ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Кафедра

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Кафедра неонатологии и неонатальной реаниматологии ФП и ДПО Ребенок П. Интерн Крылова Валерия Андреевна

Ребенок П. • • Родился 08. 01. 16 г Гестационный возраст 39 недель Вес 3800 г Длина 52 см Окр. Головы 33 см Окр. Груди 34 см Оценка по шкале Апгар 8/9 б В интранатальном периоде патологии не было

Анамнез матери • 27 лет • Беременность 3 (2010 г – доношенная девочка, 2012 г – доношенный мальчик) • Беременность на фоне гестационного СД , раннего токсикоза, анемии • Соматические заболевания: ВСД по гипертоническому типу

• Состояние ребенка при рождении удовлетворительное. В родильном зале приложен к груди. В период адаптации – обильная токсическая эритема по всему телу, неосложненная. • В роддоме проводилась десенсибилизирующая терапия – эритема угасла, но токсическая эритема – аллергоидная реакция и лечения не требует

Обследование в роддоме Сутки жизни Hb Le Tr Er П С Э Л М 1 сутки 206 23, 7 271 6, 0 4 60 2 27 7 Вакцинирован против гепатита «В» и TBC Неонатальный скрининг прошел на 4 с. ж Аудиотест прошел на 3 сутки жизни МУМТ 7% на 2 сутки жизни Лекарственные препараты в род. доме: Викасол, однократно в/м супрастин Выписывается на 4 сутки жизни в удовлетворительном состоянии с весом 3560 г. Диагноз: Токсическая эритема.

• Дома исключительно грудное вскармливании. На 17 сутки жизни, мама отмечает возбудимость ребенка, «висел на груди» . С 21: 00 до 3: 00 спал, в 3: 00 мама проснулась от крика ребенка. Отмечалось запрокидывание головы, навязчивые движения конечностей. Мама позвонила в скорую помощь, были предположены колики. Ребенок транспортировался на машине скорой помощи в сопровождении фельдшера. Периодически отмечалось усиление беспокойства, появились судороги.

• 18 с. ж. ребенок поступает в приемный покой. Состояние очень тяжелое. Поза экстензорная. Генерализованные клонико-тонические судороги. Голова запрокинута. Кожа бледная, субиктеричная. Отеков нет. Дыхание без хрипов и ослаблений. Тоны сердца ясные, ритмичные. • Диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных, поздняя, ВЧК? Постгеморрагическая анемия? • С целью купирования судорожного синдрома, для дальнейшего обследования и лечения ребенок переводится в ОРИТН

В ОРИТН • Состояние крайне тяжелое. Вес 3000 (УМТ 26% от долженствующего веса). На осмотр не реагирует, тонико-клонические судороги, БР напряжен, выбухает. Тахипноэ до 54 в мин. ЧСС 160 в мин. АД 116/76 (94). Температура 38, 5. Катаральных явлений нет, сыпи нет. Судороги купированы введением реланиума. На фоне общего угнетения интубирован, налажена аппаратная ИВЛ с умеренными параметрами. Гемодинамика стабильная, без инотропов.

Обследование в ОРИТН Сутки жизни Hb г/л HCT % WBC *109/л Er*1012/л PLT*109/л П С 18 с. ж. 104 28, 8 13, 03 315 18 с. ж. 168 46 21, 9 4, 85 370 18 с. ж. 141 40, 6 23, 4 4, 18 452 19 с. ж. 200 56, 9 17, 8 6, 45 204 21 с. ж. 177 51, 7 11, 9 5, 69 28 с. ж. 144 42, 7 13, 3 4, 76 Э Л М 30 7 238 5 46 11 32 6 329 3 37 3 19 3 54 5 38

Коагулограмма по Сухареву Сутки жизни ВСК (N 3 -5 мин) ДК (N 2 м 30 с-4 м) 18 с. ж. 6 мин 35 сек 2 мин 45 сек 28 с. ж. 3 мин 15 сек АЧТВ (N 40 -50 с) Фибриноген (N 2 -4 г/л) 54% 20 с. ж. ПТИ (N 70 -100%) 3 мин 50 сек 4, 2 г/л 2 мин Электролиты Сутки жизни Na K Ca СРБ Билирубин 18 с. ж. 138 3, 3 1, 41 отр 94, 4/14, 8 20 с. ж. 139 3, 3 1, 42 отр Прокальцитониновый тест от 26. 01 – менее 0, 5

Анализ на TORCH - инфекцию Название теста Ответ ПЦР (ликвор) ПЦР (кровь) Отр Отр CMV Ig. M Отр Ig. G +3, 9 TOXOPLASMA Ig. M Отр Ig. G Отр HSV (1 и 2) Ig. M Отр Ig. G Пол RUBELLА Ig. M Отр Ig. G +310

