ФГБУ ФМИЦ им В А Алмазова Минздрава России

ФГБУ «ФМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России Экономическая эффективность кардиореабилитации зав. НИЛ реабилитации, руководитель научно-клинического объединения (НКО) реабилитации д. м. н. Демченко Елена Алексеевна

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) тыс. руб. на 1 чел. число операций 2543 -17% -12, 4 тыс. руб 1 -этапная система (2008 г. ) 2 -этапная система (2011 г. ) Затраты на лечение 1128 1 -этапная система (2008 г. ) 2 -этапная система (2011 г. ) Динамика числа операций

Схема движения больных после КШ операция отделение реанимации и интенсивной терапии 1 этап - кардиохирургической отделение (ср. -7, 4 койко-дня) 2 этап - лечебно-реабилитационный корпус кардиологическое отделение с восстановительным лечением (ср. -13, 6 к. -дн. ) амбулаторный этап

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) тыс. руб. на 1 чел. Или реаб. отд. (стац. ) Центр + Или санаторная В. А. Алмазова санаторная реаб. Осложнени 32, 6% 40, 7% я

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) ü Полная преемственность этапов ü Возможность применения интенсивных программ реабилитации ü Индивидуализация сроков восстановительного лечения (one size does not fit all) ü Сокращение средней продолжительности восстановительного лечения ü Снижение стоимости стационарного этапа реабилитации ü Без снижения эффективности ü Без увеличения числа осложнений ü Сокращение сроков оказания помощи при развитии осложнений

Оптимизация схемы движения больных операция отделение реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической отделение (ср. -7, 4 койко-дня) лечебнореабилитационный корпус (ср. -13, 6 к. -дн. ) санаторно реабилитационный корпус (ср. -13, 6 к. -дн. ) амбулаторный этап

Оптимизация схемы движения больных: полный (замкнутый) цикл оказания помощи Поликлиника по месту жительства Опер. блок, ОАРИТ КДО (поликлиника) Центра КХО/ КО (ОИМ) ФЦ Реабилитационное отд. или санаторнореабилитационное отделение

Основные элементы программы КР 1. Адекватная медикаментозная терапия 2. Физическая реабилитация - на стационарном этапе: ЛФК, дозированная ходьба, подъемы по лестнице, тренажерные тренировки - на постстационарном этапе: индивидуальные рекомендации по физ. активности и физ. тренировкам (утренняя гимнастика, дозированная ходьба, контролируемые и/или частичноконтролируемые тренажерные тренировки) 3. Индивидуализированные рекомендации по коррекции факторов риска (питание, ФА, курение, …) 4. Психосоциальное консультирование 5. Реализация образовательной программы для пациентов (групповые и индивидуальные информационнообучающие занятия) 6. Динамическое наблюдение (плановые визиты через 1, 6, 12 мес. после КШ, промежуточные телефонные/интернетконтакты, при необходимости – внеплановые визиты)

Сomprehensive CR program 1. Patient Education (образовательная программа) 2. Exercise-based cardiac rehabilitation (программа физических тренировок) 3. Risk Factor Modification (программа модификации ФР): Lipid Management [Diet-Ex. T-MT(S)] Диета-ФТ-ОМТ(ГЛТ) Hypertension [Diet-Ex. T-MT] Диета-ФТ-ОМТ(ГЛТ) Diabetes [Diet-Ex. T-MT] Диета-ФТ-ОМТ(ГЛТ) Physical Activity [Ex. T-daily Phys. Act. ] ФТ-ФА Weight Management [Diet-Ph. A-self-control] + самоконтроль Smoking Cessation [Psy-Edu-MT-Ex. T]+психолог. помощь 4. Psychological support programs, Motivational Interviewing (программа психологической поддержки) 5. Medical Therapy (оптимальная медикаментозная терапия) 6. Patient Follow-up (динамическое наблюдение)

Recommendations (comprehensive CR program) ‘ABCDEF’ A 4 B 2 C 2 D 2 E 2 F ‘A’ - Antiplatelet therapy, Anticoagulation, Angiotensin-converting enzyme inhibition, or Angiotensin receptor blockade ‘B’ - Beta-blockade and Blood pressure control; ‘C’ - Cholesterol treatment and Cigarette smoking cessation; ‘D’ - Diabetes management and Diet; ‘E’ - Exercise Education ‘F’ - Follow-up

Программа амбулаторной реабилитации – 1 -й год 1. Консультация кардиолога 1. 1. Очно: 4 (1, 4, 7 -8, 12 мес. ) 1. 2. Заочно: 4 (между очными визитами) 2. Консультация врача ЛФК: 4 (в дни очных конс. кард. ) 3. Обучающее занятие с инструктором ЛФК: 2 4. Тренажерные тренировки: 2 (по желанию) 5. Консультация психолога: 2 6. Консультация психотерапевта: по потребности 7. Психокоррекция: по потребности 8. Лабораторное обследование (липидный спектр, печеночные трансаминазы, уровень гликемии, креатинин, гемоглобин): 2 9. Инструментальное обследование: ЭКГ – 2 Эхо. КГ – 1 ХМ – 2 ПФН – 4

