ФГБУ РКНПК Синдром ночного апноэ Выполнила Павленко Т

ФГБУ РКНПК Синдром ночного апноэ Выполнила Павленко Т. А.

Определение Апноэ – прекращение воздушного потока не менее, чем на 10 с. Гипопноэ • уменьшение оро-назального потока более, чем на 50% не менее 10 секунд ИЛИ • уменьшение оро-назального потока на 50% и более, с десатурацией 3% и более ИЛИ • уменьшение оро-назального потока менее, чем на 50%, не менее чем на 10 секунд, с наличием реакции ЭЭГ- активации. Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром Литвин А. Ю. , Чазова И. Е. , Галяви Р. А. Институт клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова

Синдром ночного апноэ (sleep apnoea) – синдром нарушения ночного дыхания, приводящий к • Фрагментации сна • Дневной сонливости • Снижении сатурации гемоглобина O 2 Обычно не осознаваемый пациентом!

ИАГ Индекс апноэ-гипопноэ - ИАГ (индекс дыхательных расстройств) число событий апноэ и гипопноэ за 1 час ИАГ = 5 -15 – легкое течение ИАГ = 15 -30 – средне-тяжелое течение ИАГ >30 – тяжелое течение

САС (Sleep apnoea) Синдром апноэ сна СОАГС (OSA – obstructive sleep apnoea) Синдром ОБСТРУКТИВНОГО апноэ-гипопноэ сна ЦАС (CSA – central sleep apnoea) ЦЕНТРАЛЬНОЕ апноэ сна

СОАГС (OSA) – ночная обструкция (коллапс) верхних дыхательных путей с сохранением дыхательных усилий во время апноэ. ЦАС (CSA) - дыхание Чейна-Стокса прекращение дыхательных усилий (снижение функции или остановка дыхательного центра) при открытых дыхательных путях.

Эпидемиология 4% мужчин и 2% женщин 30 -60 лет имеют диагноз САС 24% мужчин и 9% женщин 30 -60 лет имеют недиагностированные нарушения дыхания во время сна Young T, N Engl J Med 1993; 328: 1230 -35

Этиология СОАГС Проходимость верхних дыхательных путей зависит от: ◦ величины их внутреннего диаметра ◦ тонуса глоточных мышц ◦ степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха При сужении глотки может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей.

ожирение Сагиттальный и поперечный срез головы в норме и у пациента с ожирением и тяжелой формой СОАС. Отложения жира отображаются белым цветом. МРТ. Р. В. Бузунов, И. В. Легейда ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА Учебное пособие для врачей Москва 2010

Р. В. Бузунов, И. В. Легейда ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА Учебное пособие для врачей Москва 2010 Гипертрофия миндалин 3 степени Ожирение

Mallampati score Мышцы – дилататоры ВДП Отрицательное давление в глотке

Предрасполагающие факторы Мужской пол Возраст Ожирение (отношение объема талии к объему бедер (ОТОБ) >0. 95 у мужчин, ОТОБ >0. 8 у женщин, абдоминальное ожирение, жир в области шеи) Период постменопаузы Курение и употребление алкоголя Принадлежность к негроидной расе Ретро и микрогнатия Аденотонзилярная гипертрофия Семейный анамнез (возможно наличие дефектов в хромосомах 2 р, 8 р, 19 р) Прием седативных или снотворных препаратов (бензодиазепины) Неврологические заболевания: инсульт, БАС, миотоническая дистрофия, миопатия, полинейропатии, синдром Гийена-Барре, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, оливо – понто - церебральная дегенерация, сирингомиелия и т. д. Акромегалия Гипотиреоз Сахарный диабет I и II типа Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром Литвин А. Ю. , Чазова И. Е. , Галяви Р. А. Институт клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова

Другое 3 -8% Ожирение 67% СОАГС ЛОР-патология 25 -30%

↓внутригр. давления ↑ венозного возврата Сдвиг МЖП влево

СОАГС

Центральное апноэ Обычно у пациентов с ХСН и(ли) инсультом Характеризуется повышенной чувствительностью хеморецепторов к СО 2 – даже минимальное его повышение приводит к гипервентиляции Дальнейшее прогрессирование ХСН (увеличение времени циркуляции) снижает чувствительность хеморецепторов -> десинхронизация дыхания, нервной и сердечно-сосудистой системы

Центральное апноэ

Переход от OSA к CSA может быть связан с ухудшением функции сердца

Спонтанное ночное перемещение каудальной жидкости В дневное время жидкость аккумулируется в нижних конечностях В ночное время она перераспределяется в верхней части тела

Спонтанное ночное перемещение каудальной жидкости Если жидкость аккумулируется в области шеи, она может сужать гортань – обструктивное апноэ

Спонтанное ночное перемещение каудальной жидкости Если жидкость аккумулируется в легких – стимуляция вагуса – гипервентиляция – PCO 2 ниже порога апноэ – центральное апноэ

Гиподинамия ухудшает течение САС!!!

