ФГБУ Московский НИИ глазных болезней им Гельмгольца Минздравсоцразвития

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ» Новые подходы в лечении бактериальной инфекции заболеваний переднего отдела глаза кандидат мед. наук Позднякова В. В. Отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЛАЗ ПО ОБРАЩАЕМОСТИ В РОССИИ Катаракта 38, 0% Воспалительные заболевания 40, 2% Глаукома 12, 0% Прочие 9, 8%

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ Распространённость, медико-социальная значимость • 18 млн больных ежегодно в РФ • 80% временной нетрудоспособности • 50%-60% амбулаторного приёма • 10 – 30% слепоты • Рецидивы – 25 -75% • Главная причина синдрома красного глаза

ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СИНДРОМА «КРАСНОГО ГЛАЗА» • ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ • ГЛАЗНЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ • БОЛЕЗНЬ СУХОГО ГЛАЗА Впервые в России доклад с термином «синдром красного глаза» был представлен 27 мая 1989 г. на симпозиуме в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

СТРУКТУРА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ ИТ ЮНКТИВ НЪ 68, 1 – КО РИТ – БЛЕФА 24, 2 КЕРАТИТ 5, 0 2, 7 УВЕИТ

– это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отёком слизистой, отёком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения КОНЪЮНКТИВИТ

КОНЪЮНКТИВИТЫ

БАКТЕРИИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ (>5% БОЛЬНЫХ) ОБЫЧНО РАССМАТРИВАЮТСЯ, КАК НЕПАТОГЕННЫЕ Staphylococcus epidermidis Corynebacterium spp ОБЫЧНО РАССМАТРИВАЮТСЯ, КАК ПАТОГЕННЫЕ Staphylococcus aureus Staphylococcus pneumonial Beta-hemolytic streptococcus Hamophilas influence МЕНЕЕ ЧАСТО (>5%) БОЛЬНЫХ Koch-weeks bacillus Escherichia coli Bacteroides spp Moraxella spp Neisseria meningidis Pseudomonas spp Streptococcus pyogenes

ЧАСТОТА ВТОРИЧНОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КОНЪЮНКТИВИТАХ Аденовирусные – 30% Герпетические кератоконъюнктивиты – 28% Хламидийные – 25% Поллинозные аллергические - 25 -30% Атопические кератоконъюнткивиты – 55% Сухой глаз – 26% Блефарит – 92%

Современные отрицательные эпидемиологические тенденции • Рост резистентных штаммов возбудителей к некоторым антибиотикам до 70%, полирезистентность к нескольким препаратам одновременно • Сдвиг в сторону грамотрицательных возбудителей, так, например, более часто выявляется синегнойная палочка

Стратегические направления антибактериальной терапии • Новые антибиотики, к которым мало резистентных возбудителей, например хинолоновые антибиотики; • Методы интенсификации применения препаратов, обеспечивающие максимальную активность именно в очаге инфекции: 1. 2. 3. • методы форсированного введения увеличенная в 3 – 5 раз концентрация препарата Глазные лекарственные формы пролонгированного действия (глазные лекарственные пленки, вставки, цилиндрики, роговичные колпачки) Препараты сочетанного действия: декса-гентамицин (дексаметазон + гентамицин), комбинил-ДУО (дексаметазон + ципрофлоксацин)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ДАВНИХ ЛЕТ СУЛЬФАЦИЛ НАТРИЯ, капли ЛЕВОМИЦЕТИН, капли ГЕНТАМИЦИН, капли ТЕТРАЦИКЛИНОВАЯ, мазь

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ АНТИБИОТИКИ АМИНОГЛИКОЗИДЫ ХИНОЛОНОВЫЕ АНТИСЕПТИКИ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА АМИНОГЛИКОЗИДЫ НЕОМИЦИН ГЕНТАМИЦИН ТОБРАМИЦИН (Тобрекс, Тобрекс 2 Х) АМИКАЦИН Бактерицидное действие Широкий спектр активности, включая синегнойную палочку У детей до 1 года

ПРОЛОНГИРОВАНИЕ ЗА СЧЁТ ПОВЫШЕННОЙ ВЯЗКОСТИ Концентрация тобрамицина в слезе Мкг/мл Тобрекс 2 Х повышенной вязкости Тобрекс 10 20 30 40 120 240 мин.

