ФГБУ «Санкт - Петербургский многопрофильный центр» Минздрава России Регионарная анестезия при артроскопических операциях на плече Трухин К. С. , Чередниченко А. А. , Захаров К. И.
Артроскопические операции на плече • субакромиальная декомпрессия • дистальная резекция ключицы (процедура Мамфорда) • санация • капсулярный релиз при «замороженном плече» • восстановление при SLAP синдроме • восстановление повреждения ротаторной манжеты, передней капсулы и хрящевой губы • восстановление при рецидивирующей нестабильности (шов повреждения Банкарта) Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 5 th Edition
Характеристика популяции пациентов • Возраст: 15 -40 лет (нестабильность); 35 -75 лет (вращательная манжета плеча и акромиальная патология) • Заболеваемость: > 50, 000/год - очень часто • Мужчины: Женщины - 2: 1 -4: 1 • Этиология: – молодые пациенты: спорт – пожилые пациенты: возрастные дегенеративные изменения • Патология вращательной манжеты плеча и акромиальный импиджмент - часто сочетаются • Сопутствующие заболевания: шейный артрит и радикулопатия при патологии ротаторной манжеты Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 5 th Edition
Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 4 th Edition 1. - положение на боку (с тракцией конечности) Особенности операций 2. - положение «шезлонг» • Защита глаз (у пациентов под общей анестезией) • Позиционирование головы на соответствующем держателе, удаление части верхней секции операционного стола (в положении «шезлонг» ) Из личного • Может использоваться тракция конечности (груз 5 -10 кг) фотоархива • Диагностические операции: < 1 -1. 5 ч • Реконструктивные операции: 1 -4 ч • Позиционирование пациента является трудоемким (+ 45 минут!!!)
Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 4 th Edition • • • Особенности операций кровопотеря минимальная: < 200 мл возможен амбулаторный послеоперационный уход Летальность - низкая Тракционная травма плечевого сплетения – редко Инфекция: 0 -3% (необходима антибиотикопрофилактика ) • области разрезов для установки артроскопических портов: передний, боковой, задний Уровень п/о боли по 10 и балльной ЦРШ (после общей анестезии) : • диагностические операции - 4 балла • реконструктивные операции - 5 -7 баллов
С 3 N. supraclaviculares С 4 латеральный пучок Верхний ствол N. pectorales lateralis Т 1 Т 2 -3 Средний ствол сустав мышцы n. Suprascapularis С 7 С 8 кожа n. musculocutaneus Nn. Subscapularis (l/a) С 5 С 6 Блокада коротких ветвей ПС нервы МЛБ пучки стволы корешки Схема иннервации плечевого сустава задний пучок СУСТАВ + мышцы n. Axillaris кожа Нижний ствол Medial. brachi. cutaneous n. кожа n. Intercostobrachialis
Блокада субакромиальной бурсы • • • Delaunay L. 2005 Webb D. 2007 Beaudet V. 2008 Ciccone WJ. 2008 Fredrickson MJ. 2008 Nisar A. 2008 Oh JH. 2009 Winkler T. 2009 De. Marco JR. 2011 • хорошая альтернатива межлестничной блокаде в отношении: – качества обезболивания – потребности в обезболивающих – стоимости • Процедура была одной из наиболее часто выполняемых спортивными врачами и хирургами ортопедами в США • Использовались продленные методы с установкой катетера
Постартроскопический хондролиз • Постартроскопический хондролиз- осложнение, при котором суставной хрящ плеча претерпевает быстрые, дегенеративные изменения вскоре после артроскопической хирургии. • Пациенты чаще молодые (в возрасте до 40 лет) • Развивается суставная боль с прогрессирующей потерей движения, несколько месяцев спустя после артроскопической операции • Этиология многофакторная • продленная внутрисуставная инфузия местных анестетиков один из факторов Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis. Yeh PC, Kharrazi FD. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Feb; 20(2): 102 -12.
