ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к. м. н. Ст. н. сотрудник лаборатории рентгенохирургических методов лечения аритмий сердца Москва 2014
Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА Миграция Эмбол У 50% больных с проксимальным ТГВ выявляется бессимптомная ТЭЛА Тромб ТГВ У 70% больных с ТЭЛА диагностирована ТГВ нк ESC Guidelines 2008
Пересмотренная триада Вирхова рк пе ги то ян Со с ия л те до эн ие е ни же ра оа гу ля ци и ® Венозные заболевания ® Поражение венозных клапанов ® Травма или хирургическое вмешательство ® Постоянный катетер По ® Злокачественная опухоль ® Беременность и период до и после родов ® Терапия эстрогенами ® Воспалительные заболевания кишечника ® Сепсис ® Тромбофилия Циркуляторный стаз ® ® Дисфункция левого желудочка Неподвижность или парез Венозная недостаточность или варикозное расширение вен Венозная обструкция в результате опухоли, ожирения или беременности Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006; Geerts WH et al. Chest 2004; Bennett PC et al. Thromb Haemost 2009
Количество летальных исходов в год ВТЭО являются одной из основных причин смерти в Европе Летальные исходы вследствие ВТЭО 543454 600000 500000 400000 300000 Сводное количество летальных исходов 209926 200000 Дорожно-транспортные происшествия Рак простаты 100000 0 Рак молочной железы СПИД=синдром приобретенного иммунодефицита Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007
Венозные тромбоэмболические осложнения ≈2 миллиона в год ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Венозная гангрена Посттрмбофлебетический синдром ТЭЛА ≈600 тыс. в год ≈800 тыс. в год Смерть ≈60 -100 тыс. в год Легочная гипертензия ≈30 тыс. в год Lancet 1999; 353: 1386 -9 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Adam Torbicki et al. European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315
Частота возникновения ВТЭО у госпитализированных больных без профилактики ( по данным объективных методов диагностики) Терапевтические больные 10 -20% Общая хирургия Крупные гинекологические операции 15 -40% Нейрохирургия Сердечная недостаточность (III-IV ФК) 20 -40% Инсульт 20 -50% Артропластика бедренного или коленного сустава 40 -60% Тяжелобольные 10 -80% Крупная травма 40 -80% Повреждение спинного мозга 60 -80% Chest 2001; 119 ( suppl. ): 132 S-175 S Chest 2004; 126 ( suppl. ): 338 S-400 S Chest 2008; 133 ( suppl. ): 381 S-453 S
Заблуждение, что риск ВТЭО у нехирургических пациентов низкий Нехирургические пациенты умирают от ТЭЛА в 3 раза чаще, чем хирургические 75% 25% 5 -летнее ретроспективное исследование всех аутопсий в стационаре общего профиля. ТЭЛА – причина смерти в 239 из 2388 аутопсий (10%) Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989; 82: 203 -5.
Снижение смертности от ТЭЛА у нехирургических и хирургических пациентов по данным аутопсии в 1966 -2000 гг Фатальная ТЭЛА (%) Хирургические пациенты 1, 2 4 2 2. 1"% " 0. 6"% " 0 1966 71% снижение риска 2000 Фатальная ТЭЛА (%) Нехирургические пациенты 1, 2 1 Cohen 2 Cohen 4 4. 0% 3. 3"% " снижение риска 2 0 18% 1966 2000 AT, et al. Haemostasis. 1996; 26: 65 -71. AT, et al. American Society of Hematology 46 th Annual Meeting and Exposition, 4– 7 Dec 2004, San Diego, CA, USA.
Регистр ENDORSE риск ТГВ/ТЭЛА и частота использования эффективных мер профилактики (n = 68 183) Категории Риск ТГВ/ТЭЛА Получали больных имели больные: рекомендуемую профилактику в мире профилактику России Хирургия 64, 4% 58, 5% 26% Терапия 41, 5% 39, 5% 19, 6% Lancet 2008, 371: 387 -94 в
Основные принципы первичной профилактики ВТЭО 1. Оценка развития ВТЭО (низкий, умеренный, высокий) у всех госпитализируемых пациентов. 2. Профилактику следует проводить всем госпитализируемым больным. 3. Объем и продолжительность профилактических мер должны соответствовать риску развития ВТЭО. 4. Физические меры профилактики показаны всем больным вне зависимости группы риска. 5. В группах умеренного и высокого риска необходима антикоагулянтная (фармакологическая) профилактика. А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Оценка риска ВТЭО у нехирургических пациентов Пациент > 40 лет с острым нехирургическим заболеванием и ограничением подвижности? да нет Есть ли у пациента заболевание, сопровождающееся высоким риском развития ВТЭО? да нет Имеет ли пациент хотя бы один из факторов риска ВТЭО? да Есть ли противопоказания к медикаментозной тромбопрофилактике да нет Нет оснований для профилки Механическая тромбопрофилактика (компрессионный трикотаж, прерывистая пневматическая компрессия нет НМГ (Клексан 40 мг 1 р/д. ) - предпочтительнее из-за безопасности и удобства или НФГ (5000 МЕ 3 р/д. ) Адаптировано из Cohen AT, et al Thromb Haemost. 2005; 94: 750 -9.
