ФГУ 3 ЦВКГ им А А Вишневского

ФГУ « 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ» Одномоментная гибридная артериальная инфраингвинальная реконструкция при хронической критической ишемии нижних конечностей Иванов В. А. , Образцов А. В. , Бобков Ю. А. , Терехин С. А. , Трунин И. В. , Мовсесянц М. Ю. , Иванов А. В. , Смирнов В. Л. , Пилипосян Е. А. , Майсков В. В.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 500 -1000 новых случаев ХКИНК на 1 миллион населения ежегодно TASC-II - 2007

Прогноз больных с ХКИНК в течение первого года невыполнение реконструкции 15% - ампутация 45% -ампутация p<0, 05 ампутация ниже колена - летальность 15% ампутация выше колена - летальность 40% p<0, 05 Пинчук О. В. 1994, Савельев В. С. , Кошкин В. М. 1997, Dormandy et al 1996, Lepantalo M. 1996.

Факторы риска тромбоза шунта причины 0 30 дней 18 мес 5 лет оперативная техника тромбогенность поверхности шунта пути притока/ пути оттока обструктивные заболевания вен неоинтимальная фиброплазия структурные особенности венозного шунта структурные особенности синтетического протеза прогрессия атеросклероза Modified from Rutherford: The prevention and management of graft thrombosis. In Kempczinski: The Ischemic Leg. Chicago, Year Book Medical, 1985.

Почему гибридные операции ? • прогноз изолированной бедреннотибиальной реконструкции из-за состояния путей притока/оттока шунта крайне неблагоприятен • ограничиться выполнением только эндоваскулярного вмешательства из-за многоэтажности поражения невозможно

Цель исследования оценить возможность сохранения конечности после одномоментного бедренно-тибиального шунтирования с рентгенохирургической коррекцией берцово-стопного сегмента при многоуровневом окклюзирующем поражении у больных с ХКИНК

Динамика бедренно-тибиальных реконструкций 34 36 39 41, 0% n 19, 4% 3, 0% n-количество операций

Гибридные операции (n=25) коррекция путей притока n=9 коррекция путей оттока n=16 © Ю. В. Белов бедреннотибиальное шунтирование

Клиническая характеристика пациентов средний возраст 65± 5, 5 лет, длительность заболевания 6± 2, 5 лет Этиология- атеросклероз в 100%

ХКИНК Сопутствующие заболевания n % Артериальная гипертензия 16 100 ИБС 10 62, 5 Атеросклероз МАГ 6 37, 5 Атеросклероз почечных артерий > 50% 5 31, 3 ОИМ в анамнезе 5 31, 3 ОНМК в анамнезе 4 25, 0 СД 4 25, 0

методы диагностики • Дуплексное сканирование • Рентгеноконтрастная ангиография • МР-ангиография • МСКТ с контрастированием

Состояние путей оттока n=16 n=12 сохранен фрагментарный коллатеральный кровоток хотя бы по одной из тибиальных артерий n= 4 все тибиальные артерии окклюзированы критерий технического успеха операции - восстановление антеградного кровотока в стопу

Хирургический этап операции • комбинированая спинальная & перидуральная анестезия • аутовенозное шунтирование «in-situ» n=9 (56, 2%) • ксенопротезирование n=6 (37, 5%) • шунтирование реверсированной аутовеной n=1 (6, 3%) • продолжительность хирургического этапа - 150± 30 минут n=9 (53, 3%) n=4 (26, 7%) © Ю. В. Белов • успешно выполнен во всех случаях n=3 (20, 0%)

Рентгенохирургический этап • пункция шунта из открытой раны антеградно вне зоны анастомозов • продолжительность – 50± 10 мин • технический успех – 14 больных (87, 5%) • стентирование тибиальных артерий 3 больным (18, 7%) необходимость после ангиопластики • проводники – 0, 014“ разной степени жесткости, баллонные катетеры (OTW и Rx) длиной не менее 80 мм

анастомоз in-situ с ТБС окклюзия ПББА БАП ЗББА и МБА окклюзия ЗББА окклюзия МБА

анастомоз in-situ с ТБС окклюзия ЗББА окклюзия ПББА МБА реканализация, БАП ЗББА БАП МБА

окклюзия ЗББА, МБА окклюзия ПББА реканализация, БАП ПББА, ЗББА

БАП ЗББА критические стенозы БАП подошвенной артерии

дистальный анастомоз шунта сформирован с окклюзированной артерией голени (n=4)

анастомоз с ЗББА окклюзия ПББА окклюзия МБА реканализация, БАП ЗББА

анастомоз с ПББА окклюзия ЗББА реканализация, БАП ПББА окклюзия МБА

ранние осложнения • в группе больных (n=12) c сохраненным фрагментарным кровотоком осложнений не было • в группе больных (n=4) с окклюзиями трех артерий голени тромбоз шунта и ампутация конечности в двух случаях (50%) P = 0, 11

Отдаленные результаты - 16± 4 месяцев, 16 больных (100%) - проходимость шунта и сохранение конечности – 14 (87, 5%)

заключение гибридная артериальная реконструкция при ХКИНК дает надежду на спасение конечности и сохранения ее опорной функции