ФТОРХИНОЛОНЫ ципрофлоксацин ЦИПРОМЕД офлоксацин ФЛОКСАЛ, ОФЛОКСАЦИН I ОБЩЕЕ ломефлоксацин ЛОФОКС левофлоксацин СИГНИЦЕФ II Широкий спектр Мощное бактерицидное действие РАЗЛИЧИЯ III Переносимость Способность проникать в ткани Резистентность возбудителей Спектр действия моксифлоксацин ВИГАМОКС IV Гатифлоксацин Спарфлоксацин Травофлоксацин Бесифлоксацин

ПРЕИМУЩЕСТВА ФТОРХИНОЛОНОВ • широкий спектр действия, грамположительные (Staphylococcus охватывающий aureus, Staph. epidermidis, Streptococcus pneumoniae), и грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Neisseria); • высокая антимикробная активность; • бактерицидное действие; • необычный механизм антимикробного действия; • оптимальные фармакокинетические свойства; • хорошая переносимость при длительном применении.

ЛЕВОФЛОКСАЦИН СИГНИЦЕФ Концентрация Ёмкость фл. 0, 5% 5 мл. Полимеры в лек. основе Гипромеллоза Производитель: Промед экспортс, Индия

РАСШИРЕНИЕ АРСЕНАЛА ГЛАЗНЫХ СРЕДСТВ, СОДЕРЖАЩИХ АНТИБИОТИК + ДЕКСАМЕТАЗОН Неомицин + Дексаметазон (ДЕКСОНА) Неомицин + Полимиксин + Дексаметазон (МАКСИТРОЛ) Гентамицин + Дексаметазон (ДЕКСА-ГЕНТАМИЦИН) Тобрамицин + Дексаметазон (ТОБРАДЕКС) ЦИПРОФЛОКСАЦИН+ДЕКСАМЕТАЗОН (КОМБИНИЛ-

Комбинил - Дуо • Ципрофлоксацина гидрохлорид – 3, 0 мг + дексаметазона – 1, 0 мг в 1 мл • Производитель: Промед экспортс, Индия

Комбинированный состав капель Комбинил-Дуо (ципрофлоксацин + дексаметазон) определяет мощный противовоспалительный и противоинфекционный эффект препарата, более выраженный, чем у других комбинированных средств. Препарат показал высокую терапевтическую эффективность и хорошую субъективную и объективную переносимость в комплексной терапии больных с чешуйчатым блефаритом, блефароконъюнктивитом и краевым кератитом

Динамика выздоровевших больных (в %) применении глазных капель Комбинил-Дуо. %

АНТИСЕПТИКИ Спектр активности: бактерии, хламидии, некоторые грибки, вирусы, паразиты БОРНАЯ КИСЛОТА 2% ВИТАБАКТ (ПИКЛОКСИДИН 0, 05%) ОКОМИСТИН (МИРОМИСТИН 0, 01%)

ВИТАБАКТ глазные капли 0, 05% пиклоксидина Широкий противоинфекционный спектр действия многие виды грамположительных и грамотрицательных бактерий; хламидии; некоторые вирусы и грибы Препарат отличает очень хорошая переносимость. Широко применяется в лечении хронических конъюнктивитов и блефароконъюнктивитов

ОКОМИСТИН Миромистин 0, 01% Монодозы 1 и 1, 5 мл. , флаконы 10 мл. ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫЙ СПЕКТР: БАКТЕРИИ ГРАМОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ХЛАМИДИИ ГРИБКИ ВИРУСЫ ПАРАЗИТЫ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КОНЪЮНКТИВИТАХ 30% лекарственных конъюнктивитов – реакция на консервант

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗ Ø Аллергическая реакция как проявление глазной инфекции Ø Аллергическая или псевдоаллергическая реакция на лекарственные препараты, применяемые в лечении инфекционных заболеваний глаз Ø Инфекционный конъюнктивит и кератит при аллергических заболеваниях

