ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Послеродовое кровотечение: акушерская тактика и лечение Профессор Баев О. Р. 2013
Первичное послеродовое кровотечение 4 -6% Кровотечение в раннем послеродовом периоде Тонус Гипотония матки Травма Разрывы тканей родового канала Ткань Нарушение отделения/выделения плаценты Тромбин Нарушение свертывания крови (Tone) (Tears) (Tissue) (Thrombin) (плотное прикрепление или приращение плаценты, дефект, ущемление последа) Травма+атония; 19 Тромбин; 17 Тонус; 64 Ткань; 21 Травма; 27 Varatharajan L et al. , International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011
Актуальность проблемы Кровотечение – основная причина материнской смертности в мире (за счет развивающихся стран – 80% всех родов в мире) 25% материнских потерь – первичное послеродовое кровотечение Около 140 000 материнских потерь (ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: Postpartum hemorrhage) Одна материнская смерть каждые 4 минуты TOP 3 причин материнской смертности в индустриально развитых странах: гипертензия, эмболия, первичное послеродовое кровотечение Каждая пятая материнская смерть в РФ обусловлена кровотечением Кровотечение самая частая причина материнской заболеваемости
Рост частоты послеродовых кровотечений в Австралии, Канаде, Великобритании и США Knight M et all. , 2009 Послеродовые кровотечения Mehrabadi et al. , 2012 Гипотонические кровотечения Bateman et al. , 2010
Что определяет высокую вероятность неблагоприятного исхода при первичном послеродовом кровотечении ? Гемохориальный тип плацентации «Физиологическая» кровопотеря 150 -200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки 500 -800 мл/мин (10 -15% сердечного выброса)
Мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы предупреждения патологической послеродовой кровопотери Миотампонада Тромботампонада (сокращение и ретракция волокон миометрия) сжатие, скручивание и перегибание венозных стволов, сокращение и втягивание в толщу мышечной стенки спиральных артерий (освобождение тканевого тромбопластина) ? интенсивное образование кровяных сгустков
Антенатальные • • Послеродовое кровотечение в анамнезе Дородовое кровотечение Преэклампсия Исходная коагулопатия Многоплодие, многоводие, крупный плод Ожирение Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью Интранатальные Факторы риска послеродового кровотечения • Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, вакуумэкстракция, акуш. щипцы, экстракция плода) • Длительные или стремительные роды 40% кровотечений возникают в группе • Родостимуляция «низкого риска» • Приобретенная коагулопатия (двс-синдром) • Хориоамнионит • Дистоция плечиков плода Постнатальные Лекарственные препараты, снижающие тонус миометрия (обезболивающие фторотан, эфир, фентанил; седативные - седуксен; некоторых гипотензивные ганглиоблокаторы; токолитики) • • • Травмы родовых путей Задержка плаценты Разрыв матки Выворот матки Приобретенная коагулопатия (двс-синдром)
Лекарственные препараты, Факторы риска послеродового кровотечения снижающие тонус миометрия и влияющие на гемостаз: • обезболивающие - фторотан, эфир, фентанил; • седативные - седуксен; • некоторые гипотензивные – ганглиоблокаторы, блокаторы Ca каналов, нитроглицерин, в меньшей степени - сернокислая магнезия; • бета-адреномиметики (токолитики); • нестероидные противовоспалительные препараты (антипростагландиновая и антиагрегационная активность); • гепарин, сулодексид
Анестезиологическое пособие как фактор риска кровотечения после кесарева сечения Кровотечение Всего n=67. 328 Да Общая анестезия n=2433 Эпидуральная или спинальная n=64. 895 402 (0, 6%) 124 (5, 1%) 278 (0, 4%) Однако! Нет 66, 926 (99, 4%) 2309 (94, 9%) 64, 617 (99, 6%) У пациенток группы риска кровотечений часто Отношение шансов имеются другие отягчающие факторы: оперативное Crude odds ratio 12, 48 (10, 06 -15, 49) 1, 00 родоразрешение с кровопотерей, продленный Adjusted odds ratio 8, 15 (6, 43 -10, 33) p< 0. 001 период хирургического вмешательства, более высокая частота интраоперационных осложнений. I 1. Супрессивный эффект общей анестезии на сократительную активность матки. Средства внутривенной анестезии (пропофол, мидазолам, кетамин), ингаляционные С позиций возможной гемодинамической (галотан, изофлуран, десфлуран), опиоиды (меперидин, ремифентанил) нестабильности и необходимости реанимационновосстановительных мер этим женщинам рутинно 2. Низкие концентрации местных анестетиков, используемых для регионарной проводится общая анестезия с ИВЛ. анестезии (ультракаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) повышают частоту при II снижении амплитуды сокращений матки, но частота и амплитуда снижаются до Однако, данный подход сочетается с повышенным исчезновения при увеличении концентрации риском кровотечения и регионарные методы анестезии в группе риска следует рассматривать как Супрессирующий эффект общей анестезии на коагуляционный и тромбоцитарный метод выбора с учетом клинической ситуации гемостаз. Ингаляционные анестетики оказывают обратимый, дозозависимый эффект угнетения функции тромбоцитов Chang CC et al. , Am J Obstet Gynecol 2011
