ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Кафедра анестезиологии и реаниматологии Сердечно-легочная и мозговая реанимация Крылов В. В.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЛМР КАК ПРОРОК ИЛИЯ ОЖИВЛЯЛ МЕРТВОГО РЕБЕНКА "И поднялся он и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, … и согрелось тело ребенка". (Библия. 1 книга царств, глава 17, стихи 17 - 22) 2
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЛМР • Первое упоминание об успешной реанимации: оживление пророком Илией ребенка вдовы (Библия. 1 книга царств, глава 17, стихи 17 - 22) • Андрей Везалий (16 век) – попытки проведения искусственного дыхания • Аптекарь Сквайерс в 1774 г. оживил 3 -летнюю девочку с помощью разряда «лейденовской банки» • Prevost J. L, Battelli F. (1900 г. ) – показана эффективность электрического заряда при лечении фибрилляции желудочков • Неговский В. А. (1944 г. ) – впервые в мире проведен успешный комплекс реанимационных мероприятий • Beck C. S. (1947 г. ) – успешное применение дефибрилляции желудочков на открытом сердце • Zoll P. M. (1956 г. ) – успешное применение наружной дефибрилляции • 50 -ые годы прошлого столетия – разработка различных методов вентиляции легких • Safar P. et al. (1961 г) – выпущено первое руководство по сердечно-легочной реанимации
ПРЕДПОСЫЛКИ СЛМР • В Европе регистрируется около 700 000 случаев внезапной остановки сердца в год • До госпитального этапа лечения доживает лишь 5 -10% пострадавших • Проведение СЛМР очевидцами развития клинической смерти обязательное условие выживания пострадавших • Если реанимация и дефибрилляция начинаются парамедиками в течение первых 5 минут от момента ВОС, то выживаемость достигает 49 -74% 4
5
ПРОВЕДЕНИЕ СЛМР В настоящее время все действия медицинского персонала при проведении сердечно-легочной и мозговой реанимации регламентируются инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, а также прекращения реанимационных мероприятий. (Приложение к приказу № 73 от 04. 03. 2003 опубликовано в Российской газете 15. 04. 2003. № 72(3186)) и Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" 6
ЧТО ТАКОЕ СЛМР? Сердечно-легочная и мозговая реанимация – комплекс взаимосвязанных мероприятий, направленных на исходное замещение, восстановление и дальнейшее поддержание жизненно важных функций организма. 7
ФАЗЫ УМИРАНИЯ (Неговский В. А) Предагональное состояние Терминальная пауза 5 -10 сек. /3 -4 мин. Агония 30 сек. /20 мин. Клиническая смерть До 5 мин. Биологическая смерть 8
СТАДИИ УМИРАНИЯ • клиническая смерть • смерть мозга • биологическая смерть
СТАДИИ УМИРАНИЯ • Клиническая смерть – период, при котором патологические изменения в органах и тканях носят обратимый характер. 10
СТАДИИ УМИРАНИЯ • Смерть мозга – полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. 11
СТАДИИ УМИРАНИЯ • Биологическая смерть – состояние необратимых изменений в органах и тканях, при котором реанимационные мероприятия неэффективны. 12
Установление диагноза «смерть мозга» регламентируется инструкцией: «Констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (Приказ № 100/30 Минздрава России и РАМН от 02. 04. 2001) 13
КРИТЕРИИ СМЕРТИ МОЗГА • полное и устойчивое отсутствие сознания; • атония всех мышц; • полное отсутствие рефлексов черепных нервов; • отрицательный разъединительный тест (тест апноэтической оксигенации). 14
ДИАГНОЗ «СМЕРТЬ МОЗГА» УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРИ СОБЛЮДЕНИИ СЛЕДУЮЩИХ УСЛОВИЙ • полное исключение: различных видов интоксикаций, включая лекарственную, гипотермии, гиповолемического шока, метаболической эндокринной комы, применения наркотических средств и миорелаксантов; • ректальная температура стабильно выше 32 С°; • систолическое АД не ниже 90 мм. рт. ст. (при более низких цифрах АД оно должно поддерживаться за счет внутривенного введения кардиотонических препаратов). 15
КОНСТАТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ Биологическая смерть устанавливается только при наличии трупных изменений 16
ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ • Ранние признаки (появляются через 10 -15 мин): 1. Симптом «кошачий глаз» ; 2. Гипостатические пятна; 3. • 1. 2. 3. Поздние признаки (появляются через 2 – 4 часа): Трупные пятна; Трупное окоченение; Помутнение роговицы. Максимальное расширение зрачков при отсутствии реакции на свет. 17
Констатация смерти человека осуществляется при смерти мозга или биологической смерти 18
Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"
Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека 1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека. 2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. 4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством. 5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. 6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950.
