ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им Дмитрия Рогачева МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева МИНЗДРАВА РОССИИ Клиническая диагностика интерпретация нарушений гемостаза у детей А. Г. Румянцев Москва - 2015

Сосудистая система Артериальная Венозная Лимфатическая мж Безклапанные трубки 77/65 мл/кг (принцип коллектора) дети от 100 до 70 мл/кг Большой круг 81% а 14% С яремный в 70% Т подключичный Малый круг 16% а 12% В бронхо медиастинальный в 4% О кишечный Вывод клинический венозная система Л поясничный биологический резервуар крови Артериальный насос сердце Лимфоузлы фильтруют лимфу Венозный насос плантарная система ductus thoracius trunkus lymph. dexter

Схема тромбоцитарного гемостаза

Основные группы рецепторов тромбоцитарнои плазматической мембраны Группы мембранных рецепторов для Обозначение Связываемые лиганды связываемых лигандов отдельных рецепторов Рецепторы для растворимых Адениновых АДФ P 2 R физиологических нуклеотидов антагонистов (сопряженных с высокомолекулярными G Биогенных аминов Адреналин a 2 adr R протеинами плазматической мембраны) Серотонин 5 НТ 2 К Гистамин H 1 R Пептидных Вазопрессин V 1 R гормонов Ангиотензин II Thr R типа (7 TM R или Ферментов Тромбин STDR) Плазмин Липидов PAF R Метаболитов тх А 2, PGG 2, PGH, TP R PGH 2 EP 3 R арахидоновои кислоты PGE, EP 1 R

Основные группы рецепторов тромбоцитарнои плазматической мембраны Группы мембранных рецепторов для связываемых лигандов Рецепторы для растворимых физиологических антагонистов (сопряженных с высокомолекулярными G протеинами) Связываемые лиганды Метаболитов арахидоновои кислоты PGI 2 Биогенных аминов Гистамин Норадреналин Аденозин ФВ и тромбин Фибриноген Рецепторы для кофакторных белков адгезии и агрегации (плазмы и субэндотелиального матрикса) PGE, PGD 2 Обозначение отдельных рецепторов IP R ЕР 2 R, EP 1 R DP R HP 2 R B 2 adr R P 1 R Гликопротеины Ib V IX Гликопротеины Интегрины GPIIb IIIa AIIb β 3 Витронектин VN R αv β Фибронектин GPIc IIa α 5 β 1 Ламинин GPIc' IIa α 6 β 1 Коллаген GPIa IIa α 2 β 1 Тромбоспондин GPIIIb

Субстанции, стимулирующие тромбоциты В организме Здорового человека Больного В крови, в зоне В поврежденной стенке В крови повреждения сосуда АДФ, эпинефрин Коллаген, (адреналин), серотонин, микрофибриллы вокруг вазопрессин, тромбин, эластина, ФВ плазмин, фактор, активирующий тромбоциты (PAF), тромбоксан А 2(ТХА 2), PGG 2, PGH 2, ФВ Протеолитические энзимы, антитромбоцитарные антитела, комплекс антиген антитело, бактерии, вирусы, опухолевые клетки В эксперименте Арахидоновая кислота, ионофоры (А 23187 и иономицин), форболовые эфиры, негидролизуемые аналоги GTP, синтетические аналоги ТХА 2, ристомицин, гемагглютинины

Факторы свертывания крови

Первичные физиологические антикоагулянты и механизмы их действия Наименование Механизмы действия Тромбомодулин Рецепторный белок эндотелиоцитов, блокирующий тромбин, в комплексе с которым активирует белки C+S ТАР 1(ингибитор тканевого Ингибитор комплекса ТФ ФУIIа ФХа Са** пути свертывания) Антитромбин III (AT III, Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, фактора Ха и, в меньшей степени, плазменный антитромбин) других ферментных факторов свертывания. Плазменный кофактор гепаринов и пентасахаридов (арикстра и др. ). Серпин. Время полужизни — 68 ч Гепарины, пентасахариды Образуют комплексы с антитромбином III, превращая последний в быстродействующий антикоагулянт, резко усиливают выброс эндотелием ингибитора внешнего пути свертывания (TAFI) Кофактор гепарина II Образует комплекс с гепарином, особенно активен в плазме, лишенной антитромбина III. Серпин. Время полужизни — 60 ч Протеин С Протеин S Витамин К зависимый ингибитор факторов Va и Villa, в комплексе с протеином S активирует фибринолиз. Активируется комплексом «тромбин тромбомодулин» . Время полужизни — 7 9 ч Витамин К зависимый кофактор протеина С