Ведение III периода родов Выжидательная тактика Активная тактика Наблюдение за признаками отделения последа 1. Профилактическое введение утеротоника Пуповину не пересекают пока не прекратится пульсация 2. Пережатие и пересечение пуповины вскоре после рождения ребенка Спонтанное рождение последа под 3. Быстрое рождение плаценты действием силы тяжести, возможно контролируемыми тракциями за с естественной активацией пуповину сокращений матки путем стимуляции сосков женщины Страны с ограниченными ресурсами, а также некоторые северные европейские страны и отдельные учреждения в США и Канаде Индустриально развитые страны: большинство с введением утеротоника до рождения плаценты, реже (отдельные учреждения США и Канады) - после
Преимущества активной тактики ведения третьего периода родов 30 Выжидательная тактика Активная тактика Пациентки (%) 25 * *P < 0, 00001 20 15 * * 10 * 5 * * 0 ПРК 500 мл 1000 мл Анемия Переливание стадия 3 -я крови > 20 минут> 40 минут Сравнение выжидательной и активной тактики ведения III периода родов Систематический обзор Prendiville W. J. P. et al, 2009
Какой из составляющих активную тактику компонентов определяет ее эффективность? Профилактическое назначение окситоцина в III периоде родов Систематический обзор Cotter A. M. et al. , 2009 Частота кровопотери более 500 мл 0. 50; CI 95% 0. 43 to 0. 59 Потребность в дополнительном введении утеротоников 0. 50; CI 95% 0. 39 to 0. 64
Какой из составляющих активную тактику компонентов определяет ее эффективность? Отсроченное пересечение пуповины Преимущества Недостатки Дополнительная трансфузия крови ребенку Гиперволемия с перегрузкой сердца и (NB – зависит от расположения ребенка дыхательными нарушениями относительно уровня плаценты) Более высокий уровень Ht и Hb Полицитемия Дополнительный резерв железа Увеличение частоты и интенсивности желтухи Меньшая частота в анемии в раннем детстве Раннее пересечение пуповины против отсроченного Нет различий в исходах родов для матери Mc. Donald SJ. Timing of interventions in the third stage of labour. In: Management in the third stage of labour. 1996 RCT
Какой из составляющих активную тактику компонентов определяет ее эффективность? Тактика активных тракций за пуповину? Gu lmezoglu A. M. et al. Активное ведение третьего периода родов с или без активных тракций: рандомизированное контролируемое исследование Lancet. 2012; 379(9827): 1721 -7. (11861 и 11820 наблюдений)
Ведение III периода родов Выжидательная тактика Активная тактика Наблюдение за признаками отделения последа 1. Профилактическое введение утеротоника Пуповину не пересекают пока не прекратится пульсация 2. Пережатие и пересечение пуповины вскоре после рождения ребенка Спонтанное рождение последа под 3. Быстрое рождение плаценты действием силы тяжести, возможно контролируемыми тракциями за с естественной активацией пуповину сокращений матки путем стимуляции сосков женщины
Ведение III периода родов Выжидательная тактика Активная тактика Наблюдение за признаками отделения последа 1. Профилактическое введение утеротоника Пуповину не пересекают пока не прекратится пульсация 2. Пережатие и пересечение пуповины вскоре после рождения ребенка Спонтанное рождение последа под 3. Быстрое рождение плаценты действием силы тяжести, возможно с естественной активацией сокращений матки путем стимуляции сосков женщины
Ведение III периода родов Выжидательная тактика Активная тактика Наблюдение за признаками отделения последа 1. Профилактическое введение утеротоника Пуповину не пересекают пока не прекратится пульсация 2. Пережатие и пересечение пуповины вскоре после рождения ребенка Спонтанное рождение последа под 3. Быстрое рождение плаценты действием силы тяжести, возможно ручными приемами с последующим с естественной активацией массажем матки сокращений матки путем стимуляции сосков женщины
Исходное состояние Отделение плаценты Течение родов Рождение последа Эффективное сокращение матки Утеротоники Миотампонада Опорожнение матки Условия для тромботампонады
Исходное состояние Отделение плаценты Течение родов Рождение последа Эффективное сокращение матки Утеротоники Миотампонада Опорожнение матки Условия для тромботампонады
Препараты для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, широко распространенные в России (до 2013 г) Окситоцин Метилэргометрин
Сравнение препаратов для профилактики в родах Систематический анализ 6 РКИ (более 2800 наблюдений) эффективности окситоцина и эргометрина (Elbourne DR, 2001): • отсутствие достоверных различий Систематический анализ 5 РКИ (более 2800 наблюдений) эффективности сочетанного применения окситоцина с эргометрином (Elbourne DR, 2001): • отсутствие достоверных различий Применение эргометрина сопровождается повышением уровня артериального давления, которое наиболее заметно в первые 24 часа после родов (Jago AA, 2007).