КЛИНИКА БАКТЕРИАЛЬНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИЕЙ Ø Острое или подострое начало Ø Ухудшение в динамике лечения Ø Слизисто-гнойное отделяемое Ø Отек век, сужение глазной щели Ø Гиперемия и отек слизистой Ø Единичные мелкие фолликулы Ø Сосочковая гипертрофия верхнего века Ø Отсутствие предушной аденопатии и общих симптомов

БАЗИСНЫЕ АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Антигистаминные /сосудосуживающие Стабилизаторы тучных клеток ПОЛИНАДИМ (Россия) (первый отечественный препарат) ОПАТАНОЛ, Alcon, Бельгия КРОМОГЕКСАЛ Hexal, Германия

ОПАТАНОЛ (Alcon) 0, 1% раствор олопатадина гидрохлората Р№ ЛС-000661 от 28. 08. 2005 ПЕРВЫЙ ПРЕПАРАТ, ОБЛАДАЮЩИЙ СПОСОБНОСТЬЮ: • Блокировать Н 1 -гистаминные рецепторы • Стабилизировать мембраны тучных клеток Хорошая переносимость, разрешён от 3 -х лет и старше. Инстилляция 2 раза в день

СТАФИЛОКОККОВЫЙ ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ Тобрекс - 5 – 6 раз в день Тобрекс 2 Х – 3 - 4 раза в день Ципромед первые 2 дня – 6 - 8 раз Сигницеф 3 – 4 раза в день АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ Опатанол или Полинадим - 2 раза в день ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ Дикло-Ф, Диклофенаклонг или Индоколлир – 2 раза в день СЛЁЗОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ Офтолик, Визмед, глазные капли, Хилабак – 2 раза в день, затем до 4 -х

Сроки исчезновения основных клинических признаков острого бактериального конъюнктивита

СТАФИЛОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ Тобрекс, Тобрекс 2 Х, Сигницеф, Комбинил-Дуо Окомистин, Витабакт АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ Опатанол ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ Дикло-Ф, Диклофенаклонг, Дексапос, Максидекс СЛЁЗОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ Систейн, Офтолик, Визмед, глазные капли, Хилабак

Сроки исчезновения основных клинических признаков хронического конъюнктивита

ЯЗВА РОГОВИЦЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Язва роговицы: 47 -67% заболеваний роговицы Язва роговицы: более 70% роговичной слепоты Роговичная слепота составляет 5% всей слепоты в мире (ВОЗ), в некоторых странах – 10 -20% Частота энуклеаций (эвисцераций) при язве роговицы в некоторых районах достигает: 17% (Д. В. Иванов, 2000), 21% (Т. Г. Бобкова , 2008)

ВЫБОР СРОЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЯЗВЕ РОГОВИЦЫ ПОЧТИ ВСЕГДА ЯВЛЯЕТСЯ ВЫБОРОМ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В СООТВЕТСТВИИ С НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ, т. е. БЕЗ ДОСТОВЕРНО ДОКАЗАННОГО ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА. ВЫБОР БАЗИРУЕТСЯ: АНАМНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ • Выбор лекарственного средства • Выбор лекарственной формы и способа введения • Выбор дозирования • Выбор дополнительной терапии

ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ ФАКТОРЫ РИСКА: КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ (85%), СТЕРОИДЫ ДЛИТЕЛЬНО, ТРАВМА, ФРК, ЛАЗИК, ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НАЧАЛО: ОСТРОЕ, ОДИН ГЛАЗ, ОЧАГ В ЦЕНТРЕ (78%), ОТЁК ВОКРУГ, ЯЗВА В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ, БУРНОЕ РАЗВИТИЕ, РЕЗКАЯ БОЛЬ, ХЕМОЗ КЛИНИКА: ОТДЕЛЯЕМОЕ КАК БЫ ФИКСИРОВАНО К ЯЗВЕ, ИРИТ, ГИПОПИОН, ЯЗВА С КРАТЕРООБРАЗНЫМ ДНОМ, ЧЕРЕЗ 2 -3 ДНЯ ПЕРФОРАЦИЯ, ЭНДОФТАЛЬМИТ