• Американская академия ортопедических хирургов в 2008 г. предупредила своих членов избегать внутрисуставных инфузий растворов местных анестетиков из-за высокого риска хондротоксичности • для предотвращения хондролиза - избегать внутрисуставной инфузии растворов местных анестетиков
(осложнения за 10 лет): Межлестничная блокада анализ: 17 РКИ (n=910) + 11 не-РКИ (n=25378) 1. Охриплость 31% (блокада возвратного гортанного нерва) 2. Диспноэ 12% (блокада диафрагмального нерва) 3. Нейропраксия 2, 84% 4. Пункция сосуда 1% 5. Длительный неврологический дефицит 0, 8% 6. Системная токсичность 0, 053% 7. Незапланированная интубация 0, 033% случайная спинальная или эпидуральная инъекция, инъекции позвоночной артерии, пневмоторакс, необратимое повреждение нерва - описание случаев
Как избежать блокады диафрагмального нерва • Минимально эффективный объем МА для МЛБ: – Gautier P. 2011 – ропивакаин 0, 75%- 5 мл (для хирургии) – Falcão LF. 2013 – бупивакаин 0, 5% - 2. 4 -4. 3 мл (п/о обезболивание) • Мы используем ≈ 7 -10 мл для блокады плечевого сплетения: БЛОКАДА СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ медиал. Из личного фотоархива латер.
Блокада наружного шейного сплетения латер. медиал. Диафр. Н. Игла • не допускать распространения раствора МА по передней поверхности передней лестничной мышцы (желтый пунктир на рис. - граница) • не использовать большой объем МА не более 5 мл
Как избежать нейропраксии • контроль инъекционного давления • нейростимуляционный контроль • визуальный (УЗИ) контроль кончика иглы а) б) a) Игла с карандашной заточкой b) Игла с косым срезом 1) 2) 3) Раствор местного анестетика Эпиневрий Игла
Непреднамеренная пункция сосуда • Позвоночная артерия вентральнее корешков плечевого сплетения • Поперечная артерия шеи (a. transversa cervicis) проходит между ветвями плечевого сплетения • Использовать Доплер
32 1 Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) • Из верхнего ствола плечевого сплетения (С 5 -С 6 корешки) • Иннервирует: – m. supraspinatus – m. infraspinatus • Суставная иннервация на 70% Ritchie et al. , 1997 ПОСТОЯННЫЕ ОРИЕНТИРЫ 1. брюшко лопаточноподъязычной мышцы (~8 мм от плечевого сплетения) 2. вырезка лопатки 3. вырезка между гленоидом и остью Суставные ветви отходят в надостной ямке в 50% Vorster W. et al. , 2008
Блокада надлопаточного нерва по Meier • Выполняется сидя (необязательное условие) • Игла продвигается в надостной ямке по направлению к спиногленоидной вырезке • Цель – добиться сокращения надостной и подостной мышц при нейростимуляции • используется 10– 15 мл р-ра МА Бюттнер Й. , Г. Майер /Блокады периферических нервов, 2010 JNYSORA Volume 15 /www. nysora. com/
Проксимальный доступ к надлопаточному нерву Из личного фотоархива L M • n. suprascapul. под брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральнее плечевого сплетения (на расстоянии 8 -10 мм) • Исследования: – линейный датчик 6– 18 MHz (C. Rothe, C. Steen-Hansen 2014) – Все врачи имели 6 летний опыт регионарной анестезии под УЗ (Ke-Vin Chang, Chen-Yu Hung 2015) – Наш опыт - (нерв плохо различим датчиком 12 MHz, верифицирован при УЗ сканировании у 3 пациента из 20)
Блокада надлопаточного нерва в вырезке лопатки Из личного фотоархива • Способ позволяет работать до отхождения от нерва суставных ветвей • Мы модифицировали способ блокируя нерв сразу после вырезки – избегая прокалывать иглой связку вырезки лопатки и вводить МА в узкое место – предотвращая вероятность развития компрессионной нейропатии • Эффективный объем раствора МА - 5 мл
Подмышечный нерв (n. Axillaris) • Из заднего пучка плечевого сплетения • Иннервирует: 1. 2. 3. 3 21 – Дельтовидную мышцу – Малую круглую мышцу ПОСТОЯННЫЕ ОРИЕНТИРЫ Проходит в составе заднего пучка Проходит через четырехстороннее отверстие Проходит вокруг шейки плечевой кости Суставные ветви отходят возле четырехстороннего отверстия Mumenthaler M. et al. , 2014