Первичные физиологические антикоагулянты и механизмы их действия Наименование Механизмы действия Контактные ингибиторы (фосфолипидный, плазменный) Β 2 -гликопротеин 1 Нарушают активацию факторов XII и XI Аннексии V Один из мембранносвязанных гликопротеинов, ингибирующий взаимодействие ферментных факторов свертывания крови между собой на фосфолипидных мембранах α 2 -макроглобулин, α 1 -антитрипсин Неспецифические антипротеазы со слабым антикоагулянтным действием. Серпины. Время полужизни а 2 макроглобулина — 60 ч Тоже Ингибитор комплемента 1 Ингибиторы полимеризации фибринмономеров Гликопротеин, встроенный в фосфолипидные мембраны. Неспецифический ингибитор факторов X и II Тормозят образование фибрина

Белки — участники фибринолитических реакций Наименование Концентрация в Время плазме полужизни, ч Плазминоген Плазменная сериновая протеаза, 15 21 мг/100 мл 24 26 при активации трансформируется в плазмин — фермент, растворяющий фибрин Тканевой активатор Сериновая протеаза, 4 7 мкг/100 мл Не установлено плазминогена (ТПА) секретируется активированными эндотелиоцитами, активирует плазминоген Урокиназа Сериновая протеаза, Нет данных Не установлено секретируется почками и активирует плазминоген Ингибитор активатора Секретируется эндотелиоцитами, 14 28 мг/100 мл 1 плазминогена I (PAI-I) ингибирует ТПА а 2 -антиплазмин Функция Ингибитор плазмина 7 мг/100 мл Не установлено

Маркеры активации свертывания крови Молекулярные маркеры Тканевый фактор (TF) Фрагмент протромбина 1+2 (FP 1+2)* Место образования Ориентировочные значения нормы*** (изменение уровня при активации гемостаза) 147± 17 пг/мл (повышение) Эндотелий, макрофаги и др. клетки Плазма 0, 57± 0, 33 нг/мл (повышение) Фибринпептид A(FPA) — “ — 2, 0± 0, 6 нг/мл (повышение) Фибрин мономер или белок, — “ — 0, 99± 0, 27 мкг/мл (повышение) предшествующий тромбу (Тр. Р) Растворимый фибрин (SF) или — “ — 3, 38± 0, 02 мг/100 мл**** (повышение) растворимые фибрин мономерные комплексы (SFMC)* Комплекс тромбин антитромбин III — “ — 2, 1 ± 1, 3 нг/мл (повышение) (ТАТ)* Функциональные маркеры Характеристика сдвига при активации Тест генерации тромбина (флюориметрически) Ускорение генерации тромбина [137] АПТВ Гиперкоагуляция

Маркеры активации свертывания крови, фибринолиза и фибриногенолиза Молекулярные маркеры Эндотелий Ориентировочные значения нормы*** (изменение уровня при активации гемостаза) 3, 1± 1, 3 нг/мл (повышение) Продукты деградации фибриногена (Fn. DP) Плазма 247± 27 нг/мл (повышение) Продукты деградации фибрина (FDP)* D димер(продукт лизиса поперечно сшитого фактором ХIIIа фибрина)* Комплекс плазмин антиплазмин (РАР) — “ — 232± 24 нг/мл (повышение) 163± 54 нг/мл (повышение) — “ — < 8 нмоль/л (повышение) Пептиды, родственные Вр 15 42 фибриногена — “ — 1, 9± 1, 2 нг/мл (повышение) Тканевый активатор плазминогена (t PA) Комплекс t PA — PAI Место образования Функциональные маркеры Спонтанный эуглобулиновый лизис Фибринолитическая активность плазмы на фибриновых пластинах 2, 8± 1, 6 нг/мл (повышение) Характеристика сдвига при активации Ускорение лизиса Увеличение зоны лизиса