СЛМР Сердечно- лёгочная и мозговая реанимация начинается при установлении клинической смерти 21
СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛМР Стадия I – Элементарное поддержание жизни A (airway) – обеспечение проходимости дыхательных путей В (breathe) – искусственное дыхание С ( circulation) – наружный массаж сердца Стадия II – Дальнейшее поддержание жизни D (drugs) – лекарственная терапия Е – (electrocardiography) – электрокардиография F (fibrillation treatment) – лечение фибрилляции желудочков, дефибрилляция Стадия III – Продолжительное или длительное поддержание жизни G (gauging)– оценка состояния (выявление причины клинической смерти) H (human mentation …cerebral resresucitation) – восстановление функций мозга J (intensive care) – интенсивная терапия последствий клинической смерти 22
ПРИНЦИПЫ СЛМР • реанимационные мероприятия проводятся на месте обнаружения пострадавшего • фиксируется время начала СЛМР • реанимационные мероприятия начинает человек, который обнаружил пострадавшего • при возможности вызывается дополнительная помощь • прерывать реанимационные мероприятия на 5 секунд и более недопустимо 23
ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ • отсутствие сознания; • неадекватное дыхание; • отсутствие пульсации на сонных артериях • максимальное расширение зрачков и отсутствие реакции на свет 24
ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ • люди без специальной подготовки затрачивают много времени на определение пульса и в половине случаев ошибаются • симптом расширения зрачков наблюдается только через минуту, не надо ждать этого симптома 25
При обнаружении пострадавшего выяснить есть ли сознание: • окликнуть • потрясти за плечи
В сознании • наличие сознания полностью исключает остановку кровообращения • оставить пострадавшего в том положении, в котором он был обнаружен • попытайтесь найти видимую причину, приведшую к такому состоянию и устраните по возможности • обращайтесь периодически к пострадавшему • оставайтесь с ним до прихода квалифицированной помощи
Нет сознания • • позвать на помощь положить на спину обеспечить проходимость дыхательных путей определить наличие самостоятельного дыхания
А Восстановление проходимости дыхательных путей тройной прием Сафара • • • запрокинуть голову открыть рот выдвинуть вперед нижнюю челюсть 29
Дыхание • экскурсия грудной клетки • агональное дыхание • не уверены - расцените как отсутствие дыхания • отсутствие дыхания
Есть дыхание • придать восстановительное положение • вызвать помощь • наблюдать за пострадавшим
Восстановительное положение • если присутствует самостоятельное дыхание • предотвратить обструкцию языка и аспирацию
Дыхания нет • позовите на помощь • начните непрямой массаж сердца
СЛМР Несколько минут после внезапной первичной остановки кровообращения имеется достаточный уровень оксигенированной крови, поэтому в первые минуты СЛМР можно воздержаться от проведения искусственного дыхания.
Непрямой массаж сердца • положение на спине на твердой поверхности • встаньте сбоку от пострадавшего • поместите ладонную поверхность кисти на середину грудной клетки, сверху другую ладонь, пальцы в замок
В момент компрессии кровь выталкивается в сосуды. 37
В момент расслабления кровь возвращается в камеры сердца 38
Непрямой массаж сердца надавливание на грудину производится прямыми руками, при этом используется в основном не сила рук, а вес реанимирующего
Непрямой массаж сердца • частота компрессий 100 раз в минуту • глубина компрессий 4 -5 см • компрессия - расслабление равны по времени • сочетайте компрессии с искусственным дыханием 30: 2
А Восстановление проходимости дыхательных путей • тройной прием Сафара • ревизия и туалет верхних дыхательных путей - удаление инородного предмета из ВДП • введение воздуховода/Combitube/ларингеальной трубки/ларингеальной маски • интубация трахеи (только специалист) • коникотомия, чрезкожная трахеотомия 41
А Восстановление проходимости дыхательных путей применение тройного приема Сафара 42
В Искусственное дыхание • сделайте вдох • плотно обхватите губы пострадавшего • сделайте выдох в течение 1 сек (500 -600 мл) • следите за движением грудной клетки • следующий вдох сделайте только после окончания пассивного выдоха • процедура выполняется 2 раза .
