ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Введение в оперативную урологию Подготовили студентка 6 курса лечебного факультета Южакова О. и клин. ординатор Смирнова А.
План • • • Что такое урология? Анатомия мочеполовой системы Оперативные доступы Операции Клинический случай
• Урология – это раздел клинической медицины, который занимается изучением, профилактикой, лечением, в том числе хирургическим, органов мочевыделительной системы и мужской половой системы. • В отличие от нефрологии она чаще всего занимается вопросами хирургических методов лечения заболевания.
Разделы урологии: 1. Неотложная урология 2. Онкоурология 3. Гериатрическая урология ) 4. Детская урология 5. Фтизиоурология 6. Андрология 7. Урогинекология
Мочевыделительная система Органы: 1. мочеобразующие (паренхима почек) 2. мочевыводящие (почечные чашечки, лоханки, мочеточники вкупе с мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом
Мужская половая система • Органы: • 1. Яички с их оболочками • 2. Семявыносящие протоки с семенными пузырьками • 3. Предстательная железа • 4. Бульбоуретральные железы • 5. Половой член и мужской мочеиспускательный канал
Почки ü Парный паренхиматозный орган ü Расположены в забрюшинном пространстве ü Правая почка находится на уровне Th XII-LIII; левая – Th XI – LII. Размеры в среднем– 10 -12 Х 5 -6 см ü Почки окружены фиброзной (рыхло связана с паренхимой, жировой капсулой, пред- и позадипочечными фасциями Герота ü Кровоснабжение: почечная аретрия (отходит от брюшного отдела аорты, делится на пердлоханочную и позадилоханочную ветви), почечная, нижняя полаявена
Мочеточники ü Мочеточники представляют собой узкие полые трубки, средняя длина которых равна 26 -30 см, причем левый мочеточник на 1 -2 см длиннее правого. ü Диаметр просвета мочеточника неравномерен, в среднем он равен 5 мм. ü Два почти равных отдела брюшной и тазовый, в последнем, кроме того, выделяют интрамуральную часть, расположенную непосредственно в стенке мочевого пузыря. ü Верхняя часть мочеточника снабжается кровью мелкими веточками, отходящими от a. renalis, ü средняя —из брюшной аорты или внутренней семенной артерии, ü нижняя —из верхней, иногда и нижней пузырной, из подчревной артерии, у женщин иногда из системы a. uterina.
Важно • Мочеточник пересекает: ü Общие подвздошные сосуды ü А ниже – запирательный нерв и передние ветви внутренних подвздошных сосудов ü У женщин мочеточник лежит снаружи от матки, пересекает маточную артерию 1 начальный отдел мочеточн ика; 2 — брюшная часть; 3 — яичковые(яичниковые) артер ия и вены; 4 — тазовая часть; 5 — интрамуральная часть; 6 — наружные подвздошныеарте рия и вена; 7 — часть мочеточника, прилежа щая к подвздошным сосудам; пунктиром обозначеныграни цы частей мочеточника.
• • • Мочевой пузырь Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 200300 мл, анатомическая - до 1000 мл. Различают среднюю часть, или тело, верхушку и шейку Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Сверху и сзади мочевой пузырь покрыт брюшиной Кровоснабжение осуществляется верхними (отходят от необлитерированной пупочной артерии) и нижними(отходят от внутренних подвздошных артерий) мочепузырными артериями. Треугольник Льето - участок в области дна мочевого пузыря, расположенный между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала.
• • • Предстательная железа непарный андрогензависимый орган расположен в нижнем отделе полости малого таза под мочевым пузырем охватывает начальную часть мочеиспускательного канала выделяют правую и левую доли, Доли разделены по задней поверхности железы нерезко выраженной бороздой оперечная длина предстательной железы около 4 см, продольная — 3 см, а толщина 2 см Кровоснабжение: аа. rectales media, vesicalis inferior. Венозная кровь оттекает по plexus venosus prostaticus, затем через vv. vesicales inferiores в v. iliaca interna.