Программа амбулаторной реабилитации – 2 -й год 1. Консультация кардиолога 1. 1. Очно: 2 1. 2. Заочно: 2 2. Консультация врача ЛФК: 2 3. Обучающее занятие с инструктором ЛФК: 2 4. Цикл тренажерный тренировок: 2 (по желанию) 5. Консультация психолога: 2 6. Консультация психотерапевта: по потребности 7. Психокоррекция: по потребности 8. Лабораторное обследование (липидный спектр, уровень гликемии, креатинин, гемоглобин): 2 9. Инструментальное обследование: ЭКГ – 1 Эхо. КГ – 1 ПФН – 2 ХМ – по показаниям

Стоимость полного объема мероприятий амбулаторного этапа (на 1 больного) Расчетная стоимость 1 -й год после КШ: 79, 8 тыс. руб. 2 -й год после КШ: 28, 0 тыс. руб. _______________ Всего (2 года) : 107, 9 тыс. руб. Фактическая стоимость (в группе КР) 1 -й год после КШ: 28, 3 тыс. руб. 2 -й год после КШ: 17, 8 тыс. руб. _______________ Всего (2 года) : 46, 1 тыс. руб.

Средняя ежегодная частота развития сердечнососудистых событий ОР= – 80% ОР= – 78% р<0, 001 р<0, 005 II группа

Средняя ежегодная частота обращений за неотложной помощью и госпитализаций ОР = – 82% ОР= – 88% р<0, 001 I группа II группа

Клиническая эффективность реабилитации и вторичной профилактики Больные после планового коронарного шунтирования (2 года) собственные данные (2010 – 2012 гг. ) анализируемые «события» Снижение риска в случае участия в программе реабилитации и вторичной профилактики рецидив стенокардии в 4, 3 раза сумма событий в 5, 4 раза (рецидив СТ + ИМ +ОНМК + ЧКВ/КШ) госпитализация в 6, 4 раза вызовы скорой помощи в 9, 9 раза Собственные данные Лубинская Е. И. , 2013

Влияние КР на размер и структуру прямых затрат на лечение больных ИБС Тыс. руб. на 1 чел. в год 127, 7 94, 9 100, 3 84, 1 38, 4 49, 3% 52, 5% 82, 4 КР: (+) (-) КР: (+) ( - ) консервативная 1 -й год 2 -й год терапия после КШ

Влияние КР на размер и структуру суммарных экономических потерь, связанных с ИБС Тыс. руб. на 1 чел. в год 521, 7 367, 6 254, 3 207, 7 225, 0 Косвенные потери 101, 6 КР: (+) ( - ) консервативная терапия КР: (+) (-) КР: (+) 1 -й год (-) 2 -й год после КШ Прямые затраты

Влияние участия в программе КР на социальный статус больных ИБС в течение 2 -х лет после КШ Трудовая деятельность 87% Использование БЛ 82, 6% 88, 2% ср. – 64% Возврат к труду: I группа – 90, 5 % II группа – 35, 6 % 42, 1% До КШ 2 год 1 год Продолжительность БЛ: I группа – 9, 2 дн. /чел. II группа – 15, 3 дн. /чел. 13, 2% До КШ 2 год Активный образ жизни 1 год Инвалидность 100% 92, 9% 80, 4% 54% Инвалидность: В I группе + 85 % Во II группе + 59 % 26, 3% До КШ 1 год 2 год

Экономическая эффективность программ реабилитации и вторичной профилактики: анализ «затраты-эффективность» Тыс. руб. на 1 чел. в год ∆Э 2 / Зкр2 = 8, 5 ∆Э 1 / Зкр1 = 5, 4 Зкр2 Зкр1 1 год ∆Э 1 [ Э – экономия Тыс. руб. на 1 чел. 2 год З – затраты ∆Э 2 КР – кардиореабилитация ] Суммарный экономический эффект КР 1 год 2 год Суммарно за 2 года

Годы после КШ Затраты без КШ, руб. Затраты после КШ, руб. Экономия затрат, руб. по году нарастающим итогом 1 207 663, 0 367 570, 7 – 159 907, 7 2 232 582, 6 101 566, 6 131 016, 0 – 28 891, 7 3 260 492, 5 113 754, 6 146 737, 9 117 846, 2 4 (tокуп) 291 751, 6 127 405, 2 164 346, 4 282 192, 6 5 326 761, 8 142 693, 8 КШ Анализ экономической эффективности КР больных после КШ: минимизация затрат, моделирование МТ (tокуп. ) Экономия затрат