НСГ • 18 с. ж. – диффузно повышена ЭП ГМ. F 3 VLS 16/11 mm, VLD 16/13 mm, S 2 VLS 29 mm, VLD 29 mm. Боковые желудочки расширены на всем протяжении, заполнены массивными тромбами. Vt – 8, 6 mm, заполнен тромбом. MD=MS=47 мм. • 28 с. ж. – VLS 45, 0 mm, VLD 40, 0 mm. Височные рога справа 15, 0 мм, слева 18, 0 мм. F 3 VLD 20, 0*16, 0 mm, VLS 23, 0*17, 0 mm. Vt 13, 0 mm, MS=MD=48 mm/ В просвете VL, VT массивные тромбы. Подчеркнута эпендима VL. Мозговой плащ 2, 5 см

• Ребенок консультирован нейрохирургом на 18 с. ж. – рекомендованы повторные люмбальные пункции с диагностической и разгрузочной целью. Ликвор получен красный, мутный. В динамике – объем ликвора при LP снижен, с разгрузочнодиагностической целью проводились вентрикулярные пункции

Исследование спиномозговой жидкости Сутки жизни 18 с. ж. 20 с. ж. 27 с. ж. Объем 10, 0 1 мл 5, 0 мл Цвет Красный (после центрифуги розовый, мтный) Красный (после центрифуги красный) Красный (после центрифуги – бурый) Прозрачность Мутная Цитоз 2200/3(нейтрофилы 1200 (нейтрофилы 900 лимфоциты 300, лимфоциты 900, 1300, макрофаги 0) 4700 (нейтрофилы 2700, лимфоциты 2000, макрофаги 0) Белок 3, 7 г/л 2, 5 г/л 2, 1 г/л Глюкоза 1, 8 1, 15 1, 05 Эритроциты Измененные в большом количестве, неизмененные а небольшом Измененные в большом количестве, неизмененные в умеренном

Исследование внутрижелудочковой жидкости Сутки жизни 20 с. ж. 27 с. ж. Объем 25 мл 30 мл Цвет Красный (после центрифуги Красный (после желтая, прозрачная) центрифуги – бурый) Прозрачность Мутная Цитоз 4000/3 (нейтрофилы 1000, лимфоциты 2800, макрофаги 200) 300 (нейтрофилы 100, лимфоциты 200, макрофаги 0) Белок 2, 5 г/л 2, 0 г/л Глюкоза 1, 8 1, 78 Эритроциты Неизмененные в небольшом количестве Измененные в большом количестве, неизмененные в небольшом

Динамика • На 20 с. ж ребенок экстубирован (ИВЛ 44 часа), далее без кислородной поддержки. Cудорожный синдром купирован. • Энтеральное питание начато через 13 часов после поступления, смесью НАН, через желудочный зонд, с постепенным расширением объема • Ребенок конультирован невропатологом на 26 сутки – голова гидроцефальной формы. БР 4, 0 х4, 0 см, выполнен, вынужденная поза с запрокидыванием головы, гиперестезии, плач раздраженный, «плавающие» глазные яблоки, симптом Грефе, пронаторные движения рук, перекрест голеней.

Получал лечение • Антибактериальная терапия: ампициллин (600 мг 6 суток) + нетромицин (12 мг 7 суток) • Противосудорожную терапию: Фенобарбитал (10 мг 7 суток), Реланиум однократно • Антигеморрагическую терапию: Дицинон + Викасол

Диагноз • Основной: Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных. • Сопутствующий: ВЖК III степени, субарахноидальное кровоизлияние. • Осложнения: Постгеморрагическая окклюзионная гидроцефалия • Судорожный синдром (медикаментозно купирован) • Постгеморрагическая анемия (трансфузия эр. взвесью от 26. 01). • Для дальнейшего лечения ребенок переводится в нйрохирургическое отделение в тяжелом состоянии на 29 с. ж. На момент перевода не сосет, питание через зонд.

Дальнейшая судьба Ребенок прооперирован, поставлен вентрикулоперитонеальный шунт. Сейчас ребенку 1 год 2 месяца вентрикулоперитонеальный шунт функционирует. Ребенок произносит несколько отдельных слов, ходит за две ручки, сидит без поддержки. Весит 9, 5 кг. Диагноз: Оклюзионная постгеморрагическая гидроцефалия (шунт зависимая). Минимальная мозговая дисфункция. Незначительная ЗПМР.

за бо си па е! С ни ма ни в