ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина» ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Корнилов И. А. , 2013
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО В детской реанимации пациент с тяжелой дыхательной недостаточностью, которому, возможно, необходима ЭКМО: Мальчик, 10 месяцев, 8 кг. Диагноз: Вирусный пневмонит? РДС? Порок сердца исключен Находится на ИВЛ, последние 6 часов на 100% O 2. На мониторе: АД=55/30, ЦВД=10, ЧСС=170, Sat. O 2=72 ИВЛ: Fi. O 2=100, Vt=70, PIP=38, PEEP=6, f=45. Инфузия допамина 10 мкг/кг/мин, адреналина 0, 15 мкг/кг/мин. Какой тип ЭКМО Вы выберете для этого пациента – ВВ или ВА? 1. В В 2. В А 3. Н и к а к о й ЭКМО, лечить дальше
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Мальчик, 10 месяцев, 8 кг. Диагноз: Вирусный пневмонит? РДС? Какую DLVV канюлю вы выберете? 1. 1 3 Fr 2. 1 5 ( 1 6 ) Fr 3. 1 8 ( 1 9 ) Fr
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Мальчик, 10 месяцев, 8 кг. Диагноз: Вирусный пневмонит? РДС? Какую DLVV канюлю выбрать? ü ОСП – для ВВ ЭКМО 150 мл/кг ü флоучарт 150 х8=1200 мл/мин
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Лимиты давления в контуре Венозная часть Артериальная часть
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Мальчик, 10 месяцев, 8 кг. Диагноз: Вирусный пневмонит? РДС? Какую DLVV канюлю выбрать? ü ОСП – для ВВ ЭКМО 150 мл/кг ü флоучарт 150 х8=1200 мл/мин
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Начата ВВ ЭКМО. ОСП 1, 2 л/мин. Давление в арт линии 280 торр, в венозной -55 торр. Sata. O 2=90% Вы проверяете положение канюли на Rграмме. По Вашему мнению, канюля расположена: 1. С л и ш к о м низко (глубоко) 2. П р а в и л ь н о 3. С л и ш к о м в ы с о к о
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО ВВ ЭКМО. Вдруг аппарат ЭКМО выдает тревогу – снизилась скорость ЭКМО до 0, 7 л/мин, обороты насоса прежние. «Дрожь» венозной канюли и магистрали. АД=80/40, ЦВД=9, давление в венозной части контура -180 торр, в артериальной +150 торр. Вы ищете возможные причины, повторяете Rграмму. Ваше мнение: 1. К а н ю л я н и з к о 2. К а н ю л я в ы с о к о 3. Г и п о в о л е м и я , канюля правильно 4. Ч т о - т о другое
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Ограничение притока • венозная канюля недостаточного размера • мальпозиция канюли • перегиб венозной линии • эффект «порогового» сопротивления • гиповолемия • тромбоз • тампонада • кровотечение • гемоторакс • пневмоторакс
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Недостаточный венозный приток • Диагноз: – «дрожь» венозной канюли и магистрали – падение скорости – ↑ отрицательного давления открыта спалась «пороговое» сопротивление Лечение: – снизить обороты – разобраться с причиной – поднять ЦВД до 8 торр – репозиция канюли – установка второй канюли – центральная канюляция (? )
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО ВВ ЭКМО. Вдруг аппарат ЭКМО выдает тревогу – снизилась скорость ЭКМО до 0, 7 л/мин, обороты насоса прежние. «Дрожь» венозной канюли и магистрали. АД=80/40, ЦВД=9, давление в венозной части контура -180 торр, в артериальной +150 торр. Вы ищете возможные причины, повторяете Rграмму. Ваше мнение: 1. К а н ю л я н и з к о 2. К а н ю л я в ы с о к о 3. Г и п о в о л е м и я , канюля правильно 4. Ч т о - т о другое
