ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Техника операции кесарева сечения в доказательной медицине Баев О. Р. 2014
О В Я И СТ Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). CAESAR Я ТЕР НЕНИ ИТИ И С study collaborative group НИ ХРА РАЗВ АЦИ МИ ОО ГО ЕР BJOG, 2010, 117, 11, 1366 -76 АВ ЬНО ФЕД ДР Мин Пись я Ро здравс мо о с 613 сии № цразви 9 от 15 -4 т З АЛ ОЙ 24 и /10/ и ЦИ ЙСК О юня 2 СО ССИ М ECSSIT – Elective Caesarean Section Syntocinon® Infusion Trial. A multi-centre СЬ. 201 Кес РО ПИ 8 г аре г. 0 1 randomised controlled trial of oxytocin (Syntocinon®) 5 IU bolus and placebo 20 в та совр о сече О ар infusion versus oxytocin 5 IU bolus and 40 IU infusion for the control of blood loss М м ни е -ВС ИСЬ 13 13 акуш менно е в at elective caesarean section BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9: 36 18 ОЕ П N СК ерст м Е В Е ИЕ ТВ ве ИЧ ЕН ЕРС Д ЕЧ Ш ЕТО О С АКУ The CORONIS Trial. International study of caesarean section surgical techniques: В М РЕ ОМ СА a randomised fractional, factorial trial The CORONIS Trial Collaborative Group КЕ ЕНН ЕМ ВР BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7: 24 СО
Лапаротомия (чревосечение) Выбор метода: • обеспечение адекватного доступа к области хирургического вмешательства, • отсутствие препятствий для свободного извлечения плода, • возможность ревизии смежных органов Нижнесрединное 1% Поперечное надлобковое 99% Пфанненштиль Джоэл-Кохен Чрезмышечная (Мэйлард, Черни)
Нижнесрединное 1% Поперечное надлобковое 99% Timonen S. et al. , 1970 НСЧ ПНЧ Время извлечения плода более 4 минут 44% 72% Затрудненное извлечение более 8 мин 8% 17% • Короткое время вхождения • Широкий доступ • Легкое извлечение • Меньшая болезненность п/операции • Менее выраженный подкожный слой • Снижение риска п/о грыжи • Косметичность • Выраженный подкожный слой • Болезненность в п/о периоде • Риск формирования п/о грыж • Косметический дефект • Более длительное время вхождения • Более высокая частота гематом • Чаще затрудненное выведение плода • Ограничен доступ к верхним отделам
Лапаротомия при ожирении BMI > 35 Поперечное надлобковое ? Нижнесрединное ? Общая частота осложнений со стороны раны брюшной стенки – 12, 1% Нижнесрединное OR 12, 4; p<0. 001 Поперечное надлобковое Wall PD et al. Obstet Gynecol. , 2003 Nov; 102(5 Pt 1): 952 -6 2003
Сравнение лапаротомии по Джоэл-Кохену и Пфанненштилю Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 WMD/RR Кровопотеря CI 95% Лапаротомия-64. 45 ml по Joel-Cohen -91. 34 to -37. 56 Продолжительность операции Преимущества • Снижение травматизма • Время до извлечения Быстрота доступа • Послеоперационная боль Простая техника • Инъекции анальгетиков Уменьшение кровопотери Лихорадка в по периоде Меньшая косметичность Время до восстановления питания -18. 65 мин -24. 84 to -12. 45 -3. 84 min -5. 41 to -2. 27 -14. 18 час -18. 31 to -10. 04 -0. 92 -1. 20 to -0. 63 Недостатки 0. 47 -3. 92 час 0. 28 to 0. 81 -7. 13 to -0. 71 Сравнение лапаротомии по Пфанненштилю и чрезмышечных разрезов WMD/RR CI 95% Лихорадка в по периоде 1. 26 0. 08 to 19. 50 Инфекционные осложнения раны 1. 26 0. 27 to 5. 91 Послеоперационный койко/день 0. 40 -0. 34 to 1. 14