• • • Яички парные мужские гонады, в которых образуются мужские половые клетки — сперматозоиды и стероидные гормоны, в основном тестостерон. Каждое яичко имеет длину 4 -6 см, ширину 2, 5 -3, 5 см Яички обычно расположены на разном уровне, левое обычно ниже. У верхнего полюса и на заднем крае находится придаток яичка. У яичка 7 оболочек
Уретра • Трубка длиной 18 -21 см, начинающуюся от мочевого пузыря и заканчивающуюся наружным отверстием на головке полового члена. • Выделяют три части мужской уретры: ü Простатическая часть проходит через предстательную железу и имеет длину 3 -4 см. ü Спонгиозная часть
Урологические операции • ü ü • • ü ü Эндоскопические: Цистоскопические Уретероскопические Нефроскопические ТУР (Трансуретральная резекция) 2. Лапароскопические 3. Открытые: На почке На мочеточнике На мочевом пузыре На мужских половых органах
Цистокопия • Виды цистоскопий: 1. Смотровая 2. Катетеризационная 3. Операционная
Смотровая цистоскопия Виды цистоскопов: 1. Жесткий (смотровой, операционный) 2. Подвижный
Операционный цистоскоп
Цистоскопические операции 1. 2. • • 3. • • Катетеризация мочеточников Цистолитотрипсия Механическая Лазерная ТУР (трансуретральная резекция) Мочевого пузыря Простаты (лазерная, биполярная)
Катетеризация мочеточника
Цистолитотрипсия механическая
Цистолитотрипсия лазерная
ТУР • ТУР мочевого пузыря (при новообразованиях мочевого пузыря) • Тур предстательной железы (при ДГПЖ)
ТУР простаты биполярная
ТУР простаты лазерная
Уретероскопические операции • Уретероскопия • Контактная уретеролитотрипсия (ультразвуковая, лазерная) • Уретеролитоэкстракция
Уретеролитоэкстракция
Нефроскопические операции • Нефроскопия • Нефролитоэкстракиция • Нефролитотрипсия • Чрезкожная пункционная Нефростомия (ЧПНС)
Чрезкожная пункционная нефростомия (ЧПНС)
Лапароскопические операции
Оперативные доступы к почке • Чрезбрюшинные доступы: срединная лапаротомия; параректальная лапаротомия. • Внебрюшинные доступы: ü продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости; ü поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник; ü косые
Оперативные доступы к почке а: 1 —разрез Симона; 2 —разрез Пеана; 3 —разрез Бергмана—Израэля; 4 — разрез С. П. Федорова; б: 1 —задне-латеральныйдоступ; 2—задне-медиальный; 3 —задне-косопоперечный; 4 —передне-межмышечныйдоступ; в: 1 —параректальныйразрез; 2 —срединный разрез; 3 —поперечный разрез
Оперативные вмешательства на почках ü Декапсуляция почки ü Нефротомия ü Пиелостомия ü Нефростомия ü Резекция почки ü Нефрэктомия
Декапсуляция почки Снятие фиброзной капсулы — применяют при остром пиелонефрите, перинефрите, иногда при почечной недостаточности. В результате этой операции удается уменьшить повышенное внутрипочечное давление и улучшить кровообращение и лимфообращение в почках. а —рассечение собственной капсулы почки; б —отделение капсулы от паренхимы; в —отсечение капсулы.
Нефротомия Разрез почечной паренхимы — производят с целью удаления из почки камней, инородных тел, для выполнения нефростомии, а иногда и с диагностической целью. Продольную секционную нефротомию применяют для удаления больших коралловидных камней. a — ножка почки захвачена мягким зажимом; б — линия секционного разреза почки при нефротомии; в — почка рассечена по выпуклому краю;
г — матрацные швы, наложенные на паренхиму почки при нефротомии; д — наложение узловых швов на паренхиму почки; е — почечная рана тампонирована кусочком “разбитой” мышцы.
Нефротомические разрезы паренхимы почки. а — по линии Цондека; б, в —по Гассельбахеру.
