ФГБУ РКНПК Тактика лечения аортальных пороков Выполнила Кононова Е. В
Стеноз аортального клапана
Введение Подходы к лечению пациентов с аортальным стенозом (АС) зависят от точной диагностики стадии и причины заболевания. Гемодинамическая тяжесть прежде всего характеризуется максимальной скоростью кровотока на аортальном клапане и/или средним трансклапанным градиентом давления при нормальном объеме крови, протекающей через аортальный клапан (АК). У определенной группы пациентов снижен объем кровотока через АК в связи с: - Систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) с низкой фракцией выброса (ФВ) - Небольшим объемом ЛЖ в следствии гипертрофии (например, ГКМП) и, соответственно, низким ударным объемом (УО)
Стадии аортального стеноза: A – группа риска развития АС B – погрессирующая гемодинамическая обструкция С 1– тяжелый асимптоматический АС C 2 – тяжелый асимптоматический АС c дисфункцией ЛЖ D 1 – тяжелый симтпоматический АС с высоким градиентом давления D 2 – тяжелый симтпоматический АС с низким трансклапанным кровотоком и градиентом давления с низкой ФВЛЖ D 3 – тяжелый симтпоматический АС с низким трансклапанным кровотоком и градиентом давления с нормальной ФВЛЖ
Тяжелый АС подразумевает: Пиковую скорость кровотока > 4 м/сек Средний трансклапанный градиент давления >40 mm Hg • У пациентов с низким значением трансклапанного кровотока, тяжелый АС может проявиться и при более низких значениях максимальной скорости кровотока на АК и/или средним трансклапанным градиентом давления. • При нормальном уровне кровотока через АК площадь отверстия АК<0, 8 см 2 коррелирует с средним градиентом давления как правило >40 mm Hg • Прогноз пациентов с АС становится хуже при площади отверстия аортального клапана <1 см 2
Медикаментозное лечение Класс I Гипертензия у пациентов на стадии А, В и С следует лечить согласно стандартам, начиная с малых доз и титруя до целевых цифр АД. * Следует избегать назначения диуретиков при малых размерах ЛЖ, чтобы не допустить падения сердечного выброса. * и. АПФ имеют преимущество в назначении в связи с положительным влиянием на процессы фиброза ЛЖ в добавок к антигипертензивному эффекту * Бета-блокаторы – ведущие препараты при терапии. Класс IIb Терапия вазодилататорами возможна только под инвазивным гемодинамическим мониторингом (АД, сердечного выброса и ДЗЛА) в условиях блока интенсивной терапии у пациентов с тяжелой декомпенсацией АС с симптомами НК NYHA IV. * Как мера стабилизации перед экстренным ПАК
Класс III Терапия статинами не показана. Гиполипидемическая терапия не улучшает клинический исход или гемодинамическую тяжесть при АС. * АС часто сочетается с болезнью коронарных артерий, при которой назначение статинов обязательно. У пациентов с тяжелым, симптоматическим и кальцифицированным АС единственным эффективным лечением является хирургическое или транскатетерное протезирование АК
Показания для протезирования аортального клапана ПАК рекомендовано: Больным с тяжелым АС с высоким градиентом давления и наличием симптомов в анамнезе или при нагрузочных тестах (стадия D 1) Асимптомным пациентам с тяжелым АС (стадия С 2) и ФВЛЖ < 50% I B Пациентам с тяжелым АС (стадия С или D) во время выполнения других операция на сердце I B *при бессимптомном тяжелом (скорость трансклапанного кровотока ≥ 4. 0 м/сек или средний градиент давления≥ 40 mm Hg) АС симптоматика проявляется в ближайшие 2 -5 лет. При этом добавочный риск протезирования клапана меньше, чем риск еще одной операции в ближайшие 5 лет.
Даже если тяжелый АС проявляется умеренной симптоматикой, то исход заболевания значительно ухудшается. Типичные первичные симптомы: отдышка при нагрузках или понижение толерантности к физическим нагрузкам. Такие классические симптомы как синкопе, стенокардические боли, проявления сердечной недостаточности - это поздние проявления болезни. Протезирование АК показано всем симптоматическим пациентам (при отсутствии тяжелых коморбидных состояний) с тяжелым АС и должно быть выполнено как можно скорее после появления симптомов.
Показания для протезирования аортального клапана ПАК возможно, показано: Асимптомным пациентам с тяжелым АС (С 1 стадия) и сниженной толерантностью к физическим нагрузкам или падением Рсист при нагрузках IIa B * Если тредмил-тесты провоцируют проявление симптоматики, таких пациентов следует рассматривать как симптоматических и относить в I классу рекомендаций для проведению хирургического лечения. Симптоматических пациентам с тяжелым АС низким трансклапанным градиентом давления, ФВЛЖ < 50% (стадия D 2), у которых стресс-тест с добутамином в низких дозах показывает скорость трансаортального кровотока > 4 м/сек (или градиентом давления > 40 mm Hg) c площадью клапана < 1 см 2 при любой дозе добутамина * Даже у пациентов с низкой ФВ и низким трансклапанным градиентом при выявлении резерва сократимости (добутаминовый тест) исход после проведения операции статистически лучше, чем при консервативном лечении.