Профилактика и терапия при гипотоническом кровотечении • Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения окситоцина (в момент рождения переднего плечика плода) 10 ед внутримышечно или 5 ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1, 9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15, 2 мл/час. • Внутривенное введение 0, 2 мг метилэргометрина в составе комплексной терапии при развитии кровотечения (препарат второй линии) • Продолжение внутривенной капельной инфузии окситоцина
Окситоцин Особенности и недостатки • Побочное действие на сердечно-сосудистую систему: гипотензия, тахикардия, ишемия миокарда • Кратковременность эффекта при внутривенном введении • Эффект зависит от дозы • При пролонгированном и повторном введении эффект может быть снижен или отсутствовать из-за десенситизации рецепторов миометрия (NB-применение во время родов)
RR 0. 94 (0. 61– 1. 47) RR 0, 93 (0. 62– 1. 40) в 500 мл 0, 9% Na. Cl вв капельно в течение 1 часа Tita A. T. N. et al. Obstet Gynecol. 2012; 119: 293– 300
Исходы при болюсном введении окситоцина при операции кесарева сечения Рандомизированное, слепое исследование Окситоцин 2 Ед 5 Ед Критерий p Увеличение чсс 60% 80% 0, 015 Снижение ср АД 15% 33% 0, 03 Тошнота 5% 33% 0, 003 Рвота 2, 5% 15% 0, 108 Применение противорвотных 5% 33% 0, 003 Кровопотеря, мл 500 (150 -1200) 500 (200 -2000) 0, 889 Доп введение утеротоников в первые 5 минут 5% 7, 5% 1, 0 Доп введение утеротоников всего 17, 5% 1, 0 Sartain J. B. et al. British Journal of Anaesthesia, 2008 101 (6): 822– 6
Дозы препаратов при лечении первичного послеродового кровотечения Окситоцин Доза и путь введения Вв инфузия 20 Ед в 1 л 60 кап/мин Эргометрин 15 -метил /метилэргометрин простагландин F 2α Вм или Вв медленно 0, 2 мг Вм 0, 25 мг Поддерживающая доза Вв инфузия 20 Ед в 1 л 40 кап/мин Повторная доза 0, 25 мг каждые 15 0, 2 мг через 15 мин Если требуется Возможно применение 0, 2 мг Вм или Вв Не вводить высоких доз окситоцина медленно каждые 40 Ед в 500 мл физиол. р-ра 4 часа Внутривенно! (Varatharajan L et al. , 2011) Максимальная доза Не более 3 литров раствора, содержащего окситоцин (до 60 Ед) 5 доз (всего 1 г) 8 доз (всего 2 мг) Противопоказания/ меры предосторожности Не вводить как Вв болюс Преэклампсия, гипертензия, заболевания сердца Астма WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, 2009
Недостатки имеющихся стимуляторов сокращения матки • Окситоцин считается в настоящее время «золотым стандартом» – неудобен для пролонгированного использования – требует постоянного мониторинга при лечении – сочетается с возможными ошибками при введении • Алкалоиды спорыньи – имеют больше побочных эффектов – ограничены к применению в группе риска (преэклампсия (гестоз), гипертензия, другая сердечно-сосудистая патология) • Простагландины – не лицензированы для профилактики послеродового кровотечения – имеют больше побочных эффектов
Препараты для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде: Окситоцин, карбетоцин Алкалоиды спорыньи – эргометрин, метилэргометрин Простагландин F 2α – динопрост, карбопрост Простагландин Е 1 – мизопростол Комбинированные – синтометрин (окситоцин+эргометрин)
Карбетоцин (Пабал) – структурный аналог человеческого окситоцина CH 2 S N-концевая аминогруппа была удалена, а атом S в цистеине в позиции 1 был заменен на группу CH 2 CO Tyr Ile Gln Asn Cys Pro Leu Gly NH 2 OMe Окситоцин S S Группа OH в тирозине была заменена группой метилового эфира Cys Tyr Ile Gln Asn Cys Pro Leu Gly NH 2 Стимулятор сокращений матки долговременного действия для предупреждения послеродового кровотечения + форма • Длительное действие – в среднем до 8 х дольше, чем у окситоцина введения: • Скорость восстановления тонуса матки – в течение не более двуходнократная минут. инъекция, не • Период полувыведения – как минимум в 4 х дольше, чем у окситоцина требуется • Профиль безопасности – сходный с окситоцином инфузия
