ФГОУ СПО Санкт-Петербургский медико-технический колледж Федерального медико-биологического агентства

ФГОУ СПО Санкт-Петербургский медико-технический колледж Федерального медико-биологического агентства Лекция Рак легкого к. м. н. Белоусов Иван Сергеевич Санкт-Петербург, Петродворец, 2013

• Условность термина «рак легкого» • Рак легкого бронхогенный, а возможность альвеолярного рака ничтожна (не более 0, 5%)

• Рак легкого составляет 25% от всех опухолей человека • Чаще опухоль выявляется у мужчин в возрасте старше 60 лет • Большая частота заболеваний в промышленных районах • В последние годы отмечается рост заболеваемости среди женщин пропорционально распространению курения • Наибольшая смертность в Дании, Польше, Голландии (среди женщин в США)

Рак легкого. Ленинград 1981 г. • Заболеваемость 41, 8 : 100 000 • Выявлено больных 1889 (М: Ж – 7, 4: 1) • 1968 -1981 г. выявлено 22324 больных • Из них оперированы 3714

Рак легкого. Санкт-Петербург 2003 г. • Выявлено больных 2300 (М: Ж – 8, 1: 1, 4) • 1982 -2003 г. выявлено 39150 больных • Из них оперированы 5770

Динамика заболеваемости раком легкого в Санкт-Петербурге (на 100 000 населения) (В. М. Мерабишвили, 2003) Годы 1990 1995 2000 2002 Заболеваемость 48, 3 45, 7 43, 3 41, 0 46, 5 47, 1 44, 2 43, 8 Смертность

Этиологические факторы • Попадание в дыхательные пути канцерогенных веществ: ароматические углеводороды (бензпирен), асбест, хром, никель, мышьяк, кадмий, радиоактивные вещества, элементы ракетного топлива • Ионизирующее излучение • Курение • Рак вследствие хронических неспецифичских заболеваний легких: абсцессы, бронхоэктазы, пневмосклероз, туберкулез • Генетические факторы риска

Клинико-анатомическая классификация рака легкого • Центральный рак – опухоль сегментарного, долевого, главного бронхов • Периферический рак – круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (Панкоста) • Атипичные формы – медиастинальная, милиарный канцероматоз

Формы роста центрального рака легкого • Экзофитный (эндобронхиальный) – рак с ростом в просвет бронха • Эндофитный (экзобронхиальный) – рак с ростом в легочную ткань • Разветвленный рак с перибронхиальным расположением опухоли • Смешанный рак с преобладанием того или иного компонента

Гистологические формы рака легкого • Плоскоклеточный(эпидермоидный) рак -высоко-, умеренно- и малодифференцированный • Аденокарцинома (бронхиолоальвеолярный рак) -высоко-, умеренно- и малодифференцированная • Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный, веретеноклеточный и др. ) • Крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный)

Гистологическая картина при различных видах рака легкого Плоскоклеточный рак Аденокарцинома

Длительность удвоения опухоли • Плоскоклеточный рак – 135 дней • Аденокарцинома – 65 дней • Мелкоклеточный рак – 29 дней

Основные группы лимфатических узлов, поражаемых при раке легкого (Mountain F. , 1997)

Классификация рака легкого по системе TNM (1) Тх Т 1 Т 2 Т 3 Т 4 Положительная цитология < =3 см > 3 см главный бронх > = 2 см от карины прорастание висцеральной плевры, частичный ателектаз Грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра, главный бронх < 2 см от карины, полный ателектаз Средостение, сердце, крупные сосуды, трахея пищевод, отдельные узлы в той же доле, злокачественный выпот

Классификация рака легкого по системе TNM (2) N 1 N 2 Перибронхиальные, корня легкого на стороне поражения Средостенные на стороне поражения N 3 Средостенные с противоположной стороны, прескаленные или надключичные M 1 Отдаленные метастазы, включая отдаленные узлы в другой доле

Классификация рака легкого по стадиям и категориям TNM Стадия IA T 1 N 0 M 0 Стадия IB T 2 N 0 M 0 Стадия IIA T 1 N 0 M 0 Стадия IIB T 2 T 3 T 1, T 2 T 3 Любая T T 4 Любая T N 0 N 2 N 1, N 2 N 3 Любая. N M 0 M 0 M 0 M 1 Стадия IIIA Стадия IIIB Стадия IY

Клиническая симптоматика • Болезнь пожилого возраста (> 60 лет) • 50% опухолей выявляют через 8 -12 месяцев от начала заболевания • Кашель, мокрота, кровохарканье • Боль в груди, одышка, повышение температуры, ускоренное СОЭ • Параканкрозные воспалительные изменения • Общая слабость, повышенная утомляемость

Диагностика рака легкого • Лучевая диагностика (рентгенография, КТ, ПЭТ, МРТ, УЗИ, остеосцинтиграфия) • Фибробронхоскопия (биопсия опухоли) • Цитологическое исследование • Пункционная трансторакальная биопсия • Видеоторакоскопия, медиастиноскопия, диагностическая торакотомия

Центральный рак легкого

Центральный рак легкого (перибронхиальный рост)

Периферический рак легкого (рентгенограммы в прямой и боковой проекции)

Периферический рак легкого (компьютерная томограмма)

Периферическая опухоль с распадом ( «полостная форма» )

Медиастинальная форма рака легкого

Рак верхушки легкого (рак Панкоста)

Бронхиолоальвеолярный рак левого легкого

Эндоскопическая диагностика (1)

Эндоскопическая диагностика (2) Сдавление извне (перибронхиальный рост) Эндобронхиальная опухоль

Выполнение трансторакальной биопсии под контролем компьютерной томографии Bard Monopty