Пиелотомия Рассечение почечной лоханки. Эту операцию обычно применяют для извлечения камней из лоханки и чашечек. В зависимости от места разреза лоханки различают üпереднюю üнижнюю üзаднюю üверхнюю пиелотомию.
Задняя пиелотомия. а — продольный разрез задней стенки лоханки; б — камень выводят в рану лоханки; в — на лоханку наложены узловые швы.
Пиелотомия in situ. a — рассечение задней стенки лоханки; — б поперечная пиелотомия по Михаловскому, лоханка поперечно рассечена, камень захвачен зажимом; в — лоханка ушита узловыми швами.
Передняя пиелотомия. а — сосуды отведены кверху, произведен разрез лоханки, извлечение камня; б — разрез лоханки произведен между разведенными сосудами (по А. П. Цулукидзе).
Верхяя пиелотомия по А. П. Фрумкину. а — почка верхним полюсом повернута вперед и книзу, освобожден верхний рог лоханки, пунктиром показано нормальное положение почки; б — верхний рог лоханки рассечен в продольном направлении; в — обнажение нижнего рога лоханки, нижний полюс почки отодвинут кверху и кнаружи, пунктиром показано нормальное положение почки; г — нижняя пиелолитотомия; д — каликотомия по Бабичу.
Резекция почки Удаление части почки — производят при туберкулезе, травматических повреждениях, гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникальночашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при опухоли единственной П. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть. а — частичная декапсуляция почки; б — паренхима почки клиновидно иссечена, наложение узловых швов на чашечку
в — тампонада раны почки “разбитой” мыщцей; г — наложение узловых швов на края почки вместе с фиброзной капсулой.
Клиновидная резекция почки. а — ушивание почечной раны с применением крючковидной иглы; б — применение кусочка жировой клетчатки при затягивании двойной лигатуры.
Нефрэктомия Удаление почки — производят при злокачественных опухолях, гидронефрозе, больших повреждениях почки, в далеко зашедших стадиях воспалительных (гнойных) заболеваний П. , при нефрогенной гипертонии и др. В тех случаях, когда почка интимно сращена с рубцово- измененными окружающими тканями, при короткой и неподатливой почечной ножке, при инфильтрате в области ворот почки рекомендуется производить субкапсулярную нефрэктомию, описанную С. П. Федоровым.
а — пересечение мочеточника между лигатурами; б — освобождение сосудистой ножки почки от окружающих тканей; наложение лигатуры на почечную ножку; в — пересечение сосудов почки; г — ушивание почечной ножки с помощью сшивающего аппарата
Субкапсулярная нефрэктомия. а - декапсуляция почки; б, в — высвобождение почечной ножки; г — мочеточник пересечен, на сосудистую ножку наложен зажим, отсечение почки.
Хирургические доступы к мочеточнику Три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. 1 — разрез С. П. Федорова; 2 — разрез Израэля; 3 — разрез Н. И. Пирогова; 4 — разрез А. П. Цулукидзе; 5 — разрез Кейя.
Уретеротомия Хирургическое рассечение мочеточника. Чаще всего такое рассечение выполняется для удаления камня из мочеточника. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт.
Уретеростомия Хирургическая операция, заключающаяся в выведении мочеточника на поверхность кожи, так чтобы можно было осуществлять сбор мочи в специальный мочеприемник (так называемая кожная уретеростомия ) Через рану мочеточника в лоханку вводят катетер и рану зашивают. При наложении временного свища мочеточника края его раны не подшивают к коше.
Резекция и шов мочеточника Требования: • без захвата слизистой оболочки, • отсутствие сужений, • накладывание швов на катетере, • герметичность, • эстетичность.
Расширение суженного участка мочеточника. а — рассечение сужения в продольном направлении; б — ушивание рассеченного участка в поперечном направлении; в — резекция мочеточника. Сшивание отрезков мочеточника конец в конец; г — резекция мочеточника; для увеличения его просвета мочеточник иссечен в косом направлении.