B Способы вентиляции легких • рот в рот • рот в нос • мешок типа Амбу • через воздуховоды, Combitube, ларингеальную трубку, ларингеальную маску, интубационную трубку
Искусственная вентиляции легких 45
Способы вентиляции легких (воздуховоды) 46
Способы вентиляции легких (ларингеальная трубка) 47
Способы вентиляции легких (Combitube)
Способы вентиляции легких (ларингеальная маска) Размер Вес пациент а, кг Объем манжет ы, мл 1 До 5 6 1, 5 5 -10 8 2 10 -20 11 2, 5 20 -30 17 3 30 -50 26 4 50 -70 40 5 >70 55 49
Способы вентиляции легких (эндотрахеальная (интубационная) трубка) 50
ИСКУССТВЕНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ • контроль за движением грудной клетки позволяет правильно оценить ИВЛ • при отсутствии движений грудной клетки и сопротивлении вдоху - заподозрить инородное тело
Обструкция дыхательных путей инородным телом • внезапно теряет способность говорить, дышать, подает сигнал, что задыхается • при проведении ИВЛ нет экскурсии грудной клетки • констатация попадания инородного тела в дыхательные пути • обструкция может быть частичной и полной, распознается по шумному дыханию и участию вспомогательной мускулатуры
Частичная обструкция • речь присутствует, но затруднена • возможен кашель • шумное дыхание
Частичная обструкция • успокойте пострадавшего и уговорите его продолжать кашлевые толчки • вызовите помощь • наблюдайте за его состоянием 54
Полная обструкция • • речь невозможна бесшумные кашлевые толчки дыхание невозможно или хрипящее потеря сознания
Полная обструкция • в сознании • 5 «толчков» в спину • 5 поддиафрагмальных сжатия живота (прием Геймлиха) • без сознания • начинать СЛМР с компрессией грудной клетки
ПРИЕМ ГЕЙМЛИХА • обхватить пострадавшего сзади • наклонить пострадавшего вперед • положить руку, сжатую в кулак, по средней линии живота немного ниже мечевидного отростка • кистью другой руки вдавливать кулак внутрь и вверх
ПРИЕМ ГЕЙМЛИХА 58
Если на каком-либо из этапов пострадавший потерял сознание, начинайте непрямой массаж сердца • • уложите пострадавшего на спину на твердую поверхность вызовите квалифицированную помощь начинайте непрямой массаж сердца массажная компрессия грудной клетки создает достаточное внутрилегочное давление для удаления инородного тела • проверять между компрессиями ротовую полость • пальцевое удаление инородных тел из ротовой полости допустимо только при его визуализации
СЛМР на данном этапе заканчиваются мероприятия СЛМР, которые могут быть выполнены немедицинским персоналом или медицинскими работниками в отсутствии специальной аппаратуры и лекарств
С Причины остановки кровообращения • фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса • асистолия • электромеханическая диссоциация (электрическая активность сердца без пульса)
C Внезапная остановка кровообращения, независимо от причины, приводит к потере сознания в течение 15 сек, появлению на ЭЭГ в течение 15 – 30 сек изоэлектрической линии, агональному дыханию. Апноэ и максимальное расширение зрачков происходит в пределах 30 – 60 секунд. Если остановка кровообращения длится 5 минут и больше, то восстановление нормального перфузионного давления сопровождается развитием постреанимационного синдрома (болезни) Независимо от причины остановки сердца, немедленно должна быть начата СЛМР для предупреждения необратимого поражения мозга и наступления смерти.