Блокада подмышечного нерва в составе заднего пучка • Подключичным (нижнеключичным) доступом • Проксимальным подмышечным • Цель – задний пучок ПС (под ПА) • Критерий - сокращение дельтовидной мышцы при нейростимуляции А В Подмышечный нерв в составе заднего пучка
Блокада подмышечного нерва в четырехстороннем отверстии 1. Подмышечный нерв (поперечное сканирование)- МЕСТО БЛОКАДЫ 2. Огибающая плечо артерия (продольно) 3. Подмышечная артерия (поперечно) 4. Дельтовидная мышца 5. Плечевая кость (поперечно) задневнутренняя поверхность ЦЕЛЬ – место отхождения огибающей плечо артерии от подмышечной артерии
Цель исследования • Сравнить способы регионарной анестезии при артроскопических операциях на плечевом суставе (на основе межлестничной блокады и блокады надлопаточного и подмышечного нервов): – – интраоперационную анальгезию послеоперационную анальгезию влияние на гемодинамику трудоемкость
Артроскопические операции на плече в СПМЦ МЗ РФ 2011 -08. 2016 гг. ОА МЛБ+УЗИ МЛБ+ОА Ss+Ax+ОА всего Повреждение ротаторной манжеты 60 13 85 33 39 232 Хроническая нестабильность 75 11 57 15 19 177 Тендинит длинной головки бицепса 2 1 - 2 - 5 Импиджментсиндром - 2 6 1 - 9 137 27 148 51 59 424 287 пациентов с регионарной анестезией: 175 в сознании, 110 под сочетанной анестезией • • • ОА – общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ МЛБ – РА на основе межлестничной блокады плечевого сплетения МЛБ+УЗИ - РА на основе межлестничной блокады плечевого сплетения под УЗИ МЛБ+ОА – сочетанная анестезия (общая с ИВЛ и межлестничная блокада) Ss+Ax+ОА – сочетанная анестезия (общая с ИВЛ и блокада надлопаточного и подмышечного нервов )
Демографические показатели МЛБ (n=27) Возраст МЛБ+УЗИ (n=148) МЛБ+ОА (n=51) Ss+Ax+ОА (n=59) 43. 0± 13. 7 43. 6± 15. 1 43. 7± 17. 2 46. 7± 16. 7 70/30 67/33 73/27 74/26 41/52/7 36/59/4 36/56/9 45/40/15 52 67 64 65 Вес, кг (M±s) 80, 2± 14, 9 77, 5± 13, 5 82, 7± 15, 1 81± 14, 3 Рост, см (M±s) 1, 77± 0, 1 1, 74± 0, 1 1, 76± 0, 1 1, 74± 0, 1 ИМТ, (M±s) 25, 4± 3, 1 25, 4± 3, 8 26, 6± 4, 8 26, 4± 4, 3 Пол м/ж, % Риск ASA, I/II/III, % Реконструктивные операции, %
Длительность и травматичность операций • 69% операций длительностью до часа (включительно) • 7% операций длительностью > 1, 5 часов • Реконструктивных операций 60% (за последние 1, 5 г – 80%)
Оценка эффективности блокады надлопаточного и подмышечного нервов • После блокады: через 15 минут оценивали моторный блок - возможность произвольного движения в плечевом суставе (отведение, сгибание, ротацию) • отсутствие супинации и отведения плеча при сохранении пронации и сгибание плеча считалось положительным результатом Блокада надлопаточного и подмышечного нервов не обеспечивает условий для выполнения операции и требует сочетания с общей анестезией
Время на подготовку пациента • Методы сочетанной анестезии требуют больше времени на подготовку пациента к операции чем регионарные методы на основе МЛБ • УЗИ ускоряет процесс выполнения блокады • Наиболее затратный по времени метод сочетанной анестезии на основе блокады надлопаточного и подмышечного нервов
Гипотония и брадикардия в положении «шезлонг» у пациентов с межлестничной блокадой (n=152) (рефлекс Бецольда Яриша) • Частота 13% • За последние 2 года ни одного случая факторы Использование ультразвуковой навигации, (%) Объем местного анестетика, мл, (M±s) Прирост индекса перфузии после блокады, (M±s) Синдром Горнера, (%) • Гипотониябрадикакрдия N=20 НЕТ N=132 Р= 65 95, 4 0, 0000 32, 2± 10, 4 24, 6± 8, 3 0, 0022 11, 7± 4, 8 9, 5± 4, 4 0, 0412 90 36, 4 0, 0000 В таблице отражены только те факторы, в которых имелись статистически значимые различия между группами (p<0, 05).
