Скачать презентацию ФГБУ РКНПК Тактика лечения аортальных пороков Выполнила Кононова Скачать презентацию ФГБУ РКНПК Тактика лечения аортальных пороков Выполнила Кононова

Тактика лечения аортальных пороков.pptx

  • Количество слайдов: 22

ФГБУ РКНПК Тактика лечения аортальных пороков Выполнила Кононова Е. В ФГБУ РКНПК Тактика лечения аортальных пороков Выполнила Кононова Е. В

Стеноз аортального клапана Стеноз аортального клапана

Введение Подходы к лечению пациентов с аортальным стенозом (АС) зависят от точной диагностики стадии Введение Подходы к лечению пациентов с аортальным стенозом (АС) зависят от точной диагностики стадии и причины заболевания. Гемодинамическая тяжесть прежде всего характеризуется максимальной скоростью кровотока на аортальном клапане и/или средним трансклапанным градиентом давления при нормальном объеме крови, протекающей через аортальный клапан (АК). У определенной группы пациентов снижен объем кровотока через АК в связи с: - Систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) с низкой фракцией выброса (ФВ) - Небольшим объемом ЛЖ в следствии гипертрофии (например, ГКМП) и, соответственно, низким ударным объемом (УО)

Стадии аортального стеноза: A – группа риска развития АС B – погрессирующая гемодинамическая обструкция Стадии аортального стеноза: A – группа риска развития АС B – погрессирующая гемодинамическая обструкция С 1– тяжелый асимптоматический АС C 2 – тяжелый асимптоматический АС c дисфункцией ЛЖ D 1 – тяжелый симтпоматический АС с высоким градиентом давления D 2 – тяжелый симтпоматический АС с низким трансклапанным кровотоком и градиентом давления с низкой ФВЛЖ D 3 – тяжелый симтпоматический АС с низким трансклапанным кровотоком и градиентом давления с нормальной ФВЛЖ

Тяжелый АС подразумевает: Пиковую скорость кровотока > 4 м/сек Средний трансклапанный градиент давления >40 Тяжелый АС подразумевает: Пиковую скорость кровотока > 4 м/сек Средний трансклапанный градиент давления >40 mm Hg • У пациентов с низким значением трансклапанного кровотока, тяжелый АС может проявиться и при более низких значениях максимальной скорости кровотока на АК и/или средним трансклапанным градиентом давления. • При нормальном уровне кровотока через АК площадь отверстия АК<0, 8 см 2 коррелирует с средним градиентом давления как правило >40 mm Hg • Прогноз пациентов с АС становится хуже при площади отверстия аортального клапана <1 см 2

Медикаментозное лечение Класс I Гипертензия у пациентов на стадии А, В и С следует Медикаментозное лечение Класс I Гипертензия у пациентов на стадии А, В и С следует лечить согласно стандартам, начиная с малых доз и титруя до целевых цифр АД. * Следует избегать назначения диуретиков при малых размерах ЛЖ, чтобы не допустить падения сердечного выброса. * и. АПФ имеют преимущество в назначении в связи с положительным влиянием на процессы фиброза ЛЖ в добавок к антигипертензивному эффекту * Бета-блокаторы – ведущие препараты при терапии. Класс IIb Терапия вазодилататорами возможна только под инвазивным гемодинамическим мониторингом (АД, сердечного выброса и ДЗЛА) в условиях блока интенсивной терапии у пациентов с тяжелой декомпенсацией АС с симптомами НК NYHA IV. * Как мера стабилизации перед экстренным ПАК

Класс III Терапия статинами не показана. Гиполипидемическая терапия не улучшает клинический исход или гемодинамическую Класс III Терапия статинами не показана. Гиполипидемическая терапия не улучшает клинический исход или гемодинамическую тяжесть при АС. * АС часто сочетается с болезнью коронарных артерий, при которой назначение статинов обязательно. У пациентов с тяжелым, симптоматическим и кальцифицированным АС единственным эффективным лечением является хирургическое или транскатетерное протезирование АК

Показания для протезирования аортального клапана ПАК рекомендовано: Больным с тяжелым АС с высоким градиентом Показания для протезирования аортального клапана ПАК рекомендовано: Больным с тяжелым АС с высоким градиентом давления и наличием симптомов в анамнезе или при нагрузочных тестах (стадия D 1) Асимптомным пациентам с тяжелым АС (стадия С 2) и ФВЛЖ < 50% I B Пациентам с тяжелым АС (стадия С или D) во время выполнения других операция на сердце I B *при бессимптомном тяжелом (скорость трансклапанного кровотока ≥ 4. 0 м/сек или средний градиент давления≥ 40 mm Hg) АС симптоматика проявляется в ближайшие 2 -5 лет. При этом добавочный риск протезирования клапана меньше, чем риск еще одной операции в ближайшие 5 лет.