Годы после КШ Затраты без КШ, руб. Затраты после КШ, руб. Экономия затрат, руб. 1 225 036, 4 521 718, 0 – 296 681, 6 2 252 040, 8 254 342, 1 – 2 301, 3 – 298 982, 9 3 282 285, 7 284 863, 2 – 2 577, 5 – 301 560, 4 4 316 159, 9 319 046, 7 – 2 886, 8 – 304 447, 2 5 354 099, 1 357 332, 3 – 3 233, 2 – 308 068, 4 6 396 591, 0 400 212, 2 – 3 621, 2 – 311 689, 6 по году КШ Анализ экономической эффективности КР больных после КШ: минимизация затрат, моделирование КР (-) МТ ЭЗ нарастающим итогом

проблемы, связанные с практическим внедрением программ амбулаторной реабилитации (сложные проблемы внедрения простых программ) Недостаточная подготовленность врачей Организационные причины (визит диспансерного наблюдения занимает в среднем 30 мин. ) Слабое «среднее» звено Низкая приверженность больных Возможные решения: Подготовка врачей и медсестер (циклы ПК) на базе центров, обладающих соответствующим опытом Введение интерактивной электронной карты диспансерного учета Для повышения приверженности больных нужны государственные меры

Содержание визита динамического наблюдения I (С) Опрос, анамнез, знакомство с медицинской документацией, дневником самонаблюдения I (С) Физикальное обследование, взвешивание, ИМТ I (С) Оценка комплаентности (медикаменты, ФА, диета, самоконтроль пульса, давления, веса, вопрос о статусе курения должен быть задан на каждом визите В записи визита динамического наблюдения должно быть отражено: клинический статус: стабильный/нестабильный динамика ТФН наличие и ФК стенокардии наличие и ФК ХСН наличие аритмии динамика факторов риска (ФА, статус курения, диета, вес, ИМТ), соблюдение рекомендаций

Содержание визита динамического наблюдения IIb (С) Оценка психоэмоционального статуса --Оценка результатов обследования (если выполнялось) I (С) Оценка адекватности, эффективности и безопасности (побочных эффектов) терапии I (С) Коррекция терапии (при необходимости) I (A) Информационно-обучающее занятие I (В) Назначение обследования (при необходимости) I (В) Определение даты и содержания следующего визита I (С) Контроль впервые назначенной или измененной терапии – в течение 1 мес. Рекомендации должны быть понятными конкретными и письменными

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 -ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в РФ Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Вопросы?

Влияние характера раннего (1 мес. ) постстационарного наблюдения на прогноз больных ИБС в течение 1 года n = 56 767 58% ср. возр. – 66 лет, м. – 53% СД – 36%, ИМ в анамн. - 27% ЧКВ или КШ в анамн. - 23% % больных, осмотренных в течение 1 месяца после выписки 25% 17% кардиологом терапевтом 7, 7% ИМ+смерть от всех причин в теч. 1 года после выписки, % больных не были у врача 8, 6% 5, 5% + 29% + 36% Czarnecki A, et al Association Between Physician Follow Up and Outcomes of Care After Chest Pain Assessment in High-Risk Patients. Circulation, 2013

Характеристика стационарного этапа КР Периоперационные осложнения I группа II группа Всего ССН с инотропной поддержкой, % 45, 7 48, 1 47, 0 Фибрилляция предсердий, % 8, 7 12, 0 9, 5 Гемоперикард и рестернотомия, % 2, 2 0 1, 0 Желудочковые нарушения ритма, % 5, 4 7, 4 6, 5 Инфаркт миокарда IV тип, % 3, 3 0, 9 2, 0 Инсульт, % ТЭ мелких ветвей легочной артерии, % Постперикардиотомный синдром, потребовавший назначения ГКС, % Замедленное заживление ран с наложением вторичных швов, % 2, 2 0 0 1, 9 1, 0 7, 6 8, 3 8, 0 2, 2 3, 7 3, 0 Активные очаги инфекции, % 6, 5 7, 4 7, 0 Периферические нейропатии, % 3, 3 4, 6 4, 0 59, 7 61, 0 60, 5 Всего больных с периоперационными осложнениями, %

Преимущества этапной системы КР в рамках одного центра (на примере операций на открытом сердце) число операций тыс. руб. на 1 чел. -12, 4 тыс. руб 1 -этапная система (2008 г. ) 2 -этапная система (2012 г. ) Затраты на лечение 1 -этапная система (2008 г. ) 2 -этапная система (2012 г. ) Динамика числа операций

Полный (замкнутый) цикл оказания ВМП 1. Поликлиника Центра Поликлиника ВМП 2. Стационар по месту жительства 3. Санаторий Федеральный Центр