E Электрокардиография Диагностика вида остановки кровообращения Асистолия Фибрилляция
АСИСТОЛИЯ 64
Фибрилляция желудочков 65
Фибрилляция желудочков 66
F Лечение фибрилляции желудочков Правила проведения: - соблюдение техники безопасности - использовать электропроводящую пасту только на электродах - расположение пластин дефибриллятора на грудной клетке - выбор энергии разряда
F Лечение фибрилляции желудочков 1. Монофазный дефибриллятор 360 Дж 2. Бифазный дефибриллятор 150/180 Дж
ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ 69
F Лечение фибрилляции желудочков • наложить электроды • при анализе ритма не касаться больного
F • Лечение фибрилляции желудочков не дотрагиваться до больного • произвести разряд
D ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ: пути введения - венозный путь - внутрикостно - эндотрахеально ? ? ? - сублингвально ? ? ? - внутрисердечно ? ? ? - внутриартериально ? ? ? 72
ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ • передне-верхняя ость подвздошной кости • наружная поверхность пяточной кости • бугристость большеберцовой кости (1 -2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости) 73
ВНУТРИКОСТНОЕ ВЕДЕНИЕ ЛС • • Шприц-пистолет B. I. G. Для взрослых: (Голубой) 15 G 2, 5 см Для детей: (Красный) 18 G 0, 5 -1, 5 см 74
D Лекарственные препараты • Адреналин – используется при асистолии и фибрилляции в дозе 1 мг • Атропин – гемодинамически значимая брадикардия менее 50 ударов в ми • Амиодарон/Лидокаин – применяется только для купирования желудочковой тахикардии 300 мг/1, 5 -2 мг/кг - при неэффективности электрической дефибрилляции • Гидрокарбонат натрия – используется только после 15 мин СЛМР • Магния сульфат 25% - неспецифический антиаритмический препарат (2 -4 г) • Другие группы препаратов (гормоны, антигистаминные…) 75
Анафилаксия вероятна, когда встречаются все 3 критерия: · Внезапное начало и быстрый прогресс клинических проявлений · Опасные для жизни проблемы с дыханием и/или с проходимостью дыхательных путей и/или с кровообращением · Изменения кожи и/или слизистых оболочек (гиперемия, крапивница, отек Квинке) Подтверждает диагноз контакт с известным для пациента аллергеном
D Лекарственные средства Цели инфузионной терапии: • поддержание постоянного венозного доступа • восполнение нормального объема крови при имеющихся потерях жидкости (например при кровопотере) • увеличение ОЦК после остановки сердца, для восполнения относительных потерь в следствие расширения сосудов, венозного застоя, нарушения проницаемости капилляров (очень осторожно) • коррекция гипотонии • обеспечение оптимальной гидратации, поддержание реологических свойств крови, осмолярности, коллоидно – осмотического давления • восполнение потребностей в глюкозе предпочтение должно отдаваться растворам кристаллоидов (физиологический раствор)
Алгоритм действий при ВОС вызвать реанимационную бригаду обеспечить проходимость дыхательных путей непрямой массаж сердца 2 мин (не рутинно – до анализа ритма и дефибрилляции) начальный разряд при дефибрилляции 150 (360) Дж (I) непрямой массаж сердца, ИВЛ ( 2 мин) - оценка состояния. Если фибрилляция сохраняется: 1. Дефибрилляция (II) 2. Продолжение СЛМР, оценка состояния через 2 мин Фибрилляция сохраняется: 1. Дефибрилляция (III) 2. Адреналин 1 мг 3. Кордарон 300 мг 4. Продолжение СМЛР, оценка состояния через 2 мин Фибрилляция сохраняется 1. 2. 3. Дефибрилляция Продолжение СЛМР Адреналин 1 мг каждые 3 -5 мин Если фибрилляция устранена: v Оценить гемодинамику v Определить характер постконверсионного ритма v Придать больному восстановительное положение v Решение вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента v Титрование О 2 до значений Sa. O 2 94 -98% v Коррекция гликемии <10 ммоль/л
ПЕДИАТРИЯ > 1 года < 1 года • • • Нейтральное положение головы, подбородок поднят 5 вдохов 1 спасатель – компрессии двумя пальцами 2 спасателя – обхватывающая методика Компрессия/вентиляция 15: 2 Частота компрессий 100 -120 Глубина компрессий – 4 см (1/3 поперечного размера грудной клетки) Адреналин 10 мкг/кг Амиадорон 5 мг/кг Дефибрилляция - 4 дж/кг • • • Голова разогнута, подбородок поднят 5 вдохов Надавливание на нижнюю половину грудины Компрессия/вентиляция 15: 2 Частота компрессий 100 -120 Глубина компрессий – 4 -5 см Адреналин 10 мкг/кг Амиадорон 5 мг/кг Дефибрилляция - 4 дж/кг 80
Ошибки при реанимации 1. 2. 3. Не прекращать СЛМР более чем на 5 сек. , за исключением тех случаев, когда требуется перемещение пострадавшего. В этом случае реанимационные мероприятия прекращаются на минимальное время. Следует обращать внимание на мелкие детали техники СЛМР. Цель – снижение до минимума риска ятрогенных осложнений. Несоблюдение протокола СЛМР (перерывы в компрессии грудной клетки, неправильное соотношение компрессий и вдохов и т. д. ).