Шкала оценки риска ВТЭО Padua Фактор риска Балл Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия <6 месяцев назад) 3 ВТЭО в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) 3 Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥ 3 дней) 3 Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, 3 фактор V Лейден, G 20210 A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) Травма и/или операция ≤ 1 месяца назад 2 Возраст ≥ 70 лет 1 Сердечная и/или дыхательная недостаточность 1 Инфаркт миокарда или ишемический инсульт 1 Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание 1 Ожирение (ИМТ >30 кг/м 2) 1 Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов 1 Высокий риск при сумме баллов ≥ 4
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010, № 1, выпуск 2: 1 -37
Профилактика ВТЭО у нехирургических пациентов. ACCP 9 Препарат Режим профилактики НФГ п/к 2500 -5000 ME 2 -3 р/сут Эноксапарин (Клексан) п/к 40 мг 1 р/сут Далтепарин (фрагмин) п/к 5000 ME 1 р/сут Надропарин ( фраксипарин) п/к 0, 4 мл при массе ≤ 70 кг п/к 0, 6 мл при массе > 70 кг Фондапаринукс п/к 2, 5 мг 1 р/сут У больных с кровотечением или высоким риском кровотечениямеханические способы профилактики [2 C] Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты, если опасность ВТЭО сохраняется [2 B] Chest 2012; 141 ( suppl. ): e 195 S-e 226 S
Недостатки нефракционированного гепарина Ø Относительно низкая биодоступность Ø Быстрая элиминация из организма Ø Малопрогнозируемый антикоагуляционный эффект Ø Необходимость многократного введения Ø Значительное число геморрагических осложнений (до 10%) Ø Требует тщательного лабораторного мониторирования системы свёртывания Ø Необходимо наличие специалиста, способного правильно оценить полученные данные и т. д.
Преимущества низкомолекулярных гепаринов Ø Более продолжительный эффект Ø Сокращение частоты введения до 1 -2 раз в сутки Ø Предсказуемый антикоагуляционный эфект Ø Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля Ø Менее выраженное влияние на функции тромбоцитов Ø Меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений
Фармакологические преимущества Эноксапарина (Клексан) • Действует 24 часа в сутки после однократной инъекции (п/п 4 часа после однократного введения и 7 часов после повторных) • Быстрый и предсказуемый эффект. • Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска осложнений. • Анти Ха-активность выше по сравнению с надропарином, фрагмином (Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995; 73: 2 -12, Eriksson Bl, et al. Thromb Haemost 1995; 73: 398 -401). • Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента (Инструкция по препарату ) • Эффективен при продленной профилактике*. *Planes et al. Lancet 1996; 348: 224 -228, Bergqvist et al. N Engl J Med 1996; 335: 696 -700, Bergqvist В et al. N Eng J Med 2002, 346: 975 -980 ** GAZZANIGA G. M. , , International Surgery 1993; 78: 271 -275, ENOXACAN Study Group, Bergqvist D. , British J. of Surgery, 1997, 84, 1099 -1103, Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3): 407 -410
Эффективность и безопасность эноксапарина в тромбопрофилактики в сравнении с НФГ Иссл-е Профилактика Prime 1 НФГ 5, 000 МЕ 3 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д THE-PRINCE 2 НФГ 5, 000 МЕ 3 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д Hillbom et al. 3 НФГ 5, 000 МЕ 3 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д PREVAIL 4 НФГ 5, 000 МЕ 2 р/д эноксапарин 40 мг 1 р/д Пациенты с ВТЭО , % 1. 4* (n = 443) ↓ ОР 86% 0. 2 (n = 442) 10. 4† (n = 212) 19% 8. 4 (n = 239) 34. 7† (n = 72) 43% 19. 7 (n = 76) 18† (n = 669) 10 (n = 666) *VTE at day 7; †VTE at day 10 1 Lechler E, et al. Haemostasis. 1996; 26 Suppl 2: 49 -56. 2 Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003; 145: 614 -21. 3 Hillbom M, et al. Acta Neurol Scand. 2002; 106: 84 -92. 4 Sherman DG, et al. Lancet. 2007; 369: 1347 -55. 43%
Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином¹ Плацебо, n (%) Группа (n = 362) НФГ, n (%) эноксапарин, n (%) 5, 000 МЕ 3 р/д. 40 мг 1 р/д. (n = 815) (n = 1, 169) Большие кровотечения 3 (0. 82) 8 (1) 9 (0. 8) Малые кровотечения 27 (7. 5) 105 (12. 9)* 89 (7. 6)† Тромбоцитопения 2 (0. 5) 5 (0. 6) 5 (0. 4) *НФГ vs плацебо, p = 0. 009; †эноксапарин vs НФГ, p = 0. 0001. По результатам трех исследований: PRIME², THE-PRINCE³ и MEDENOX 4 эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений 1 Alikhan R, Cohen AT. Thromb Haemost. 2003; 89: 590 -1. 2 Lechler E, et al. Haemostasis. 1996; 26 (Suppl 2): 49 -56. 3 Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003; 145: 614 -21. 4 Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999; 341: 793 -800.
Выводы Ø В исследованиях MEDENOX, THE PRIME, THE PRINCE, Hillbom, PREVAIL была доказана эффективность и безопасность эноксапарина у различных группах терапевтических пациентов Ø Клексан является препаратом выбора для профилактики ВТЭО у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. • Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6 до 14 сут. У больных с сохраняющимися факторами риска ВТЭО (в частности, при длительном ограничении двигательного режима) следует рассмотреть вопрос о продлении использования антикоагулянтов на срок , как минимум, до 6 недель. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010, № 1, выпуск 2: 1 -37
Распространенность послеоперационных ВТЭО Общая хирургия 15 -40% Гинекология (большие вмешательства) 15 -40% Урология (большие вмешательства) 15 -40% Нейрохирургия 15 -40% Ортопедия 40 -60% Большая травма 40 -80% Оперативная онкология * ACCP Guidelines, 8 th edition. CHEST 2008. Vol. 133; Num. 6; Suppl Риск ВТЭО более чем в 2 раза выше, чем у пациентов без выше онкологии
Основные факторы риска ВТЭО, обусловленные хирургическим вмешательством 1. Выделение в кровь тканевого фактора из травмированных тканей. 2. Иммобилизация пациента. 3. Прямое повреждение магистральных вен в ходе операции. 4. Уменьшение фибринолитической активности крови в послеоперационном периоде. 5. Нарастающая дилатация вен с повреждением эндотелиального слоя, напрямую связанная с продолжительностью и травматичностью операции. А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Какие пациенты нуждается в профилактике ВТЭО? Риск Низкий (IА) Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) Факторы риска, связанные с: операцией I. Неосложнённые в-ва продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др. ) II. Большие в-ва (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложнённая аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, и др. ) III. Расширенные в-ва (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки и др. ) * C. Samama и M. Samama в модификации 1 House of Common Health Committee, March 2005. состоянием больного А. - Отсутствуют B. - Возраст >40 - Варикоз - Эстрогены - НК - Дегидратация - Инфекция - Постельный режим >4 дней - Ожирение - Послеродовой период (1 месяц) C. -Онкологические заболевания - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе - Паралич нижних конечностей - Тромбофилии
Меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля Физические (неспецифические) меры профилактики: - Двигательная активность перед операцией и ранняя активация в п/операционном периоде; - Эластическая компрессия н/конечностей; - Переменная пневмокомпрессия н/конечностей. Фармакологические (антитромботические препараты) меры профилактики А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Антитромботическая профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля. Препарат Умеренный риск Высокий риск НФГ (гепарин) п/к 2, 500 ME за 2 -4 ч. до и 2, 500 МЕ п/к 5000 ME за 2 -4 ч. до и 5000 МЕ через 6 -8 ч после операции, далее через 6 -8 после операции, далее 5000 МЕ 2 -3 р/сут. 5000 МЕ 3 р/сут. п/к 20 мг за 2 ч. до и 20 -40 мг через 12 п/к 40 мг за 12 ч. до и 40 мг через ч после операции, далее 