Пациентки с потерей крови > 200 мл (%) Сравнение эффективности окситоцина и пабала в профилактике кровопотери при кесаревом сечении 80 В целом однократная в/в инъекция карбетоцина столь 60 же эффективна в профилактике патологической P = 0, 041 кровопотери, как продолжительная (16 ч) инфузия окситоцина 40 сочетается с уменьшением ее величины в и 47% неосложненной ситуации 20 21% 0 Окситоцин Пабал® Boucher et al. , 1998.
Сравнение профиля безопасности карбетоцина и окситоцина Признак или симптом Карбетоцин Окситоцин 3, 4 40 % 7, 1 40 % Головокружение 3, 4 % 3, 6 % Зуд 10, 3 % 10, 7 -26, 8 % 14, 3 -29, 4 % Рвота 6, 9 9, 1 % 8, 8 17, 9 % Гиперемия 3, 5 -26 % 23 % 3% 3% 10, 3% 3, 5% - 3, 5 -3, 6% Боль Тошнота Повышенное потоотделение Одышка Тахикардия, экстрасистолия Moertl et al. , 2011; Boucher et al. , 1998; Dansereau et al. , 1999
Гемодинамические эффекты карбетоцина и окситоцина при профилактике кровотечения во время операции кесарева сечения Частота сердечных сокращений Систолическое артериальное давление Moertl et al. Haemodynamic effects of carbetocin and oxytocin given as intravenous bolus on women undergoing caesarean delivery: a randomised trial, 2011 Larciprete G et al. Carbetocin versus oxytocin in caesarean section with high risk of post-partum haemorrhage, 2013
Карбетоцин (Пабал) - синтетический аналог окситоцина Период полужизни в 4 -10 раз больше чем у окситоцина Внутримышечное или внутривенное введение Карбетоцин для профилактики послеродового кровотечения Систематический кохрановский обзор. 2635 женщин. 100µg внутривенно. RR 95% (CI) 0. 62 0. 44 to 0. 88 Снижение частоты применения массажа матки vs окситоцин 0. 54 при кс 0. 37 to 0. 79 Снижение частоты применения массажа матки vs окситоцин 0. 70 при вагинальных родах 0. 51 to 0. 94 Риск PPH не отличался vs окситоцин 0. 66 0. 42 to 1. 06 Меньше величина кровопотери vs синтометрин (ml) -48. 84 -94. 82 to -2. 85 Снижение частоты побочных эффектов жкт тошнота 0. 24 0. 15 to 0. 40 Снижение частоты побочных эффектов со стороны жкт рвота 0. 21 0. 11 to 0. 39 Меньше частота гипертензии в пр периоде vs синтометрин 0. 07 0. 01 to 0. 54 Снижение частоты применения утеротоников с лечебной целью При кесаревом сечении лучше чем окситоцин, хотя нет различий в частоте послеродовых кровотечений. Лучше чем синтометрин в проф-ке кровотечений после родов с меньшей частотой побочных эффектов. Su LL, Chong YS, Samuel M Cochrane Database Syst Rev. 2012 18; 4: CD 005457
Сравнение препаратов для профилактики и лечения гипотонического кровотечения карбетоцин вв карбетоцин вм эргометрин вв Время появления эффекта эргометрин вм мизопростол 600 мкг rect мизопростол 600 мкг os окситоцин 5 Ед вв окситоцин 10 Ед вм 0 0. 5 1 1. 5 2 2. 5 3 3. 5 4 4. 5 карбетоцин 100 мкг вв карбетоцин 100 мкг вм Продолжительность действия эргометрин 0, 2 мг вв эргометрин 0, 2 мг вм мизопростол 600 мкг rect мизопростол 600 мкг os окситоцин 5 Ед вв окситоцин 10 Ед вм 0 50 100 150 200
Сравнение препаратов для профилактики и лечения гипотонического кровотечения Период Начало полу действия жизни Побочное действие Хранение Окситоцин 10 Ед/500 мл 3 мин 60 -40 кап/мин, 250 мл/ч; макс до 3 л в/в «На игле» в/м чз 3 -7 мин Гипотензия, задержка До 25 С 0 жидкости, избегать быстрого болюсного вв Метилэргометрин 30 мин 0, 2 мг, затем чз 2 -4 часа макс до 5 доз (1 г) в/в «На игле» в/м чз 2 -3 мин Гипертензия, тошнота, 2 -8 С 0, без рвота, головокружение, света избегать при ПЭ, АГ, заб-иях сердца Мизопростол orally, sublingvally 200 -800 WHO, 2009; per rectum 600 мкг-1000 мкг 20 -30 мин Тошнота, рвота, озноб, Термо -, повышение свето температуры тела, когда стабилен неэффективны др. Карбетоцин 100 мкг 40 мин (кс – вв до отделения, роды – вм после в/в «На игле» в/м чз 2 мин Не отличаются от окситоцина или менее выражены 2 -8 С 0, без света
