ФГБУ РКНПК Институт Клинической Кардиологии им А Л

ФГБУ РКНПК Институт Клинической Кардиологии им. А. Л. Мясникова Отдел системных гипертензий Данилов Н. М. , Матчин Ю. Г. , Чазова И. Е. Радиочастотная денервация почечных артерий при рефрактерной артериальной гипертонии, первый опыт в России

Resistant arterial hypertension is defined as high blood pressure that cannot be adequately controlled according to the current guidelines (i. e. , pressure of >140/90 mm Hg in general; >130– 139/80– 85 mm Hg in patients with diabetes mellitus, >130/80 mm Hg in chronic renal disease) despite concurrent use of three or more antihypertensive drugs of different classes, including a diuretic, at their maximum or highest tolerated doses Рефрактерной АГ называют стойкое повышение АД (>140/90 мм рт. ст. ; или >130– 139/80– 85 мм рт. ст. у больных с СД или >130/80 мм рт. ст. при ХПН) несмотря на прием комбинации из 3 -х или более гипотензивных препаратов различных групп, включающих диуретик, в их максимально допустимых или максимально переносимых дозах

Рефрактерная АГ Рефрактерной, или резистентной к лечению, считают АГ, при которой изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее 3 -х гипотензивных препаратов, включая диуретик, не приводит к достижению целевого уровня АД

Распространенность рефрактерной АГ Не обращались к врачу Не удается достигнуть целевого уровня АД 30% 35% Получают эффективную терапию

EUROASPIRE исследование эффективности мер по вторичной профилактике ССО у больных ИБС перенесших ОКС и вмешательства на коронарных артериях Достигли целевого АД !

EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) АД оставалось выше рекомендованных целевых уровней у 61% общей популяции участников исследования и у 37% из тех, кто принимал антигипертензивную терапию, несмотря на то, что применение диуретиков возросло с 15% (в EUROASPIRE I) до 31%, β-блокаторов – с 56 до 86%), а ингибиторов АПФ и сартанов – с 31 до 75%!

Основные причины рефрактерной АГ Причины псевдорефрактерности • Изолированная клиническая АГ (“АГ белого халата”) • Использование манжеты несоотвествующего размера • Псевдогипертензия пожилых • Низкая приверженность (комплаентность) больных к лечению Причины рефрактерности • Нарушение рекомендаций по изменению образа жизни • Продолжение приема лекарств повышающих АД (ГКС, НПВС и пр. ) • Синдром обструктивного апноэ во время сна • Перегрузка объемом ( избыток соли, ХПН) • Тяжелое поражение органов-мишеней • Вторичные формы АГ

Распространенность причин формирования рефрактерной АГ Pedrosa R P et al. Hypertension 2011; 58: 811 -817

Клинический диагноз больной М. 53 лет Артериальная гипертензия III ст. , 3 степени, рефрактерная к гипотензивной терапии. Риск ССО 4. Дислипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

- Диуретик АРА Антагонисты кальциевых каналов Центрального действия ß-блокаторы Впервые повышение АД до 240/120 мм рт. ст. АГ рефрактерная к терапии Исключены вторичные формы АГ Комплаентность 100% Госпитализация в РК НПК Больная М. 53 года ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1993 г 2008 г 2009 г Декабрь 2011 35 лет 50 лет 51 год 53 года

Гипотензивная терапия с 2008 г. 1. Арифон ретард 1, 5 мг 2. Микардис 80 мг 3. Адалат SL 40 мг 4. Физиотенз 0, 4 мг 5. Конкор 5 мг

СМАД при поступлении

Схема симпатической иннервации почек, важнейшего органа регуляции АД • Гипертрофия миокарда • НРС • ХСН • Вазоконстрикция • Атеросклероз Эфферентная иннервация АД Рост числа ССО Афферентная иннервация • Активация РААС • Задержка Na+

Симпатическая иннервация почечных артерий Просвет Медия Адвентиция Нервные волокна Симпатические волокна отходят на уровне T 10 – L 1, иннервируют почку пролегая в толще адвентиции почечной артерии

Симпатэктомия при АГ Hirt A, Ztschrif Anat u Entwicklung Gesch 1924

Следствием иссечения нервных сплетений явилось: 1. Высокая смертность; 2. Недостоверное снижение суточного АД; 3. Ортостатическая гипотензия, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря Smithwick R. , JAMA. 1953. 16: 136 -44.