20 -40 мг 12 -24 ч после операции, далее 40 Эноксапарин (Клексан) 1 р/сут. мг 1 р/сут. п/к 2, 500 ME за 2 ч. до и 2, 500 МЕ п/к 5000 ME за 12 ч. до и 5000 МЕ через 12 ч после операции, далее 2, 500 МЕ 1 р/сут. 5000 МЕ 1 р/сут. * Надропарин п/к 0, 3 мл за 2 ч. до и 0, 3 мл через 12 п/к 0, 4 мл за 2 ч. до и 0, 4 мл через (фраксипарин) ч после операции, далее 0, 3 мл 1 12 ч после операции, далее 0, 4 - р/сут 0, 6 мл 1 р/сут Далтепарин (фрагмин) Фондапаринукс п/к 2, 5 мг через 6 -24 ч после операции, далее 1 р/сут А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Продолжительность введения антикоагулянтов В общей, грудной хирургии, гинекологии и акушерстве, урологии Умеренный риск До полной активизации пациента, но не менее 7 дней Высокий риск До полной активизации пациента При онкологических заболеваниях, ВТЭО в анамнезе Не менее 4 -6 недель, далее перевод на ОАК Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010
Терапия острого венозного тромбоза Препарат Режим терапии НФГ болюс 80 EД/кг с дальнейшей инфузией 18 ЕД/кг/ч до удлинения АЧТВ (50 -75 с) Эноксапарин (Клексан) п/к 1 мг/кг 2 р/сут или 1, 5 -2 мг/кг 1 р/сут Далтепарин (фрагмин) п/к 100 ME/кг 2 р/сут или 172 ME/кг 1 р/сут Надропарин ( фраксипарин) п/к 86 ME/кг 2 р/сут или 200 ME/кг 1 р/сут Фондапаринукс (Арикстра) п/к 7, 5 мг 1 р/сут • Один раз в 7 -10 дней контроль уровня тромбоцитов крови. • Продолжительность лечения гепаринами 5 -7 дней с добавлением ОАК. • Общая продолжительность лечения ТГВ 3 -6 мес. Chest 2012; 141 ( suppl. ): e 195 S-e 226 S
Тромбоэмболия легочной артерии «Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что ее симптомы имеют неспецифический характер. С другой стороны, ранняя диагностика чрезвычайна важна, поскольку немедленное начало лечения часто обеспечивает ее эффективность» ESC Guidelines 2008 «Даже массивная ТЭЛА прижизненно не диагностируется клиницистами у 40 -70 % больных» А. И. Кириенко, Е. П. Панченко, В. В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Развитие ТЭЛА - ТЭЛА развивается на 3 -7 день после появления ТГВ. - В 10% -летальный исход в течение 1 часа дебюта ТЭЛА. - В 5 -10% - шок или гипотония. ESC Guidelines 2008
Тромбоэмболия легочной артерии ® ТЭЛА возникает при попадании тромба (эмбола) в легочное кровеносное русло, блокируя главную артерию легких или одну из ее ветвей ® Повышение давления в правых отделах сердца способно приводить к расширению, дисфункции и ишемии стенки правого желудочка [1] ® Симптомы ТЭЛА [1 -3] · Одышка · Боль в грудной клетке · тахипноэ, тахикардия · Тревожность · Кровохарканье · Лихорадка . 1. Goldhaber SZ. N Engl J Med 1998; 2. Goldhaber SZ, et al. Circulation 2002; 3. Stein PD et al. Chest 2001
Модифицированный индекс Geneva Признак Балл Возраст ≥ 65 лет +1 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +3 Кровохарканье +2 Онкозаболевание (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) +2 Операция под общим наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц +2 Боль в ноге с одной стороны +3 Болезненная пальпация по ходу глубоких вен в сочетании с односторонним отёком данной конечности +4 ЧСС 75 -94 уд. /мин +3 ЧСС≥ 95 уд. /мин +5 Вероятность наличия ТЭЛА: - Низкая (≈8%) Средняя (≈29%) Высокая (≈74%) Сумма баллов: 0 -3 4 -10 ≥ 11 Позволяет оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным
Методы диагностики ТЭЛА (1) • D – димер плазмы крови (чувствительность ˃95%, специфичность 40%, * у больных старше 80 лет специфичность ≤ 10%; • ЭКГ в 12 отведениях (чувствительность 35%, специфичность 60%); • ЭХО КГ – наличие перегрузки правых отделов сердца (чувствительность 60 -70%, специфичность 30 -60%); • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нк (для проксимального ТГВ чувствительность 80%, специфичность 90%) ESC Guidelines 2008