Тактика при гипотоническом послеродовом кровотечении HAEMOSTASIS Chandraharan E. , Arulkumaran S. Management algoritm for atonic postpartum haemorrhage. J Paediatr Obstet Gynaecol 2005; 31: 106 -112
Мероприятия первой линии • Вызов помощи • Оценка витальных параметров, величины кровопотери, при необходимости реанимация • Уточнение причины кровотечения, клиники и динамики процесса • Массаж матки и введение утеротоников Одновременно - постановка двух венозных катетеров достаточного диаметра (14 G) и забор крови для определения: • Клинического анализа крови • Совместимости с донорской кровью • Коагулограммы • Уровня мочевины и электролитов
Алгоритм лечения при гипотоническом кровотечении Кровопотеря превысила 500 мл (начальная ситуация) • Катетеризация мочевого пузыря • Ручное обследование и Бимануальная компрессия матки • Повторно утеротоники • Оценка состояния и Восстановление целости родовых путей Нет эффекта Кровопотеря превысила 500 мл, но < 1500 (прогрессирование) Консервативные меры неэффективны, хирургические не показаны Кюретаж стенок послеродовой матки? Баллонная тампонада матки + коррекция гемостаза Нет эффекта Кровопотеря превысила 1500 мл (критическая ситуация) • Лапаротомия + перевязка сосудов • Лапаротомия + компрессионные швы + коррекция гемостаза • Эмболизация маточных сосудов, в т ч баллонная Нет эффекта Продолжающееся кровотечение Гистерэктомия
Рекомендации по ведению послеродового кровотечения, ВОЗ, 2009
Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» приказ МЗ РФ от « 01» ноября 2012 г. № 572 н ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ O 72 Послеродовое кровотечение Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка O 72. 0 УЗИ органов малого таза. Кровотечение в УЗИ органов брюшной полости. третьем периоде Общий (клинический) анализ родов крови, общий анализ мочи. O 72. 1 Другие Гемостазиограмма, кровотечения в коагуляционный гемостаз, раннем исследование послеродовом фибринолитической периоде активности, исследование O 72. 2 Позднее первичного сосудистогоили вторичное тромбоцитарного гемостаза, Д послеродовое -димер. кровотечение Анализ крови биохимический. O 72. 3 Комплекс исследований для Послеродовая(ой диагностики ) железодефицитной анемии. коагуляционный Комплекс исследований при дефект, проведении трансфузии. афибриногенеми При подозрении на я, фибринолиз коагулопатию - прикроватный O 73 Задержка тест. плаценты и Исследование плаценты плодных послеродовое. оболочек без Морфологическое кровотечения исследования удаленного O 73. 0 Задержка препарата. плаценты без Консультации врачейкровотечения специалистов: O 73. 1 Задержка а) врача-трансфузиолога, частей плаценты б) врача-сердечно-сосудистого или плодных хирурга, оболочек без в) врача-анестезиологакровотечения реаниматолога. Ручное отделение и выделение последа. Ручное обследование стенок полости матки. Зашивание разрывов мягких родовых путей. Бимануальная компрессия матки. Внутриматочная тампонада (баллонная). Наложение клемм на шейку матки. Сдавление брюшной аорты (компрессия к позвоночнику). Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение). Трансфузия препаратов крови, кровезаменителей. Хирургический гемостаз: Лапаротомия Наложения швов по В-Линчу Перевязка маточной и яичниковой артерий Перевязка подвздошных артерий Экстирпация матки (при неэффективности хирургического гемостаза) Эндоваскулярные окклюзирующие операции Гистероскопия Инструментальное бследование полости матки Гистерорезектоскопия Окситоцин и его аналоги Метилэргометрин Кристаллоиды См. «Беременность позднего срока, роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением» Трансфузия СЗП и эритроцитарной массы, криопреципитата Препараты кальция Аминокислоты (в т. ч. транексамовая кислота) Факторы свертывания крови Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты Адрено- и допамин-стимуляторы