Межлестничная блокада Рабочие объемы МА эволюция техники манипуляции • От концепции «компартментной» блокады к концепции точно контролируемого распространения раствора местного анестетика • На уровне стволов вводить из каждого нового положения иглы не более 0, 5 мл раствора после чего вновь репозиционировать кончик иглы • С 2014 г общий объем МА для МЛБ не >15 мл
Условия для хорошей визуализации контролировать кровотечение помогают: 1) Адреналин (1 мг/3 л) в ирригационной жидкости 2) Коагулятор 3) Давление, создаваемое помпой 80 -100 мм рт. ст. 4) Поддержание АД ср. ≤ 80 мм рт. ст. экстравазация жидкости > 50%
Динамика АД ср. • МЛБ (n=175) • РА+ОА (n=108) • ОА (n=141) • В 14, 2% в группах МЛБ - недостаточные условия визуализации: • Седация • Повышение давления в помпе >АДср. • Условия для внутрисуставной визуализации лучше в группах ОА и сочетанной анестезии
Церебральная перфузия и оксигенация в положении «шезлонг» • положение «шезлонг» в условиях общей анестезии – ассоциируется с церебральной гипоперфузией и со снижением церебральной оксигенации Fischer 2009; Dippmann 2010; Tange 2010; Murphy 2010; Lee 2011; Yadeau 2011; Jeong 2012; Ko 2012; Moerman 2012; Salazar 2013 • Мониторинг НАД и АДср. в височной артерии - ненадежные методы идентификации церебральной десатурации ВЫВОД: • Церебральная оксиметрия – должна входить в стандарт мониторинга у пациентов в положении «шезлонг» в условиях ОА Pant 2014, Kocaoglu 2015 Альтернатива: регионарная анестезия с сохранением сознания Rohrbaugh 2013, Aguirre 2014
Послеоперационная анальгезия МЛБ – ропивакаин 0, 75% -10 мл (n=94) SS+Ax – ропивакаин 0, 75% 5+5 мл (n=59) МЛБ ( n=94) SS+Ax (n=59) p Реконструктивные операции, % 67 64 0, 7 Продолжительность анальгезии, M± SD 9, 33 ± 1, 83 8, 23 ± 2, 8 0, 003 Потребность в обезболивающих в 1 -е сутки, % 35, 7 59, 3 0, 001 Боль в покое через 1 ч, M± SD 0 1, 8± 1, 9 0, 000 Боль в покое через 6 ч, M± SD 0 2, 1± 1, 4 0, 000 Боль в покое через 12 ч, M± SD 2, 2± 1, 6 3, 3± 0, 9 0, 000 Боль в покое через 24 ч, M± SD 3, 2± 1, 5 3, 6± 0, 8 0, 06 Боль > 4 через 4 ч, (%) 0 8, 4 0, 000 Нарушения ночного сна из-за боли (%) 8, 5 32, 2 0, 000 • МЛБ обеспечивает лучшее обезболивание в первые 12 часов • Через 24 часа нет разницы между МЛБ и блокадой недлопаточного и подмышечного нерва по влиянию на уровень боли в покое
Необходимы ли продленные методики регионарной анальгезии при артроскопии плеча • После реконструктивных операций через 24 часа уровень боли в покое по ЦРШ: 3, 2± 1, 5; медиана 4 (min: 0, max: 6) в этот период потребность в обезболивании хорошо обеспечивается НПВП • Максимальный уровень боли отмечался после реконструктивных операций по поводу застарелого разрыва ротаторной манжеты плеча • однократное введение (при блокаде) ропивакаина 0, 75% имеет длительный эффект, что не требует установки катетера для продленной анальгезии
ВЫВОДЫ: • Межлестничная блокада небольшими объемами 0, 75% ропивакаина в сочетании с блокадой наружного шейного сплетения безопасна, обеспечивает мышечную релаксацию и анальгезию в зоне операции, может использоваться с сохранением сознания • может быть единственным анальгетическим компонентом сочетанной анестезии • Ультразвуковой контроль позволяет сократить эффективное количество местного анестетика для межлестничной блокады и ускорить ее выполнение
ВЫВОДЫ: • ОА и сочетанная анестезия обеспечивают лучшие условия для внутрисуставной визуализации, чем межлестничная анестезия за счет снижения АД. ср. • селективная блокада только надлопаточного и подмышечного нервов может использоваться в качестве анальгетического компонента анестезиологического обеспечения и для послеоперационного обезболивания, однако МЛБ дает лучший профиль обезболивания в первые 12 часов.
в иннервации плечевого сустава вариативно участвует латеральный грудной нерв (С 5 -С 6 -С 7), в 67% отдавая суставную ветвь к плечевому суставу Проходит между ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной и ключично-клювовидной связками
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ФГБУ Санкт — Петербургский многопрофильный центр Минздрава России
17.0 Трухин К.С. (Регионарная ан.pptx