смерти человека в соответствии с Приказом МЗ РФ от 04. 03. 2003 г. № 73 «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» .

Динамика программы МОД на базах «ФНЦ Ти. ИО» 83, 3% 72, 2% Количество полученных органов от одного донора 3, 2

Мультиорганные эксплантации в 2008 г.

Первая мультиорганная эксплантация в Московской области г. МЫТИЩИ 2008 Первая Диагностика смерти мозга в Московской области Первый реаниматолог МО, выявивший обеспечивший ведение Первый невролог мультиорганного МО, установивший донора диагноз смерть мозга

Мультиорганные эксплантации в 2009 г.

Результат мультиорганной эксплантации 16. 02. 2009. г. Подольск МО • Донор Г. , 19 лет ОЧМТ, смерть головного мозга МОНИКИ нет фото пациент Ш. , 48 лет. , Ш. , пациент Г. , 33 года. , Г. , Цирроз НСV, ГЦК НСV Хр. пиелонефрит, ХПН пациент К. , 20 лет. , К. , Все трансплантаты успешно пересажены дилятационная миокардиопатия с хорошей функцией

Мультиорганные эксплантации в 2010 г.

Результат мультиорганной эксплантации 17. 01. 2010. г. Дмитров МО Донор Б. 26 лет. Диагноз: Тяжелая ЧМТ. Смерть мозга. Пациентка В, 20 лет, Хр. Гломерулонефрит, ТХПН split Пациент М. 47 лет, Пациентка М. – 43 пациент Е. , 2 лет. , Е. , пациентка Г. , 36 Г. , Дилятационная года склерозирующий Биллиарная атрезия, лет. , кардиомиопатия холангит, цирроз Цирроз Сахарный диабет, ТХПН

Результат мультиорганной эксплантации 25. 03. 2010 г. Истра МО. Донор. 22 лет. Диагноз: Тяжелая ЧМТ. Смерть мозга. Пациентка З, 24 года, Хр. Гломерулонефрит, ТХПН пациент Г. 49 лет, ИБС, постинфарктная аневризма левого Пациент C, 31 год, Хр. желудочка. «ИССКУСТВЕННОЕ СЕРДЦЕ» - 4 месяца Гломерулонефрит, ТХПН

Мультиорганные эксплантации в МО. 90%

Число трансплантаций различных органов обеспеченных программой мультиорганного донорства ФНЦ Ти. ИО им. Шумакова Органы трансплантированы в: ФНЦ Ти. ИО МОНИКИ РДКБ За период 2008 -2010 обеспечено 169 РНЦХ трансплантации НИИ СП

2, 7 20, 1 10, 5 19, 0 5, 1

Мастер-класс по органной эксплантации июль 2009, г. Санкт-Петербург

www. rosatco. org

«…Смертные жизнь принимают одни у других как на бегу предавая светильники жизни…» Тит Лукреций Кар «О природе вещей»

Любая деятельность порождает проблемы Проблемы глазами координатора

Проблемы • Отсутствует персональная и дисциплинарная ответственность руководителя ЛПУ за ненадлежащее обеспечение органного донорства • Донорская активность ЛПУ не является критерием качества его работы • Законодательно не прописана обязанность исполнять работы по органному донорству • Отсутствует спец. образование и просвещенность в юридических вопросах и вопросах органного донорства • Отсутствует система координации

Проблемы Сохраняется негативное отношение общества к органному донорству. - активная антиреклама - отрицательный образ Эмоциональная и юридическая уязвимость врачей. Профессиональная разобщенность врачей.

Кому нужна трансплантация и донорство? Трансплантологам? - да, но только как средство оказания помощи больным Больным? - да, они ждут помощи Кто отвечает за организацию медицинской помощи населению?

Кто отвечает за организацию медицинской помощи населению? Организация медицинской (трансплантологической) помощи населению – одна из задач…. • Департаментов здравоохранения • Администрации лечебных учреждений Без их активной поддержки развитие трансплантации и оказание трансплантологической помощи населению, соответствующего региона, на должном уровне - просто невозможно! В отсутствии трансплантации - нарушается конституционное право реципиентов на медицинскую помощь

Но не только в организации дело… Проблема в людях, которые …. • Не понимают, что это нужно • Не хотят преодолеть собственные предубеждения и предрассудки общества • Боятся

Что делать? • Добиваться понимания и правильного восприятия проблемы • Работать в рамках закона и истинной морали • Научить думать не только о тех больных, которые перед глазами, но и о тех, которые «за кадром» • Объяснять важность проблемы в личных беседах и в СМИ

Только понимание и методичное, совместное решение всех проблем позволит нам противостоять смерти

Отдел координации органного донорства ФГУ «ФНЦ Ти. ИО им. В. И. Шумакова» Телефон: (499) 190 -42 -97 Моб. +7 -963 -644 -96 -33 Факс: (499) 193 -77 -97 Тел. бригады моб: +7 -963 -644 -96 -36 Email: pogrebnichenko@rambler. ru Спасибо за внимание!