Альфа 2 -адреномиметики центральные Производные имидазолина Сульфаниламидные диуретики Антигистаминные препараты для местного применения Глюкокортикостероиды слабоактивные (Группа I) Холинэстеразы ингибиторы Пенициллины в комбинации с ингибиторами беталактамаз Цефалоспорины 2 и 3 поколения Холина производные Четвертичные аммониевые соединения Барбитураты Наркотические анальгетики Анестетики общие другие Опия алкалоиды природные Опиоиды Бензодиазепина производные Растворы электролитов Алкалоиды белладонны Третичные амины Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные) Ингибиторы протеолиза
лапаротомия Клеммирование сосудистых пучков (вызов сосудистого хирурга) Перевязка ВПА (при наличии сосудистого хирурга) Гемостатические компрессионные швы на матку Перевязка ВПА гистерэктомия Эмболизация маточных артерий
Клинические проявления при гиповолемии и различных степенях шока Компенсация Степень тяжести Кровопотеря Умеренная I II 500 -1000 ml (10 -15%) 1000 -1500 ml 1500 -2000 ml (15 -25%) (25 -35%) Изменение АД нет (сист) Симптомы Легкая III Тяжелая IV 2000 -3000 ml (35 -45%) умеренное значимое Выраженное снижение (80 - снижение (70 -80 снижение (50 -70 100 мм. рт. ст) мм. рт. ст) Учащенное Слабость, сердцебиение, тахикардия, головокружени потоотделение е тахикардия Беспокойство спутанность, бледность, олигурия Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания Следует учитывать, что родильница находится в положении для литотомии – симптомы шока могут быть отсрочены American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG educational bulletin. Hemorrhagic shock. Number 235. Int J Gynaecol Obstet 1997; 57: 219– 26.
Правило 30 для оценки массивных кровотечений Параметр Изменения от исходного уровня Систолическое АД Снижение на 30 mm Hg Пульс Увеличение на 30 ударов в мин Гемоглобин Снижение на 30% (примерно 30 г/л) Гематокрит Снижение на 30% Величина кровопотери 30% от нормального объема (70 мл/кг, до 100 мл/кг) Шоковый индекс Чсс : Систолическое АД = 0, 5 -0, 7 ШИ > 0, 9 Chandraharan E. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012
Общая схема инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от объема кровопотери Объем кровопотери мл % ОЦК <750 <15 7501000 15002000 Инфузионно-трансфузионные среды (мл) Солевые растворы СЗП Альбумин Эритромасса 20% Тромбомасса 15 -30 1500 -2000 600 -800 При коагулопатии 30 -40 1500 -2000 800 -1200 15 -20 мл/кг 100 -200 250 -500 Hb<70 -60 г/л, Ht<0, 25 -0, 23 Если уровень тромбоцитов <50 х109/л 1200 -1500 20 -30 мл/кг 200 -300 400 -600 и более 1 доза на 10 кг массы тела (5 -6 доз) >2000 >40 До 2000 Коллоиды 1500 -2000 Серов В. Н. и соавт. , 2011
Трансфузионная терапия Показания к переливанию плазмы • Признаки коагулопатии, независимо от величины кровопотери • Кровопотеря 1500 мл и более Показания к трансфузии эрмассы • Hb < 70 -60 г/л; Ht < 0, 25 -0, 23 • и/или Величина учтенной кровопотери 2000 мл • и/или Прогрессирование клинических и гемодинамических нарушений, несмотря на интенсивную инфузионную и медикаментозную терапию (снижение сатурации, продолжающееся кровотечение, нестабильность гемодинамики…) Препарат Объем 1 единицы Доза Содержание Эффект/ед СЗП 250 мл 20 -30 мл/кг Плазма, лейкоциты Увеличение фибриногена на 1 г/л Эритроцитарная масса 240 мл До уровня Hb 100 г/л, Ht 0, 30 Эритроциты, плазма, лейкоциты Повышение Hb на 10 г/л, Ht на 0, 3
Тренд развития инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечениях. Соотношение компонентов ИТТ Смертность СЗП: ЭРМ 1: 1, 4 37% 1: 8 93% Тр. М: ЭРМ >1: 2 40% <1: 2 60% Рекомендуемое соотношение СЗП : Тр. М : ЭРМ = 1: 1: 1 Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007; 63(4): 805 -13. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, Chisholm GB, Zarzabal LA, Schreiber MA, et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008; 248(3): 447 -58.