Разрез на матке • Классический (корпоральный) • Поперечный в нижнем сегменте с отсепаровкой мочевого пузыря • Поперечный в нижнем сегменте без отсепаровки мочевого пузыря (по Л. А. Гусакову) • Вертикальный в нижнем сегменте • Косой разрез в нижнем сегменте Поперечный разрез матки в нижнем сегменте Преимущества • Меньшая травматизация матки • Снижение кровопотери • Хорошая перитонизация • Снижение риска разрыва Недостатки • Риск травмы сосудистого пучка* • Затруднение извлечения плода*
Вертикальный разрез в нижнем сегменте матки Показания • Недоступность нижнего сегмента (спаечный процесс, опухолевый узел) • Затруднения при извлечении плода (поперечное положение плода, кольцевая дистоция нижнего сегмента матки) Недостатки • Более высокая кровоточивость • Риск продления на влагалище и/или мочевой пузырь • Затруднение перитонизации его верхней части Косой, J и U образный разрезы При недоношенной беременности и несформированном сегменте с тазовым предлежанием или поперечном положении плода спинкой вниз, необходимости увеличения разреза Поперечный в дне (по Фрич) или задней стенке (Полано)
Увеличение разреза на матке. Разведением тканей или острым путем? Использовать аппарат для разреза/сшивания? • Разведение тканей (тупым методом) сочетается со снижением величины кровопотери (MD) -43. 00 ml, CI 95% -66. 12 to 19. 88 • Без различий в частоте гемотрансфузий (RR) 0. 22, CI 95% 0. 05 to 1. 01 Использование аппарата для разреза/сшивания матки • Не снижает величину кровопотери (MD) -87. 00 CI 95% -175. 09 to 1. 09 • Увеличивает продолжительность операции (MD) 3. 30 CI 95% 0. 02 to 6. 62 Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Метод рождения плаценты при кесаревом сечении. Ручное выделение или тракциями за пуповину? RR/WMD 95% CI Кровопотеря 94. 42 ml 17. 19 to 171. 64 Гематокрит после родоразрешения -1. 55 -3. 09 to -0. 01; Эндометрит 1. 64 1. 42 to 1. 90 Послеоперационный койко/день 0. 39 days 0. 17 to 0. 61 Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Восстановление целости стенки матки Экстраабдоминально (экстериоризация матки) или интраабдоминально? WMD/RR 95% CI Nausea/vomiting (intraoperative) 1. 18 [0. 78, 1. 80] Operative blood loss (ml) 17. 11 [-23. 15, 57. 37] Postoperative drop in haematocrit -0. 47 [-1. 48, 0. 54] Postoperative drop in haemoglobin levels (g/dl) 0. 02 [-0. 62, 0. 65] Duration of operation 0. 82 [-2. 31, 3. 95] Pain (intra-operative) 1. 34 [0. 79, 2. 27] Febrile morbidity for more than 3 days 0. 41 [0. 17, 0. 97] Endometritis 1. 29 [0. 64, 2. 60] Wound complications (infection, haematoma, breakdown) 0. 88 [0. 53, 1. 46] Postoperative sepsis 0. 94 [0. 19, 4. 57] Deep vein thrombosis 2. 82 [0. 12, 68. 42] Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
Зашивание раны матки Шов по М. Sanger (Burnier S. , 1912).