Осложнения при СЛМР • перераздувание желудка, регургитация, аспирационный синдром • переразгибание головы у больных с церебральным атеросклерозом, может привести к нарушению кровотока в вертебро – базилярной системе или утяжелению поражения спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника • отрыв хрящей или связок, множественные переломы ребер • пневмо- или гемоторакс при переломах ребер • перелом грудины при высоком расположении рук реаниматора • разрыв печени, органов ЖКТ при низком расположении рук реаниматора • длительные попытки интубации трахеи сами по себе могут привести к асфиксии и остановке сердца • катетеризация центральной вены вынуждает прерывать реанимационные мероприятия и может стать причиной развития пневмо-, гемоторакса.
Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" 1. 2. 3. • • • 4. • • 5. Правила прекращения реанимационных мероприятий Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации. Реанимационные мероприятия прекращаются признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Реанимационные мероприятия не проводятся: при наличии признаков биологической смерти; при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.
Решение о прекращении проведения реанимационных мероприятий принимает врач, проводящий реанимацию, основываясь на собственных знаниях и опыте, а также знаниях и опыте своих коллег. В каждом конкретном случае значение имеет здравый смысл.
ИСХОДЫ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ • Самостоятельное дыхание и сознание, без неврологических нарушений. • Самостоятельное дыхание, сознание или сопор, неврологические нарушения. • Самостоятельное дыхание, отсутствие сознания, вегетативное состояние ( «смерть коры» ). • Апноэ, отсутствие сознание, смерть мозга. 85
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ • Кома (состояние угнетения ЦНС с утратой сознания, без самопроизвольного открывания глаз и рефлексов на внешние раздражители). • Вегетативное состояние – возможно самопроизвольное открывание глаз. . 86
КРИТЕРИИ ВЕГЕТАТИВНОГО СОСТОЯНИЯ • Обширное повреждение головного мозга любой этиологии по данным анамнеза. • Данные КТ или МРТ. • Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ и заболеваний, способных вызвать угнетение сознания. • Чередование периода кажущегося бодрствования и сна. • Отсутствие осознания обстановки и собственной личности. • Отсутствие иной двигательной активности, кроме реакции на раздражение или случайных движений. • Самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, стабильное АД. • Продолжительность состояния не менее 1 мес. 87
«Трагедия нерешительности» Пол Брофи, специалист по неотложной медицине • 04. 1983 – операция по поводу аневризмы a. basilaris. После операции не пришел в сознание. • 09. 83 – сердечная деятельность и дыхание сохранены, стойкое вегетативное состояние • 12. 83 – наложена гастростома • 02. 85 – родственники просят удалить гастростому, им отказано • 09. 86 – решением Верховного суда штата Массачусетс зонд для кормления удален • 10. 86 – констатирована биологическая смерть ______________________ Общая продолжительность вегетативного состояния – 3, 5 г. (по Paul L. Marino, 1998) 88
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 89
Скачать презентацию ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ Кафедра анестезиологии и
СЛМР 2013.04-L.ppt