Целевые значения ИТТ Параметр Необходимый уровень Гемоглобин > 80 г/л Количество тромбоцитов > 75 х 109 /л Протромбиновое время < 1, 5 х контроль Активированное протромбированное время < 1, 5 х контроль Фибриноген > 1 г/л Chandraharan E. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2012
Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатии потребления Преждевременная отслойка плаценты Эмболия околоплодными водами Септические состояния (хориоамнионит, пуерперальный сепсис) Тяжелые гипертензивные осложнения беременности (преэклампсия, HELLP-синдром) Внутриутробная гибель плода Обширная травматизация тканей W. Rath, L. Heilmann Z Geburtshilfe Neonatol. , 2002 Apr; 206(2): 45 -7.
Скрининговая коагулограмма Быстровыполнимые тесты: • время кровотечения, • время свертываемости крови (ВСК), • величина гематокрита, • активированное время рекальцификации (АВР), • протромбиновое время (ПВ), • тромбиновое время (ТВ), • определение фибриногена. А. И. Крылова, Г. В. Глущенко, М. А. Меншутина, М. Л. Степанян Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, С-Петербург, 2000
Диагностические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания Параметр Критическое значение Тенденция без лечения Тромбоциты <100. 000/ l Понижение Quick-показатель <50% Понижение a. PTT >1, 5 кратно Увеличение Фибриноген <100 mg/dl Понижение Антитромбин <50% Понижение D-димеры >600 ng/dl Увеличение W. Rath, L. Heilmann Z Geburtshilfe Neonatol. , 2002 Apr; 206(2): 45 -7.
Вероятность развития ДВС-синдрома на основании клинических признаков Признаки Острая недостаточность (или дыхания, или печени, или Мера доверия 0, 60 почек или др. ) Множественные геморрагии разной локализации 0, 72 Сочетание тромбоза (инфаркта) с кровоточивостью 0, 90 Шок затяжной с геморрагиями 0, 95 Комбинированная недостаточность двух и более органов 0, 95 (лёгочная и почечная, например), выраженная локальная кровоточивость А. И. Крылова, Г. В. Глущенко, М. А. Меншутина, М. Л. Степанян Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, С-Петербург, 2000
При отсутствии лаборатории или во время ожидания результатов Тест Ли-Уайта: 5 мл крови набрать в пустую пробирку и наблюдать за образованием сгустка, периодически покачивая пробирку в руке. ния де В норме время образования сгустка: зве ра а в стеклянной пробирке около 5 -7 минут ния» ияы ыв т15 -25 мминут в пластиковой пробирке около ен в опа гул оа К ом фен « Тромбоэластограмма
Препарат Объем единицы Доза Содержание Эффект/ед Транексам 5 мл/250 мг 15 мг/кг (1 г), повт чз 8 часов Транексамовая к Антифибринол. -та актив. до 8 часов Протромплекс 600 1 фл (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора (МЕ/мл) × 60 ф. II, ф. VII, ф. IX, ф. X, протеин C (от 400 до 600 МЕ) СЗП 240 мл 20 -30 мл/кг Фибриноген, АТ- Увеличение фибриногена на III, ф. VIII 1 ME /кг повыш протромбин по Квику на 1%, те 1 фл на 8 -10% 1 г/л Рекомбинантный 1 фл (1, 2, 5 мг) 90 мкг/кг болюсно Эптаког альфа 1 мг=50000 МЕ Не для коррекции неадекватной ИТТерапии и заместительной активированный После разведения медленно в течение (r. FVIIa) 3 -5 мин, повт. чз ф VII (Ново. Сэвен®) 1 мг/мл коагуляционной, а в дополнение при ее неэффективности 20 мин Криопреципитат 1 фл=200 МЕ 1 доза=100 МЕ ф. VIII 6 -12 доз при снижении фибриногена менее 1 г/л ф. VIII, ф-р Виллебранда, а также фибриноген, ф. XIII 1 ЕД/кг повышает активность ф VIII на 1% Тромбоконцент рат 1 упк Тромбоцитаферез: доза = 200 х109 Из дозы крови доза = 60*109 кл при уровне 50 х109/л : 5 -6 доз по 10 х109/л до 100110 х109/л Тромбоциты Повышение эквивалентно дозе