Маркеры активации тромбоцитов Фактор 3 тромбоцитов (PF 3) — микровезикулы из плазматической мембраны клеток, со средним диаметром 0, 2 мкм Фактор 4 тромбоцитов (PF 4), антигепариновый Р тромбоглобулин (P TG) Тромбоксан В 2 (Тх. В 2) в моче Тромбоцит активирующий фактор (PAF) Функциональные маркеры Тромбоциты, возможно происхождение из эндотелия и клеток крови 78, 6 2± 18, 6 нкат/л (повышение) а гранулы тромбоцитов 5, 2± 2, 6 нг/мл (повышение) а гранулы тромбоцитов 18± 10 нг/мл (повышение) Тромбоциты 90± 20 пг/мл (повышение) Клетки крови и эндотелий < 10 нмоль/л (повышение) Характеристика сдвига при активации Адгезия тромбоцитов на стекловолокне, стеклянных шариках и др. Повышение Современная методика — проведение исследования на анализаторе функции тромбоцитов PFA 100 ( «Dade Behring» ) с катриджами, содержащими коллаген/адреналин и коллаген/АДФ Спонтанная агрегация тромбоцитов (микроскопия, исследование Повышение спонтанной агрегации на лазерном агрегометре «Биола» ) Повышение параметров агрегации Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, коллагеном, адреналином (агрегометрия) Морфо функциональный метод определения внутрисосудистой Увеличение числа циркулирующих в активации тромбоцитов [199] крови агрегатов тромбоцитов Определение продолжительности жизни в циркуляции меченых Возможные причины: убыль на тромбо изотопами тромбоцитов. Укорочение времени существования образование, начилие антитромбоци тромбоцитов в кровотоке. тарных антител, депонирование в органах

МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ Эндотелий, мегакарноциты Ингибитор тканевого активатора плазминогена Эндотелий (РАМ) ФВ в плазму (v. WF)* > 25 мкг/мл (повышение) 1, 4± 0, 7 нг/мл (повышение) — “ — Тканевый активатор плазминогена (t PA) Ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI) Эндотелии 1 Растворимый тромбомодулин (ST)* Простациклин [б кето простагландин Flα(PGFlα)] Функциональные маркеры Баночная проба В. А. Вальдмана Определение эндотелиоцитов в крови цитомет рическим методом с использованием анти эндотелиальных антител по George et al. (1991) 3, 1± 1, 3 нг/мл (снижение) — “ — 43± 11 нг/мл 307± 72 пг/мл (повышение) 5, 22± 2, 63 нг/мл (повышение) 90± 20 лг/мл (снижение) Характеристика сдвига при активации Положительный результат пробы (увеличение количества моноцитов (моноцитоподобных клеток) в подбаночной гематоме более чем в два раза в сравнении с капиллярной кровью) говорит о неполноценности эндотелия и его дистрофии <0, 1 клеток/мкл Манжеточная проба И. А. Ойвина, В. П. Балуды Снижение фибринолитического ответа (по спонтанному лизису и др. [35] эуглобулинов) на дозированную компрессию сосудов До 4 x 104/л Определение количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов [250]

Вирус индуцированная тромбоцитопения Тромбоцитопении Наследственные нарушения тромбоцнтопоэза • врожденная амегакарио цитарная тромбоцитопения тромбоцитонения и синдром отсутствия лучевой кости • дефицит тромбопоэтина Токсическое повреждение тромбоцитопоэза • медикаментозно токсическая тромбоцитопения Иммунологическн обусловленное нарушение обмена • иммунная тромбоцито нения • неонатальная иммунная тромбоцитопения • постгрансфузионная пурпура • иммунологически обусловленная медика ментозно зависимая тромбоцитопения

ПВ < 70% >70%

Увеличенное АЧТВ (при нормальном количестве тромбоцитов, ПВ и ТВ

Лекарственные препараты, влияющие на показатели гемокоагуляции