Регионарные и отдаленные метастазы рака легкого • • • Лимфатические узлы средостения Печень Почки, надпочечники Головной мозг Кости Противоположное легкое

Позитронно-эмиссионные томограммы при центральном раке легкого с метастазами в печень

Периферический рак легкого с метастазом в правый надпочечник

Магнитно-резонансная томография (метастаз в левую лобную долю)

Рак верхней доли правого легкого с метастазом в верхнюю долю левого легкого

Дифференциальная диагностика • Туберкулез легких • Хронические сегментарные и долевые ателектазы • Абсцессы легких • Доброкачественные опухоли • Ограниченный пневмосклероз (после перенесенных пневмоний, ТЭЛА) • Новообразования средостения

Оценка функциональной операбельности • Проба Штанге (40 -90 сек. , при учащении пульса на 10 -20 уд. мин) • Проба Генчи (20 -40 сек) • 6 -минутный тест • Интегральная реография тела (УО, МОК, УИ, СИ, КДИ, давление в легочной артерии)

Алгоритм оценки функциональной операбельности больных раком легкого (T. Shields et al. , 2000) Спирометрия или оценка Диффузионной способности легких (ДСЛ) ОФВ 1 или > 60% от д. ДСЛ ОФВ 1 или <60% от д. ДСЛ Предполагаемый ОФВ 1 и ДСЛ >40% от д. Больной функционально операбелен Нагрузочные тесты VO 2 max>15 мл/кг/мин Предполагаемый п/о VO 2 max>10 мл/кг/мин Предполагаемый ОФВ 1 или ДСЛ < 40% от д. VO 2 max<15 мл/кг/мин Предполагаемый п/о VO 2 max<10 мл/кг/мин Альтернативное лечение

Функциональная проба для оценки состояния дыхательной системы: а) Проба Генчи – испытуемый задерживает дыхание на выдохе, зажа в нос пальцами. У здоровыхлюдей время задержки дыхания равняется 12 – 15 секундам. б) Проба Штанге - испытуемый задерживает дыхание на вдохе, прижав нос пальцами. У здоровых людей время задержки дыхания равняется 30 – 40 секундам.

«После удаления одного легкого нагрузка в функциональной системе, обеспечивающей дыхательные функции, ложится не столько на второе легкое, сколько на сердце, почки и дыхательные свойства крови. » П. К. Анохин. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональных систем. – М. : Наука, 1978. – 399 с.

Противопоказания к операции: • Поражение лимфоузлов шеи • Геморрагический плеврит • Прорастание опухолью верхней полой вены и пищевода • Парез голосовых связок • Поражение опухолью карины • Функциональная неоперабельность • Отдаленные множественные метастазы

Факторы, определяющие успех хирургического лечения больных раком легкого • Достоверная оценка распространенности опухолевого процесса и лимфогенного метастазирования • Эффективная предоперационная подготовка и корректная оценка функциональной операбельности • Совершенная хирургическая техника

Виды операций при раке легкого Радикальные -расширенные и комбинированные лобэктомии и пневмонэктомии, реконструктивные бронхои ангиопластические операции Паллиативные - неотложные (перевязка сосудов, дренирование гнойников) - плановые (циторедуктивные лобэктомии и пневмонэктомии)

Причины выполнения комбинированных операций при раке легкого • Инвазия в грудную стенку • Поражение перикарда • левого предсердия • верхней полой вены • бифуркации трахеи • стенки пищевода

Вид операционного поля после медиастинальной лимфодиссекции и обработки культи бронха по модифицированной методике Оверхольта

Рентгенологическая картина после пневмонэктомии Через 3 дня после операции Через 6 месяцев

Оценка радикальности операции по результатам ПЭТ

«Среднестатистические» данные о 5 -летней выживаемости после хирургического лечения • I-II ст – 54, 7% • IIIА – 38% • IIIB – 4% У пациентов с IIIА (N 2) стадией существует зависимость между размерами опухоли и 5 -летней выживаемостью (менее 20 мм – 48%, 21 -30 – 27, 7%, 31 -50 – 31, 2%, более 51 мм – 16, 7%) У больных с ХОБЛ выживаемость 36%, без – 42%

Выживаемость после операций по поводу рака легкого (%) Виды опухолей и длительность наблюдения Плоскоклеточный рак Мелкоклеточный рак 1 год 3 года 5 лет 10 лет 64 37 28 18 27 7 4 3 Средний показатель 5 -летней выживаемости 38%

Сочетания препаратов для проведения адъювантной химиотерапии (1867 больных из 33 стран, исследование 2004 года) • Цисплатин – этопозид (56%) • Цисплатин – винорельбин (27%) • Цисплатин – винбластин (17%) Улучшение 5 -летней общей и безрецидивной выживаемости на 4, 1 и 5, 1% соответственно

Препараты для химиотерапии при неоперабельном раке легкого • • Доцетаксел Паклитаксел Винорельбин Гемцитабин (иринотекан, топотекан) Объективный лечебный эффект достигается в 16 -25% наблюдений

Лучевая терапия рака легкого • Дистанционное облучение (суммарная очаговая доза 60 -70 Гр) • Брахитерапия (иридий -192, активность 5 -10 Кюри, мощность дозы более 12 Гр в час) До начала лучевого лечения проводится лазерная и аргоновоплазменная реканализация крупных бронхов, в ряде случаев применяется стенирование

Перспективы развития проблемы: • Лечение первично-множественного и метастатического рака легкого и других органов • Совершенствование комбинированного лечения (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия) • Разработка и внедрение новых методов диагностики (флюоресцентная фибробронхоскопия, виртуальная бронхоскопия, биопсии под контролем ультрасонографии) • Трансплантация легких при бронхиолоальвеолярном раке легкого

Благодарю за внимание!