Эффективность транексамовой кислоты в снижении кровопотери после родов (сравнительное рандомизированное мультицентровое исследование Yang H. et al. , 2001) После рождения плечиков плода Кровопотеря, мл C рождением последа В первые 2 ч. Общая > 400 мл Транексамовая к-та 1 г в/в 113, 6 129, 7 243, 3 6, 4% Транексамовая к-та 0, 5 г в/в 109, 0 133, 9 242, 9 13, 3% Аминометилбензой ная к-та 0, 5 г в/в 139, 6 168, 5 308, 1 20, 7% контроль 136, 6 178, 2 314, 8 25, 3%
Антифибринолитики при послеродовом кровотечении (кесаревом сечении) (результаты систематического обзора Ferrer P. et al. , 2009) Авторы исс-ия Методика Стандартное лечение Транексамовая к-та Кровопотеря, кровотечение мл мл Gai M. et al. , 1 г в/в за 2004 10 мин до кесарево разреза сечение 359, 29± 152, 02 в т. ч. в за 2 ч. 42, 75± 40, 45 >400 24% 439, 36± 191, 48 в т. ч. за 2 ч. 73, 98± 77, 09 >400 40% Gohel M. et al. , 2007 кесарево сечение 374, 92± 51, 46 >500 10% 472, 79± 43, 54 >500 28% 1 г в/в за 20 мин до разреза Кровопотеря в первые 2 часа после кесарева сечения (Sekhavat L. et al. , 2009) Транексамовая к-та 1 г в/в * 28, 02± 5, 53 Контроль 37, 12± 8, 97 * достоверно более через 24 часа после операции Материнской смертности и осложнений не было ни в одном исследовании
Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 1. Мероприятия по профилактике и лечению заболеваний и осложнений беременности, предрасполагающих к кровотечению и снижающих толерантность к кровопотере (анемии, гипопротеинемии, преэклампсии, инфекций и др. ) – плановое общепринятое лечение
Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 2. Выделение группы риска, проведение мероприятий по профилактике кровотечения и выработка специального плана родоразрешения - специфические мероприятия в зависимости от характеристик риска [лечение при нарушениях свертывания крови приобретенных и врожденных (ДВС, аутоиммунная тромбоцитопения (глюкокортикоиды, иммуноглобулин, тромбомасса), профилактическое введение антифибринолитиков (транексам), утеротоников (окситоцин), начиная с окончания второго периода родов, подготовка к аутогемотрансфузии и др. ]
Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 3. Тщательное выполнение протокола ведения III периода родов (профилактика наиболее частой причины патологической кровопотери - гипотонического кровотечения своевременным введением эффективного и безопасного утеротоника)
Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 4. Четкое выполнение отработанного протокола борьбы с ранним послеродовым кровотечением: • Своевременность • Последовательность • Непрерывность выполнения этапов протокола • Комплексный подход (диагностика, остановка кровотечения, профилактика и лечение гемодинамических нарушений, постоянный контроль) • Эффективная командная работа
Предупреждение кровотечений, повышение толерантности к кровопотере и эффективности лечения 5. Проведение симуляционных тренингов с акцентом на типичные ошибки (поздняя диагностика, недооценка тяжести, опоздание с лечением, невыполнение протокола, недостаточные коммуникационные навыки)
Благодарю за внимание
Скачать презентацию ФГБУ Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии Послеродовое
Послеродовое кровотечение акушерская тактика и лечение.pptx