Даже если тяжелый АС проявляется умеренной симптоматикой, то исход заболевания значительно ухудшается. Типичные первичные Даже если тяжелый АС проявляется умеренной симптоматикой, то исход заболевания значительно ухудшается. Типичные первичные симптомы: отдышка при нагрузках или понижение толерантности к физическим нагрузкам. Такие классические симптомы как синкопе, стенокардические боли, проявления сердечной недостаточности - это поздние проявления болезни. Протезирование АК показано всем симптоматическим пациентам (при отсутствии тяжелых коморбидных состояний) с тяжелым АС и должно быть выполнено как можно скорее после появления симптомов.

Показания для протезирования аортального клапана ПАК возможно, показано: Асимптомным пациентам с тяжелым АС (С Показания для протезирования аортального клапана ПАК возможно, показано: Асимптомным пациентам с тяжелым АС (С 1 стадия) и сниженной толерантностью к физическим нагрузкам или падением Рсист при нагрузках IIa B * Если тредмил-тесты провоцируют проявление симптоматики, таких пациентов следует рассматривать как симптоматических и относить в I классу рекомендаций для проведению хирургического лечения. Симптоматических пациентам с тяжелым АС низким трансклапанным градиентом давления, ФВЛЖ < 50% (стадия D 2), у которых стресс-тест с добутамином в низких дозах показывает скорость трансаортального кровотока > 4 м/сек (или градиентом давления > 40 mm Hg) c площадью клапана < 1 см 2 при любой дозе добутамина * Даже у пациентов с низкой ФВ и низким трансклапанным градиентом при выявлении резерва сократимости (добутаминовый тест) исход после проведения операции статистически лучше, чем при консервативном лечении.

ПАК возможно, показано: Асимптомным пациентам с очень тяжелым АС (С 1 IIa стадия, трансаортальной ПАК возможно, показано: Асимптомным пациентам с очень тяжелым АС (С 1 IIa стадия, трансаортальной скоростью кровотока >5 м/сек, средний Рград ≥ 60 mm Hg) и низким хирургическим риском (по шкале STS PROM <4. 0 баллов) B Симптоматических пациентам с тяжелым АС низким трансклапанным градиентом давления, ФВЛЖ > 50%, АД<140 mm Hg, если клинические и гемодинамические данные подтверждают, что причина симптоматики наиболее вероятна в АС IIa C Пациентам с умеренным АС трансаортальным кровотоком 3, 0 -3, 9 м/сек или средним Рград 20 -39 mm Hg (стадия B) при проведении других операциях на сердце IIa C

Показания для протезирования аортального клапана ПАК может быть рассмотрено у: Асимтоматических пациентов с тяжелым Показания для протезирования аортального клапана ПАК может быть рассмотрено у: Асимтоматических пациентов с тяжелым АС (стадия C 1) и быстрым прогрессированием болезни (увеличение скорости трансклапанного кровотока на 0, 3 м/сек и более за год) при низком хирургическом риске IIb С

Показания к ТАП у пациентов с АС Дефекты АК уменьшением Дефекты АК ссв сниженым Показания к ТАП у пациентов с АС Дефекты АК уменьшением Дефекты АК ссв сниженым открытия систолу открытием в систолу Тяжелый АС Vmax > 4 м/сек Рград > 40 mm Hg Симптомы есть стадия D 1 Vmax > 3 -3, 9 м/сек Рград > 20 -39 mm Hg Симптомов нет (стадия С) ФВЛЖ < 50% Стадия С 2 Другие операции на сердце Vmax > 5 м/сек Рград > 60 mm Hg Низкий хирургический риск Ненормальный тредмил тест Низкий хирургический риск Симптомы есть Симптомов нет (стадия В) ФВЛЖ < 50% Другие операции на сердце Добутами стресс-ЭХО: S а. клап < 1 см Vmax > 4 м/сек Стадия D 2 S а. клап < 1 см ФВЛЖ > 50% Стадия D 3 АС – наиболее вероятная причина симптоматики