ПАК возможно, показано: Асимптомным пациентам с очень тяжелым АС (С 1 IIa стадия, трансаортальной скоростью кровотока >5 м/сек, средний Рград ≥ 60 mm Hg) и низким хирургическим риском (по шкале STS PROM <4. 0 баллов) B Симптоматических пациентам с тяжелым АС низким трансклапанным градиентом давления, ФВЛЖ > 50%, АД<140 mm Hg, если клинические и гемодинамические данные подтверждают, что причина симптоматики наиболее вероятна в АС IIa C Пациентам с умеренным АС трансаортальным кровотоком 3, 0 -3, 9 м/сек или средним Рград 20 -39 mm Hg (стадия B) при проведении других операциях на сердце IIa C
Показания для протезирования аортального клапана ПАК может быть рассмотрено у: Асимтоматических пациентов с тяжелым АС (стадия C 1) и быстрым прогрессированием болезни (увеличение скорости трансклапанного кровотока на 0, 3 м/сек и более за год) при низком хирургическом риске IIb С
Показания к ТАП у пациентов с АС Дефекты АК уменьшением Дефекты АК ссв сниженым открытия систолу открытием в систолу Тяжелый АС Vmax > 4 м/сек Рград > 40 mm Hg Симптомы есть стадия D 1 Vmax > 3 -3, 9 м/сек Рград > 20 -39 mm Hg Симптомов нет (стадия С) ФВЛЖ < 50% Стадия С 2 Другие операции на сердце Vmax > 5 м/сек Рград > 60 mm Hg Низкий хирургический риск Ненормальный тредмил тест Низкий хирургический риск Симптомы есть Симптомов нет (стадия В) ФВЛЖ < 50% Другие операции на сердце Добутами стресс-ЭХО: S а. клап < 1 см Vmax > 4 м/сек Стадия D 2 S а. клап < 1 см ФВЛЖ > 50% Стадия D 3 АС – наиболее вероятная причина симптоматики
Выбор тактики операционного вмешательства – хирургическое или транскатетерные вмешательства Хирургическое протезирование АК (ПАК) рекомендовано пациентам, которые имеют низкий или средний хирургический риск I A Транскатетерное ПАК рекомендовано пациентам, которые имеют чрезмерный хирургический риск и прогнозируемую выживаемость после вмешательства более 12 мес I B Транскатетерное ПАК может быть альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов с высоким хирургическим риском IIa B Чрезкожная балонная вальвулопластика может быть рассмотрена как мост к хирургическому или транскатетерному ПАК у пациентов с очень тяжелыми симптомами. IIb C Транскатетерная ПАК не рекомендована с коморбидными состояниями, которые могут препятствовать успешному результату ПАК III B
Недостаточность аортального клапана
Медикаментозная терапия Класс I Лечение гипертензии (АД сист > 140 mm Hg) при стадии В или С, предпочтительно дигидропиридиновыми блокаторами Са каналов или и. АПФ/БРА * Бета блокаторы могут быть менее эффективны из-за снижения ЧСС, что может быть ассоциировано даже с высоким ударным объёмом и приводить в увеличению Рсист Класс IIа Терапия и. АПФ/БРА и бета-блокаторами может быть рекомендована у пациентов с тяжелой АР, которые имеют симптомы и/или дисфункцию ЛЖ (стадия С 2 и D), когда хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за коморбидных состояний
Консервативная терапия улучшает состояние пациентов группы очень высокого риска, улучшает состояние и делает возможным проведение хирургического вмешательства. Для симптоматических пациентов консервативная терапия не является подходящим методом. Наличие симптомов является важным показанием к хирургическому лечению. Наиболее успешные исходы операции наблюдается при ФВ ЛЖ > 50%
Показания для протезирования аортального клапана ПАК рекомендовано: Симптоматическим пациентам с тяжелой I АР не зависимо от систолической функции ЛЖ (стадия D) B Асимптомным пациентам с хронической I тяжелой АР и систолической дисфункцией ЛФ (ФВЛЖ < 50%) стадия С 2, если исключены другие возможные причины дисфункции. B Пациентам с тяжой АР (стадия С или D) во I время других операций на сердце C
Показания для протезирования аортального клапана ПАК возможно, показано: Асимптоматическим пациентам с тяжелой АР с нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВЛЖ > 50%), но с тяжелой ЛЖ дилатацией (КСР ЛЖ > 50 мм, стадия С 2) IIa B Пациентам с умеренной АР (стадия В), если они подвергаются другим операциям на сердце IIa C ПАК может быть рассмотрено у асимптоматических IIb пациентов с тяжелой АР и нормальной систолической функцией ЛЖ ( ФВЛЖ > 50%, стадия С 1), но с прогрессирующей тяжелой ЛЖ дилатацией (КДР ЛЖ > 65 мм), если хирургический риск низкий C
Показания к ТАП у пациентов с АР Аортальная регургитация Тяжелая АР Стадии C и D Симптомы есть стадия D ФВЛЖ < 50% Стадия С 2 Прогрессирующая АР Стадия В Другие операции на сердце Симптомов нет (стадия С) Другие Операции на сердце ФВЛЖ > 50% КСО ЛЖ >50 мм Стадия С 2 ФВЛЖ > 50% КДО ЛЖ >65 мм Низкий хирургический риск ФВЛЖ > 50% КСО ЛЖ < 50 мм КДО ЛЖ < 65 мм
Список литературы: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Сardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ФГБУ РКНПК Тактика лечения аортальных пороков Выполнила Кононова
Тактика лечения аортальных пороков.pptx