а — шов мочеточника с внедрением проксимального отрезка в дистальный по типу водосточной трубы; б — анастомоз мочеточника конец в бок; в — анастомоз мочеточника бок в бок.
Пересадка мочеточников в мочевой пузырь ü Операция Боари - пластическая операция для восстановления проходимости тазового отдела одного или обоих мочеточников. ü Плановую операцию производят при стриктуре или облитерации тазовых отделов мочеточников, образовавшихся гл. обр. после различных оперативных вмешательств (акушерские, гинекологические, урологические), а также при туберкулезе или ахалазии мочеточников. Показания к экстренному выполнению Б. о. — острая травма тазовых отделов мочеточников на значительном протяжении, когда исключается возможность наложения уретеро- или уретероцистоанастомоза.
Виды операций на мочевом пузыре ü ü ü Эпицистостомия Цистолитотомия Резекция мочевого пузыря Удаление мочевого пузыря. Реконструктивные операции Отведение мочи без формирования механизмов удержания ü Отведение мочи с формирования механизмов удержания ü Замещение мочевого пузыря
Троакарная эпицистостомия
Открытая эпицистостомия
Открытая эпицистостомия
Замещение мочевого пузыря Варианты оперативных вмешательств: ü Замещение подвздошно-кишечным сегментом ü Замещение илеоцекальным сегментом ü Замещение сегментом ободочной кишки ü Замещение сегментом желудка
• А. П. Цулукидзе для замещения мочевого пузыря предложил использовать отрезок тонкой кишки длиной 25 см. а — подготовка петли подвздошной кишки для замещения мочевого пузыря; б - дистальный конец выключенной петли подшит к коже; в — в созданный мочевой пузырь пересажены мочеточники.
а — операция Зейферта; б — операция Бриккера.
Операция Штудера Создание искусственного мочевого пузыря Преимущества отведения мочи по Штудеру • Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному; • Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни; • Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки. Недостатки отведения мочи по Штудеру: • Большая длительность хирургического вмешательства; • Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6 -12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5 -10% - дневное. • Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т. е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.
Операции на предстательной железе • Простатэктомия ( Показания: ДГПЖ, C-r простаты) 1. Позадилобковая простатэктомия. Хирургический разрез выполняется по передней брюшной стенке, с отступом на 1 см от нижнего края пупка и до лобковой кости. Мягкие ткани низа живота раздвигаются, и хирург доходит до простаты. Сначала отсекаются сосуды, кровоснабжающие предстательную железу, затем вырезается вся предстательная железа. При этом врачи всегда пытаются сохранить находящуюся рядом группу нервных сплетений, которая отвечает за держание мочи в мочевом пузыре и эрекцию. Обычно при таком доступе это сделать не составляет труда. Операция занимает 3 -4 часа. 2. Промежностная простатэктомия. Хирургический разрез осуществляется по промежности от мошонки до ануса. Метод крайне неудобен, так как невозможно сохранить нервные сплетения и удалить находящиеся рядом лимфатические узлы. Одним положительным моментом такой простатэктомии является минимальные косметические дефекты, которые не видны окружающим. Операция занимает 2 -3 часа. 3. Лапароскопическая простатэктомия. При данном методе простатэктомии врач выполняет 3 -4 прокола на передней брюшной стенке, в которые вводит камеру, осветительный прибор и хирургические инструменты. За ходом операции хирург наблюдает по монитору, куда выводится изображение из камеры. Данный метод позволяет удалить находящиеся рядом лимфатические узлы и оставить неповрежденным нервные сплетения. Операция занимает 2 -3 часа.
Операции на мошонке • Наиболее частые заболевания мошонки требующие оперативного вмешательства: • Крипторхизм • Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит • Варикоцеле • Водянка яичка (гидроцеле) • Киста придатка яичка (сперматоцеле) • Травма органов мошонки • Опухоль яичка, придатка яичка, семенного канатика • Гангрена Фурнье
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет Введение в
Lektsia_po_operativnoy_urologii_2.ppt