Подумаешь, не дышит…или к чему приводит ночное апноэ

Гипертензия Доля нераспознанного слип-апноэ среди устойчивой гипертензии (3 антигипертензивных препарата в максимальной дозе)

Апноэ-индуцированная гипертензия НОЧНАЯ! – нет нормального снижения АД Гипоксия – реоксигенация нарушает выработку NO, активирует симпатическую НС Риск гипертензии de novo

Гипертензия АГ ↔ гиперальдостеронизм – увеличение задержки жидкости и ее каудального перемещения. Блокаторы рецепторов альдостерона?

Поражение коронарных артерий, ОКС Гипоксия – провоспалительные цитокины (IL 6, 8, 18, TNF-a) и активация В-лимфоцитов – дисфункция эндотелия, толщина комплекса интима-медиа соотносится с продолжительностью ночной десатурации (!!!) Слип апноэ ассоциировано с высоким уровнем гомоцистеина, лептина, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью (повышение Hb. A 1 C)

Поражение коронарных артерий, ОКС Слип-апноэ + поражение КА увеличивает абсолютный риск смерти на 10, 7% (!!!) по сравнению с поражением КА (а относительный на 70%) 9 из 10 пациентов с «НОЧНОЙ» стенокардией имеют слип-апноэ – уменьшается при назначении СРАР Слип-апноэ связано с увеличением вязкости крови, увеличивает риск рестеноза стента на 19% 65, 7% госпитализированных в стационар с ОИМ имеют слип-апноэ

Легочная гипертензия У 15 -20% пациентов со слип-апноэ развивается вторичная ЛГ У половины из них повышено ДЗЛК – левожелудочковая СН У других ЛГ ассоциирована с продолжительностью ночной десатурации менее 90%

Аритмии

Гипоксия – ремоделирование миокарда и нарушение проводимости Риск рецидива ФП после РЧА у пациентов со слип-апноэ >на 25%

ХСН 47 -76% пациентов с САС среди ХСН

Ночное апноэ Активация симпатической НС, ЧСС↑ Перемещение каудальной жидкости Увеличение времени циркуляции Гипертензия Гипоксемия → ↑BNP РИСК ВСС!!! ХСН Застой в легких→ механорецепторы (р. Геринга-Брайера) и хеморецепторы (гипервентиляция и CO 2↓)

ВСС Риск ВСС у пациентов со слип-апноэ ночью выше на 25%!!! (белые столбики)

У кого заподозрить САС?

Клиника САС Ночные симптомы Дневные симптомы • Указания на храп (НЕОБЯЗАТЕЛЬНО!) • Указания на остановки дыхания во сне • Частые пробуждения и неосвежающий сон • Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь) • Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время • Отрыжка и изжога в ночное время • Ночная потливость • Ночная жажда • Разбитость по утрам • Утренняя сухость во рту Артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя) • Утренние головные боли • Выраженная дневная сонливость • Снижение потенции

Никтурия – всегда к урологу? Пациент С. , 49 лет В течение 3 лет жаловался на учащенное ночное мочеиспускание до 5 раз за ночь Консультации 8 урологов. Предположения об аденоме предстательной железы, неоднократное лечение. В связи с предполагаемой мочевой инфекцией и простатитом более 10 курсов различных антибиотиков и уросептиков. В дальнейшем пациент применял противогрибковые препараты в связи с развитием грибковой инфекции в мочевых путях. Это в свою очередь обусловило развитие токсического гепатита. При обследовании у пациента была диагностирована тяжелая форма СОАС, обусловленная гигантскими миндалинами, практически закрывающими вход в глотку. Пациенту была выполнена тонзиллэктомия, и учащенное ночное мочеиспускание прекратилось через 4 дня после операции. Р. В. Бузунов, И. В. Легейда ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА Учебное пособие для врачей Москва 2010

Никтурия – всегда к урологу? Причина никтурии - усиление продукции НУФ на фоне циклических колебаний АД. Простатит ДГПЖ, аденома СОАГС позывы и крайне незначительное количество мочи при каждом мочеиспускании длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря ночная полиурия частое выделение значительного объема мочи без существенных затруднений