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННОЙ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ БАЗИСНАЯ Аминогликозиды: Тобрамицин форс. Тобрекс, Тобрекс 2 х Методы: - форсированно - хинолоновый + + аминогликозид Хинолоновые: Ципромед Сигницеф С/К - Цефтазидим Тобрамицин Внутрь – Таваник В/м – Тобрамицин Гентамицин Цефтазидим ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ Противоаллергические Опатанол Противовоспалительная Дикло-Ф Диклофенаклонг Индоколлир Репаративные Баларпан Вит. А-ПОС Слёзозаместительная Хилозар-Комод Систейн Офтолик Визмед Vismed Хилабак

ФОРСИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ По частоте введения: Первый час – каждые 15 мин. Второй час – каждые 30 мин. Далее – каждый час Второй день – каждые 2 часа

Преимущества применения МКЛ насыщенных антибиотиком «Сигницеф» • МКЛ пролонгирует действие глазных капель • Поддерживает необходимую концентрацию антибиотика в лечебной зоне • Позволяет сократить число инстилляций, что снижает токсичность препарата • Оказывает бандажный эффект (И. В. Кузнецова)

ПЕРЕДНЯЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ОКТ ) Синегнойная язва роговицы 7 сутки от начала лечения 10 сутки от начала лечения

ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СТАФИЛОКОККОМ ФАКТОРЫ РИСКА: ХРОНИЧЕСКИЙ БЛЕФАРИТ, КОНЪЮНКТИВИТ, БОЛЕЗНИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ, ССГ НАЧАЛО: МЕДЛЕННОЕ РАЗВИТИЕ КЛИНИКА: НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ, ОВАЛЬНЫЙ, ЖЕЛТОВАТО-БЕЛЫЙ ОЧАГ, ВОКРУГ – ПРОЗРАЧНАЯ РОГОВИЦА, ИРИТ СЛАБО ВЫРАЖЕН ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ БАЗИСНАЯ Витабакт, ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ Опатанол, Индоколлир, Окомистин Ципромед Тобрекс, Тобрекс 2 х Сигницеф Фортум, Тобрамицин п/к Таваник – внутрь Систейн, Офтолик, Визмед Хилабак

КРАЕВОЙ КЕРАТИТ ФАКТОРЫ РИСКА: ХРОНИЧЕСКИЙ БЛЕФАРИТ, КОНЪЮНКТИВИТ (ОБЫЧНО СТАФИЛОКОККОВЫЙ) , АЛЛЕРГИЯ НАЧАЛО: МЕДЛЕННОЕ РАЗВИТИЕ КЛИНИКА: ИНФИЛЬТРАТ, А ЗАТЕМ ЯЗВА ВБЛИЗИ ЛИМБА, ОВАЛЬНЫЙ, ЖЕЛТОВАТО-БЕЛЫЙ ОЧАГ, РОГОВИЦА ВОКРУГ ПРОЗРАЧНА, ИРИТ – РЕДКО

КРАЕВОЙ КЕРАТИТ обычно иммунного генеза Антибактериальная: Сигницеф, Окомистин Антиаллергическая: Опатанол, Полинадим Противовоспалительная: Индоколлир, Дикло-ф Офтан-дексаметазон Комбинил-Дуо (дексаметазон + ципрофлоксацин) Слёзозаместительная: Визин-чистая слеза, Систейн, Хило-комод и др.

ТЯЖЁЛЫЕ ИСХОДЫ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ ГИБЕЛЬ ГЛАЗА (ЭНУКЛЕАЦИЯ, ЭВИСЦЕРАЦИЯ) Зарубежные показатели – 8% По некоторым районам России: 17% энуклеаций, в том числе в 78% у больных старше 60 лет (Т. Г. Бобкова, 2008) КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ИНСТИТУТЕ: Среди 730 больных с бактериальными язвами роговицы, преимущественно синегнойными – -гибель глаза в 0, 27% - энуклеация – в 1 случае - эвисцерация – в 1 случае Послойная или сквозная кератопластика – 2, 6% (разработка В. В. Поздняковой, 2011)

Благодарю за внимание!