ВЗРОСЛЫЙ ПАЦИЕНТ Мужчина, 24 года, вес 80 кг. Острое заболевание , длительность 4 дня, лихорадка, продуктивный кашель, дистресс-синдром. Состояние быстро ухудшается: вскоре после поступления он требует интубации и перевода на ИВЛ. В посеве мокроты - золотистый стафилококк. Несмотря на лечение соответствующими антибиотиками, использование прон-позиции, пермиссивной гиперкапнии, ВЧ и оксида азота его состояние не улучшилось…
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Клиническая картина Артериальные газы крови (на 100% O 2): Pa. O 2=45 mm Hg Pa. CO 2=58 mm Hg p. H=7. 18 Sa. O 2=74% Hb =125 g/L Шунт и «мертвое» пространство: Qs/Qt = 0. 70 Vd/Vt = 0. 80 Расчетное потребление кислорода: 200 ml/min
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Выбор канюль • соответствие размера канюли необходимой ОСП • венозная канюля больше «артериальной» - отрицательное давление более повреждающее, чем положительное • специальные канюли: - smart, двупросветные для ВВ 5 lpm
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Начата ВВ ЭКМО. ОСП 5, 0 л/мин, поток 100% O 2 5, 0 л/мин. ИВЛ: Fi. O 2=20%, Vt=400, PIP=17, PEEP=5, f=10. Приносят газы крови. По Вашему мнению: 1. Н у ж н о F i O 2 н а И В Л 2. Н у ж н о О С П 3. Н у ж н о п о т о к O 2 4. Э т о н о р м а л ь н о , ничего не нужно делать с ИВЛ и ЭКМО
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Начата ВВ ЭКМО. ОСП 5, 0 л/мин, поток 100% O 2 5, 0 л/мин. Приносят газы крови – Sata. O 2=91% ЦЕЛЬ ВВ ЭКМО Поддержание доставки кислорода тканям и органам и удаление CO 2 в приемлемом соотношении с метаболизмом потребность в О 2: - новорожденные 6 -8 мл/кг/мин - дети 4 -6 мл/кг/мин - взрослые 3 -4 мл/кг/мин Правильное соотношение доставки/потребления О 2 • норма DО 2 /VО 2 = 5/1 • минимум DО 2 /VО 2 = 2/1
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Начата ВВ ЭКМО. ОСП 5, 0 л/мин, поток 100% O 2 5, 0 л/мин. Приносят газы крови – Sata. O 2=91% Доставка кислорода: DO 2 = СВ х Сa. O 2 Два анализа газов крови: ü p. O 2=100, Sat. O 2=98, Hb=70 г/л ü p. O 2=57, Sat. O 2=91, Hb=124 г/л Где больше содержание кислорода (Сa. O 2)? 1. В п е р в о м а н а л и з е 2. В о в т о р о м а н а л и з е 3. О д и н а к о в о
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО ВВ ЭКМО. ОСП 5, 0 л/мин, поток 100% O 2 5, 0 л/мин. Приносят газы крови – Sata. O 2=91% ü p. O 2=100, Sat. O 2=98, Hb=70 г/л Сa. O 2= 93, 6 мл/л ü p. O 2=57, Sat. O 2=91, Hb=124 г/л Сa. O 2= 150 мл/л Сa. O 2= (1, 3 х Нb х Sa. O 2) + (0. 003 х рa. О 2) Доставка кислорода: DO 2 = СВ х Сa. O 2 ü DO 2 = 6, 0 х93, 6=561 мл/мин/м 2 ü DO 2 = 6, 0 х150=900 мл/мин/м 2 Потребление кислорода (VO 2) 3 -4 мл/кг/мин = 3 -4 х80 кг = 240 -320 мл/мин пациент в реанимации* - V= 285 +/- 75 ml/min *Effect of routine intensive care interactions on metabolic rate. Weissman C, et al. Chest. 1984 Dec; 86(6): 815 -8.