Выбор тактики операционного вмешательства – хирургическое или транскатетерные вмешательства Хирургическое протезирование АК (ПАК) рекомендовано Выбор тактики операционного вмешательства – хирургическое или транскатетерные вмешательства Хирургическое протезирование АК (ПАК) рекомендовано пациентам, которые имеют низкий или средний хирургический риск I A Транскатетерное ПАК рекомендовано пациентам, которые имеют чрезмерный хирургический риск и прогнозируемую выживаемость после вмешательства более 12 мес I B Транскатетерное ПАК может быть альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов с высоким хирургическим риском IIa B Чрезкожная балонная вальвулопластика может быть рассмотрена как мост к хирургическому или транскатетерному ПАК у пациентов с очень тяжелыми симптомами. IIb C Транскатетерная ПАК не рекомендована с коморбидными состояниями, которые могут препятствовать успешному результату ПАК III B

Недостаточность аортального клапана Недостаточность аортального клапана

Медикаментозная терапия Класс I Лечение гипертензии (АД сист > 140 mm Hg) при стадии Медикаментозная терапия Класс I Лечение гипертензии (АД сист > 140 mm Hg) при стадии В или С, предпочтительно дигидропиридиновыми блокаторами Са каналов или и. АПФ/БРА * Бета блокаторы могут быть менее эффективны из-за снижения ЧСС, что может быть ассоциировано даже с высоким ударным объёмом и приводить в увеличению Рсист Класс IIа Терапия и. АПФ/БРА и бета-блокаторами может быть рекомендована у пациентов с тяжелой АР, которые имеют симптомы и/или дисфункцию ЛЖ (стадия С 2 и D), когда хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за коморбидных состояний

Консервативная терапия улучшает состояние пациентов группы очень высокого риска, улучшает состояние и делает возможным Консервативная терапия улучшает состояние пациентов группы очень высокого риска, улучшает состояние и делает возможным проведение хирургического вмешательства. Для симптоматических пациентов консервативная терапия не является подходящим методом. Наличие симптомов является важным показанием к хирургическому лечению. Наиболее успешные исходы операции наблюдается при ФВ ЛЖ > 50%

Показания для протезирования аортального клапана ПАК рекомендовано: Симптоматическим пациентам с тяжелой I АР не Показания для протезирования аортального клапана ПАК рекомендовано: Симптоматическим пациентам с тяжелой I АР не зависимо от систолической функции ЛЖ (стадия D) B Асимптомным пациентам с хронической I тяжелой АР и систолической дисфункцией ЛФ (ФВЛЖ < 50%) стадия С 2, если исключены другие возможные причины дисфункции. B Пациентам с тяжой АР (стадия С или D) во I время других операций на сердце C

Показания для протезирования аортального клапана ПАК возможно, показано: Асимптоматическим пациентам с тяжелой АР с Показания для протезирования аортального клапана ПАК возможно, показано: Асимптоматическим пациентам с тяжелой АР с нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВЛЖ > 50%), но с тяжелой ЛЖ дилатацией (КСР ЛЖ > 50 мм, стадия С 2) IIa B Пациентам с умеренной АР (стадия В), если они подвергаются другим операциям на сердце IIa C ПАК может быть рассмотрено у асимптоматических IIb пациентов с тяжелой АР и нормальной систолической функцией ЛЖ ( ФВЛЖ > 50%, стадия С 1), но с прогрессирующей тяжелой ЛЖ дилатацией (КДР ЛЖ > 65 мм), если хирургический риск низкий C

Показания к ТАП у пациентов с АР Аортальная регургитация Тяжелая АР Стадии C и Показания к ТАП у пациентов с АР Аортальная регургитация Тяжелая АР Стадии C и D Симптомы есть стадия D ФВЛЖ < 50% Стадия С 2 Прогрессирующая АР Стадия В Другие операции на сердце Симптомов нет (стадия С) Другие Операции на сердце ФВЛЖ > 50% КСО ЛЖ >50 мм Стадия С 2 ФВЛЖ > 50% КДО ЛЖ >65 мм Низкий хирургический риск ФВЛЖ > 50% КСО ЛЖ < 50 мм КДО ЛЖ < 65 мм

Список литературы: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease Список литературы: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Сardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!