Зашивание раны матки G. Veit Fehling Zweifel
Зашивание раны матки Лунев В. М. И соавт. , 1998 Каримов З. Д. , 2001
Зашивание раны матки Отдельные швы: лучше сопоставление при рваных, несоответствующих по толщине краях раны Непрерывный шов: проще техника, сокращение продолжительности операции, уменьшение кол-ва шовного ва материала ш а ого ывн от конц Что выбрать? р пре раб е • Сложившаяся клиническая ситуация ка н нстве и • Предпочтения и опыт хирурга, характеристики шовного материала техн льши 00 -х г 0 ная в бо • й ло. Рекомендации руководств, основанные на доказательных данных ла 2 а с а дно ндован -х - нач О е 0 Single layer closure compared with double layer WMD/RR 95% CI 199 ком шва е р го йно -70. 11 х Mean blood loss -101. 61 to -38. 60 ы осло научн ку дн и Duration of the operative procedure ть о чением т7. 43 ехн ос ю сн опа а исклю слойну 0. 69 Presence of postoperative pain без х З и сть енной. ать дву о ивн ыясн ьзов , 2011 ект нев ол Auto-suture instrument compared with traditional methods WMD/RR Эфф тся исп RCOG т стае следуе о Mean blood loss -87. 00, лей це Duration of the operative procedure 3. 30 -8. 41 to -6. 46 0. 52 to 0. 91 95% CI -175. 09 to 1. 09 0. 02 to 6. 62 Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Зашивание раны матки Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun; 186(6): 1326 -30. Department of Obstetrics and Gynecology, Hopital Ste-Justine and Universite de Montreal, Quebec, Canada. (tertiary care center, 1988 -2000 ) Частота разрыва матки по данным 1980 родов после предшествующей операции кесарева сечения с учетом однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки 4. 0% 3. 0% 2. 0% 3. 1% 1. 0% 0. 5% 0. 0% single double OR = 3. 95 (95% CI, 1. 35 -11. 49)
Зашивание брюшинных покровов нии ива о езаш ор. Н н при от выб тобы ч аты т эт ые, ульт ивае н рез ерж пол од. е е йши подд пока н ь выв ижа что Бл з-ты сделат , е е вать учш нные р ельно и л е т заш ь у тдал оконча Снижается: шин ьност о рю тел ю б ает • продолжительность операции, ш и ьн рал родолж и повы ции е • потребность в анальгетиках, а и исц ает п в гези м опер • ни ниж заболеваемость в п/о периоде, ль ю, ьну • к это с ь в ана исходо етал т послеоперационный койко/день ст и , о ин пар ледует отребн женщ 11 Ни е с п н ость COG, 20 ии, Нет различий в отделенных результатах н ц R ера творен оп е л дов Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of у the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
Восстановление целости брюшной стенки Зашивание апоневроза и прямых мышц живота не изучалось в отдельных исследованиях Мнение экспертов Мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом, сшивание может вести к болевому синдрому и спайкам Апоневроз следует зашить непрерывным швом без блокировки медленно рассасывающимся шовным материалом
Восстановление целости брюшной стенки Зашивать ли подкожную клетчатку? Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
Восстановление целости брюшной стенки Зашивать ли подкожную клетчатку? При толщине подкожножировой клетчатки 2 см и более, ее ушивание при восстановлении целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением • расхождений раны RR 0. 66, 95% CI 0. 48 -0. 91 • формирования сером RR 0. 42, 95% CI 0. 24 -0. 75 Очевидна целесообразность рутинного зашивания подкожной клетчатки толщиной 2 см и более во время кесарева сечения
Восстановление целости брюшной стенки Дренирование?
Восстановление целости брюшной стенки Дренировать или не дренировать при ожирении (BMI > 30 kg/m 2) Ramsey PS et al. , Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing caesarean delivery. Obstet Gynecol 2005; 105: 967– 73 • дренирование неудобно для пациентов, • увеличивает продолжительность операции • не должно использоваться рутинно
Восстановление целости брюшной стенки Зашивание кожи: • • отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов наложение скобок использование цианакрилатного клея Alderdice F, Mc. Kenna D, Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
Восстановление целости брюшной стенки Сравнить шов наложением скобок или рассасывающимся шовным материалом
Доказаны преимущества Лапаротомия Поперечная по Джоэл_Кохену Разрез на матке Поперечный в нижнем сегменте Увеличение разреза Разведение пальцами хирурга Выделение плаценты Тракциями за пуповину Зашивание стенки матки Однослойный/двуслойный непрерывный Зашивание брюшины париетальной/висцеральной Нет/нет Зашивать подкожную клетчатку 2 и более см толщиной Рутинно Дренирование подапоневротического и/или подкожного пространства Рутинно нет
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ФГБУ Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии Техника
1_Техника Кс.pptx