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Начата ВВ ЭКМО. ОСП 5, 0 л/мин, поток 100% O 2 5, 0 л/мин. Приносят газы крови – Sata. O 2=91% ü p. O 2=57, Sat. O 2=91, Hb=124 г/л Сa. O 2= (1, 3 х Нb х Sa. O 2) + (0. 003 х рa. О 2) Сa. O 2= 150 мл/л Доставка кислорода: DO 2 = СВ х Сa. O 2 DO 2 = 6, 0 х150=900 мл/мин Потребление кислорода (VO 2) VO 2= 3 -4 мл/кг/мин = 3 -4 х80 = 240 -320 мл/мин Правильное соотношение доставки/потребления О 2 • норма DО 2 /VО 2 = 5/1 • минимум DО 2 /VО 2 = 2/1 3, 75 -2, 8/1
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО ВВ ЭКМО: Pa. O 2 и ОСП
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Рециркуляция открыта спалась Определение рециркуляции: • позиция канюль на рентгене • визуальная инспекция • A-V PO 2 разница • доставка O 2 ↓ • термодилюция • изменение положения канюль • дополнительная канюляция • нормоволемия
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО ВВ ЭКМО и гематокрит Увеличение гематокрита • подъем Sv. O 2 • подъем Pa. O 2. Объемная скорость перфузии: 5. 0 л/мин
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Гематокрит и содержание O 2
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Начата ВВ ЭКМО. ОСП 5, 0 л/мин, поток 100% O 2 5, 0 л/мин. ИВЛ: Fi. O 2=20%, Vt=400, PIP=17, PEEP=5, f=10. Правильное соотношение доставки/потребления О 2 • норма DО 2 /VО 2 = 5/1 • минимум DО 2 /VО 2 = 2/1 Что можно сделать еще для оптимального соотношения DО 2 /VО 2 ? • гипотермия VО 2
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО В R-операционной: Мужчина, 68 лет - ОИМ, кардиогенный шок, отек легких. Неоднократные ФЖ с наружным массажем. ЧСС 120, частая ЖЭ, АД 65/40, ЦВД 14, ДЗЛА 24. Инфузия адреналина 0, 3 мкг/кг/мин, норадреналина 0, 2, добутамина 10. ВАБК. Коронарография: Стентирование ПНА. Окклюзия ПКА. Множественные стенозы ОА, ПНА. Эхо. КГ: КДОЛЖ 150 мл, ФВ ЛЖ 17%. МН 2 ст. ФВ ПЖ 30%. ИВЛ Fi. O 2 100%, PIP 27, PEEP 8, Sat. O 2=75% Лактат 12 ммоль/л В анамнезе 2 ИМ, ХОБЛ Ваши дальнейшие действия? : 1. В А Э К М О ц е н т р. к а н ю л я ц и я 2. В А Э К М О б е д р. к а н ю л я ц и я 3. Н и ч е г о – Э К М О н е п о к а з а н а
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО МОСТ к: • выздоровлению • мосту • трансплантации • решению ВСЕМУ, что представляется разумным
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Мужчина, 68 лет - ОИМ, кардиогенный шок, отек легких. Вы подключили ВА ЭКМО с бедренной канюляцией. ОСП=5, 5 л/мин (2, 5 л/мин/м 2). Стабилизация состояния. Но прироста ФВ в течение 9 дней нет. На 10 -е сутки относительно стабильного состояния у пациента возникает ФЖ. Вы экстренно начинаете ФЖ реанимацию – наружный массаж сердца. Ваш ординатор говорит Вам, что массаж не имеет смысла – кровообращение поддерживается ЭКМО. Кто прав? 1. Н у ж е н наружный массаж, пока сердце не начнет работать 2. М а с с а ж н е н у ж е н – о р д и н а т о р п р а в 3. Н е т н е о б х о д и м о с т и с е й ч а с , н о , возможно, потребуется позже
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Мужчина, 68 лет - ОИМ, кардиогенный шок, отек легких. Вы подключили ВА ЭКМО с бедренной канюляцией. ОСП=5, 5 л/мин (2, 5 л/мин/м 2). Стабилизация состояния. Но прироста ФВ выброса в течение 7 дней нет. На 8 -е сутки относительно стабильного состояния у пациента возникает ФЖ. Вы экстренно начинаете реанимацию – наружный массаж сердца. Ваш ординатор говорит Вам, что массаж не нужен – кровообращение поддерживается ЭКМО. Кто прав? Основные этические принципы медицины неизменны: • • не навреди во благо пациента уважение прав пациента разумность и справедливость
ОДИН ДЕНЬ ДЕЖУРСТВА С ЭКМО Медицина заставляет нас умирать продолжительнее и мучительнее Плутарх
Скачать презентацию ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика
ЭКМО ННИИПК Один день дежурства с ЭКМО Корнилов..