Эндоваскулярная радиочастотная денервация симпатических волокон почечных артерий (РДН)

Схема РДН почечных артерий

Система катетерной денервации Symplicity Catheter System • Катетер-электрод специальной формы с управляемым дистальным сегментом • Генератор электромагнитного излучения, позволяющий наносить радиочастотные импульсы с максимально эффективной и безопасной частотой • Возможность использования стандартной эндоваскулярной техники доступа • Продолжительность процедуры 40 минут

Генератор радиочастотных волн ТАЙМЕР ТЕМПЕРАТУРА ИМПЕДАНС

Система управления радиочастотным зондом

РДН: позиционирование зонда в просвете почечной артерии

Безопасность метода для сосудистой стенки подтверждена доклиническими испытаниями • Результаты проанализированы на большом материале (> 300 животных) • Повторная ангиография и микроскопический анализ проводился через 7, 30, 60 и 180 дней после вмешательства • В структуре сосудистой стенки не обнаружено патологических изменений, не зафиксировано появление стенозов почечных артерий • Отработан алгоритм функционирования генератора радиочастотного излучения с целью сведения к минимуму возможности повреждения сосудистой стенки

Клинические исследования 2007 год – первая денервация у человека Серия пилотных исследований Рандомизированное исследование 106 больных; 6 месяцев ↓АД 32/12 мм. рт. ст. ! 530 больных, 60 центров, начало 26. 10. 2011 Изучение влияния денервации на инсулинорезистентность, ХСН, ночное апноэ и. т. д. По данным ВОЗ: • повышение АД на 20 мм рт. сопровождается увеличением риска смерти в результате ССО в 2 раза • Снижение САД всего на 10 мм рт. снижает риск развития ОНМК на 30%

Symplicity HTN-1 Отдаленные результаты РДН – устойчивый гипотензивный эффект

Symplicity HTN -1 Динамика АД в течение 3 -х лет после РДН (возраст < 65 лет)

Symplicity HTN-2 Динамика АД во время амбулаторных визитов через 6 месяцев после РДН (первичная точка) АД на 33/11 мм рт. ст. в группе после РДН (р<0, 0001) для САД и ДАД

Symplicity HTN-2 Группа контроля Группа денервации Динамика САД после РДН по данным измерений во время амбулаторных визитов Исходно Через 6 месяцев

Symplicity HTN-2 критерии включения: - Диаметр почечных артерий ≥ 4 mm и длина ≥ 20 mm - Систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст. на 3 -х и более компонентной антигипертензивной терапии, включающей диуретик - СКФ ≥ 45 - Отсутствие гемодинамически значимых стенозов почечных артерий - Отсутствие добавочных почечных артерий - Отсутствие кардиостимулятора или иных имплантируемых устройств - Отсутствие СОАС !

Аортография больной М.

Этапы РДН левой почечной артерии больной М.

РДН больной М. : позиционирование зонда в просвете основной артерии

РДН больной М. : позиционирование зонда в просвете добавочной артерии

Динамика показателей СМАД у больной М. после РДН САД мм рт. ст. до после 1 месяц 3 месяца 24 часа 149 137 131 128 день 156 148 133 128 ночь 137 117 125 113 STD день 13. 8 15. 5 18. 2 12. 22 STD ночь 9. 02 15. 95 6. 95 9. 4 СНС АД 12% 21% 6% 11%

Symplicity HTN-1 Отдаленные результаты РДН – устойчивый гипотензивный эффект

Lancet • Результаты рандомизированного, многоцентрового исследования эндоваскулярной денервации почечных артерий продемонстрировали достоверное снижение АД в группе больных с рефрактерной эссенциальной АГ • Степень снижения АД может служить предиктором уменьшения смертности и ССО • Денервация не сопровождалась серьезными осложнениями • Еще раз подтверждена исключительная роль почечной иннервации в формировании АГ • Денервация почечных артерий показана больным с эссенциальной АГ рефрактерной к многокомпонентной терапии

Немедикаментозная коррекция рефрактерной АГ основанная на изучении и устранении патофизиологических механизмов ее формирования – будущее лечения АГ

Перспективы применения устройств для немедикаментозного лечения АГ Почечная денервация Другие технологии Mercator Vascular Dynamics Vessix Vascular Recor Medical ROX Medical

Физиология регуляции АД на уровне барорецепторного аппарата В норме повышение АД через воздействие на барорецепторы приводит к активизации парасимпатической и угнетению симпатической активности вегетативной нервной системы сердце почки сосуды Артериальное давление Барорецепторы в артериальной стенке Каротидный синус

Имплантируемый стимулятор каротидных барорецепторов – CVRx Rheos® System

Отдаленные результаты применения стимуляции барорецепторов (4 года) САД Динамика АД (mm. Hg) 0 ДАД (Исходно = 193 ± 36 mm. Hg) (Исходно = 111 ± 20 mm. Hg) Уменьшение количества гипотензивных препаратов -10 -18 -21 Исходно -30 -38 -40 Kroon et al, ESH 2010 -0. 7 0. 4 -0. 8 0. 4 -1. 6 0. 5 1 year 2 years -50 2 года 4 года -36 -0. 2 0. 3 3 года -30 5. 0 1. 3 1 год -22 -20 -53 3 years 4 years N = 18