Шкала сонливости Epworth От 0 -3 баллов согласно выраженности сонливости в следующих ситуациях: Чтение сидя Просмотр ТВ Пребывание в публичном месте сидя В качестве пассажира в автомобиле Отдых лежа в послеобеденное время Разговор с кем-либо сидя В положении сидя в тихом месте после обеда (БЕЗ употребления алкоголя) В машине в пробке От 0 -24 баллов >8 -9 баллов – избыточная дневная сонливость

Осмотр ЛОР-врача, особенно дети! (синдром гиперактивности и дефицита внимания) При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС: • • Указания на остановки дыхания во сне Указания на громкий или прерывистый храп Повышенная дневная сонливость Учащенное ночное мочеиспускание Длительное нарушение ночного сна (>6 месяцев) АГ (особенно ночная и утренняя) Ожирение 2 -4 ст.

Кого обследовать? Перечень соматических диагнозов, при которых показано углубленное исследование на предмет выявления нарушений дыхания во сне: Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35) Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению) Сердечные брадиаритмии в ночное время Сердечная недостаточность 2 степени и выше ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ 1 <50%) Дыхательная недостаточность 2 степени и выше Легочное сердце Метаболический синдром Синдром Пиквика Гипотиреоз Сахарный диабет 2 типа Р. В. Бузунов, И. В. Легейда ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА Учебное пособие для врачей Москва 2010

Диагностика Полисомнография – «золотой стандарт» + высокая чувствительность и специфичность - сложно, дорого, неудобно, мало лабораторий

Полисомнография Р. В. Бузунов, И. В. Легейда ХРАП И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА Учебное пособие для врачей Москва 2010

Кардио-респираторный мониторинг Не оценивает структуру сна Регистрация дыхания, сатурации, ЭКГ и пульса Холтеровское мониторирование с пульсоксиметрией ПАТ с оксиметрией

Компьютерная пульсоксиметрия

Респираторный мониторинг

Критерии диагностики СОАГС Американская Академия Медицины Сна (AASM) 1999 г. избыточная дневная сонливость, которая не объясняется другими причинами наличие хотя бы двух симптомов из ниже перечисленных, которые также не объясняются другими причинами: удушье во время сна, частые пробуждения во время сна, неосвежающий сон, дневная усталость, нарушение концентрации внимания при полисомнографии ИА > 5 Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром Литвин А. Ю. , Чазова И. Е. , Галяви Р. А. Институт клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова

Лечение Изменение образа жизни: ◦ ◦ Исключить алкоголь, седативные ЛС и курение! Поднять головной конец кровати Не спать на спине Снижение массы тела: 10% снижение массы приводит к уменьшение ИАГ на 26% Диуретики, ИАПФ, БАБ Устройства, открывающие дыхательные пути, тренировка мышц языка, хирургия

CPAP при СОАГС

CPAP при центральном апноэ Снижает смертность

CPAP при центральном апноэ Снижает риск аритмии

Adaptive servo-ventilation (ASV) Вспомогательная вентиляция – подстраивается под ритм дыхания пациента Adaptive Servo-Ventilation in Cardiac Function and Neurohormonal Status in Patients With Heart Failure and Central Sleep Apnea Nonresponsive to Continuous Positive Airway Pressure Takatoshi Kasai, MD, Ph. D∗; Satoshi Kasagi, MD, Ph. D∗; Kenichi Maeno, MD∗; Tomotaka Dohi, MD, Ph. D∗; Fusae Kawana, BSc∗; Mitsue Kato, MT∗; Ryo Naito, MD‡; Sugao Ishiwata, MD, Ph. D§; Minoru Ohno, MD§; Tetsu Yamaguchi, MD§; Koji Narui, MD∗; Shin-ichi Momomura, MD¶ JCHF. 2013; 1(1): 58 -63.

Стимуляция диафрагмального нерва Отсутствие спонтанных дыхательных движений при диафрагмальной стимуляции

• Уменьшение ИАГ на 48% • Уменьшение ИЦА на 88% • Уменьшение индекса десатурации на 50% • Уменьшение индекса пробуждений на 49%

Лечение ХСН - ресинхронизация Преимущественно при центральном апноэ Уменьшение ИАГ Отсутствие эпизодов дыхания Чейн-Стокс

Измерение трансторакального импеданса

RDI – respiratory distress index – количество пауз и снижения амплитуды дыхания в час

На полисомнографии от 07. 11. 2013 – ИАГ=55(!), СОАГС тяжелого течения

Спасибо за внимание!