Методы диагностики ТЭЛА (2) • Компьютерная томография (однодетекторная КТ чувствительность 70%, специфичность 90%; мультидетекторная КТ 83% и 94% соответственно); • Сцинтиграфия вентиляционно -перфузионная (чувствительность 90% и специфичность 98%) • Маркеры миокардиального повреждения (тропонины) ESC Guidelines 2008
ТЭЛА: стратификация риска раннего летального исхода Риск раннего летального исхода, обусловленного ТЭЛА Высокий >15% Н е в ы с о к и й Промежуто чный 3 -15% Низкий <1% Маркеры риска Клинические (шок или гипотония) Дисфункция ПЖ + Повреждение миокарда + + - *необязательно подтверждать при наличии шока/гипотонии Adam Torbicki et al. , European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315 Тромболизис или эмболэктомия + - - (+)* + - (+)* Тактика ведения - Лечение в стационаре Ранняя выписка или лечение на дому
ВТЭО: основные задачи терапии острого периода § Остановить распространение тромбоза § Восстановить проходимость вен Ø Предотвратить развитие осложнений § Предупредить рецидив ВТЭ • Стабилизировать состояние
Методы лечения § Гемодинамическая и респираторная поддержка § Тромболизис § Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба § Начальная антикоагуляция § Длительная антикоагуляция и вторичная профилактика Adam Torbicki et al. , European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315
Тромболизис § Показание к ТЛТ только ТЭЛА высокого риска, осложненная кардиогенным шоком и стойкой гипотонией § Для ТЭЛА среднего риска в редких случаях ТЛТ может быть обоснован § Для ТЭЛА с низким риском ТЛТ не показан Частота массивных кровотечений – 13% Фатальных внутричерепных кровоизлияний – 1, 8% Adam Torbicki et al. , European Heart Journal (2008) 29, 2276– 2315
ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013) Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА Урокиназа в/в 3 млн. МЕ в течение 2 ч 4400 МЕ/кг/ч за 12 -24 ч. Стрептокиназа в/в 1, 5 млн. МЕ в течение 2 ч 100 тыс. МЕ/ч 12 -24 ч. Нефракционированный гепарин (НФГ) в/в 80 МЕ/кг болюс + 18 МЕ/кг/ч 1, 0 мг/кг*2 р/сут или 1, 5 мг/кг 1 р/сут Тинзапарин п/к 175 Ед/кг 1 р/сут Фондапаринукс п/к 7, 5 мг (50 -100 кг) 5 мг для пациентов < 50 кг 10 мг для пациентов > 100 кг Ривароксабан per os 15 мг 2 р/сут в течение 3 -х недель, далее 20 мг 1 р/сут Дабигатран реr os Нестабильная 100 мг / 2 ч или 0, 6 мг/кг / 15 мин (макс. 50 мг) Эноксапарин п/к Стабильная Альтеплаза (rt. PA) в/в 150 мг 2 р/сут после 5 сут лечения гепаринами Hector Bueno et al, 2013 /http: //www. escardio. org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit. aspx/
Эффективность НОАК в терапии ТГВ и ТЭЛА. EINSTEIN RE-COVER Ривараксабан N=4150 Первичные конечные точки n (%) Эноксап/АВК Гепарин/АВК N=4131 86 95 30 27 (2. 1) (2. 3) (2. 4) (2. 1) дабигатран n=1274 N=1265 HR 0, 89 1. 1 95%CI 0. 66 -1. 19 0. 65 -1. 84 P value ˂0. 001 European Heart Journal 2014: doi: 10. 1093/eurheartj/ehu 283
Рекомендации ACCP 2012 г. : 3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ Начальная терапия (0– 7 дней) Длительная терапия (7 дней– 3 месяца) Продленная терапия (3 месяца – неопределенный срок с периодической оценкой пользы/риска) НМГ, АВК (МНО 2, 0 -3, 0), ривароксабан, дабигатран НФГ, НМГ, фондапаринукс (в дозах, подобранных в зависимости от веса и функции почек), ривароксабан НМГ=низкомолекулярный гепарин; НФГ=нефракционированный гепарин; МНО= международное нормализованное отношение Kearon C et al. Chest 2012 ACCP (American College of Chest Physicians)
Риск развития рецидива ВТЭ Явления, развивающиеся после острого эпизода, называются «рецидивами ВТЭ» , и их профилактика называется «вторичной профилактикой» Вероятность рецидивирования ВТЭ в течение первых 3 месяцев <2% При достижении адекватного ответа на антикоагулянтную терапию [1] (2 -4% в последующие 3 месяца) ® 47% При неадекватной терапии проксимального ТГВ [1] Общая частота рецидивирующих ВТЭ через 6 месяцев несмотря на антикоагулянтную терапию составляет 7% · · После первоначального ТГВ приблизительно 80% рецидивов представляют собой ТГВ [2] После первоначальной ТЭЛА приблизительно 60% рецидивов представляют собой ТЭЛА [2] ® При использовании современных препаратов можно избежать большинства рецидивов; тем не менее, в случае прекращения терапии риск рецидивирования сохраняется [3] ® После курса лечения у пациентов со спонтанными (идиопатическими) ВТЭ или персистирующими факторами риска (например, злокачественной опухолью, стимулирующими тромбоз биохимическими отклонениями) наблюдается максимальный риск рецидива тромбозов – 10% на человека-год [2] 1. Line B. Semin Nucl Med; 2. Kearon C. Circulation 2003; 3. Agnelli G, Becattini C. J Thrombolysis 2008
Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем больным с ТГВ и ТЭЛА! при отсутствии противопоказаний Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010 Венозные тромбы преимущественно образованы фибрином (коагуляционный каскад)
Российские Клинические Рекомендации 2010 года: длительность терапии Общая продолжительность лечения антикоагулянтами должна составлять не менее 3 -6 месяцев Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010
За сколько времени надо отменять ОАК перед плановыми операциями?
Плановые хирургические вмешательства Если больной принимает Варфарин, значение МНО должно быть ≤ 1, 5
Плановые хирургические вмешательства Последний прием препарата до операции Клиренс креатинина Ривароксабан Дабигатран Низкий риск Высокий риск ≥ 80 мл/мин ≥ 24 ч ≥ 48 ч 50 -80 мл/мин ≥ 24 ч ≥ 48 ч ≥ 36 ч ≥ 72 ч 30 -50 мл/мин ≥ 24 ч ≥ 48 ч ≥ 96 ч 15 -30 мл/мин ≥ 36 ч ≥ 48 ч ≤ 15 мл/мин Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi: 10. 1093/eurheartj/eht 134 Не показан Нет данных
Что делать, если пациент принимающи ОАК нуждается в экстренной операции?
Пациенты, которым проводятся экстренные хирургические вмешательства • Отмените НОАК. • Попробуйте отсрочить операцию хотя бы до 12 часов и, в идеале, до 24 часов после приема последней дозы. • Экстренные операции ассоциируются со значительно более высокой частотой кровотечений, чем плановые процедуры, но она ниже, чем у получающих АВК пациентов. 1 • Можно рассмотреть проведение анализов на свертываемость (классический анализ или специфические тесты), но основанная на этих результатах стратегия никогда не исследовалась. Поэтому такая стратегия не может быть рекомендована и не должна рутинно использоваться. 1. Healey et al, Circulation 2012: 126; 343 -8 www. escardio. org/EHRA
Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК Дабигатран Апиксабан Ривароксабан Пиковая концентрация в 2 часа после приема плазме внутрь 1 -4 часа после приема внутрь 2 -4 часа после приема внутрь Остаточная концентрация в плазме 12 -24 часа после приема внутрь 16 -24 часа после приема внутрь ПВ Не может использоваться Удлиняется: может указывать на повышенный риск кровотечений, но требуется местная калибровка МНО Не может использоваться АЧТВ При остаточной концентрации >2 x ВГН предполагает повышенный риск кровотечений Не может использоваться www. escardio. org/EHRA
Когда можно возобновлять антикоагулянты после операции?
Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств Для вмешательств с немедленным и полным гемостазом Возобновление ОАК возможно через Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi: 10. 1093/eurheartj/eht 134
Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств Риск послеоперационного кровотечения Риск кровотечения в первые 48 -72 часа после хирургических вмешательств может перевешивать возможный риск кардиоэмболии. Следует индивидуально учитывать риски тромбоэмболии и кровотечения для каждого пациента, возможности остановки кровотечения, проведения реоперации. Возможный терапевтический подход для таких пациентов – это назначение НМГ через 6 -8 часов после операции при условии достижения гемостаза, с последующим переключением на ОАК через 48 – 72 часов после операции. Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi: 10. 1093/eurheartj/eht 134
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России
905134.ppt