ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Университетская клиника общей врачебной практики Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета Зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, д. м. н. , проф. И. И. Чукаева Апноэ во сне – роль в развитии цереброваскулярной патологии. Скрининг в условиях поликлиники. Аспирант кафедры Миронова Татьяна Николаевна Научный руководитель: д. м. н. , профессор, Ларина Вера Николаевна 2017
Старение населения ежедневно 1 млн человек в мире достигаю 60 -летнего возраста особенности образа жизни, факторы риска (курение, АГ, недостаток физической активности, ожирение и др. ) развитие многих заболеваний угрожающие жизни, особенно сердечно-сосудистого происхождения ухудшение качества и продолжительности жизни одна из главных проблем старения населения Нарушение памяти и когнитивных функций уменьшение приверженности лечению за счет снижения памяти, концентрации внимания и/или интеллекта Демографическое старение населения и увеличение числа лиц, ведущих нездоровый образ жизни, поднимают интерес к поиску факторов, связанных с нарушением когнитивных функций, с целью их своевременного выявления и предотвращения
Сон – особое генетически детерминированное состояние организма человека и теплокровных животных (млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий (В. М. Ковальзон, 1993). 4 часа погружаются в сон только половиной своего мозга 7 часов 15 часов 20 часов
Сон – неотъемлимая часть здорового образа жизни , Факторы: генетические, биологические, поведенческие, экологические, социальные, светские и др. Снижение продолжительности сна проявления ряда серьёзных заболеваний могут сопровождаться снижением продолжительности сна, что ассоциировано с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и летальностью Исходы: ССЗ Инсульт Смерть Факторы риска: Механизмы: АГ Ожирение Сахарный диабет Высокий холестерин метаболический сосудистый гормональный воспаление О. М. Драпкина, Р. Н. Шепель. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2015; 11(4)
Нарушения дыхания во время сна, особенно обструктивного характера Эпизоды апноэ/гипопноэ и гипервентиляции Гипоксия Повышение дневного и ночного АД АГ Нарушение ритма и проводимости Внезапная сердечная смерть во время сна Дефрагментация сна Эпизоды преходящей ишемии миокарда и головного мозга ИБС, ОНМК Повышение отрицательного внутригрудного давления Нарушение гломерулярной фильтрации, нарушение активности РААС АГ Снижение фибринолитической активности во время сна. Активация и агрегация тромбоцитов Поражение мелких сосудов ЦНС Нарушение липидного и углеводного обмена Гипоперфузия зоны ЦНС Субклиническое церебральное повреждение Снижение когнитивных функций Сахарный диабет 2 типа Инсулинорезистентность Ожирение
Нарушения дыхания во сне (повторные эпизоды гипоксемии) - как предиктор когнитивных нарушений и сердечно-сосудистых расстройств Пациенты Нарушение дыхания во сне Более раннее появление когнитивных нарушений Связь с появлением б-ни Альцгеймера Нет нарушения дыхания во сне Ускорение развития когнитивных нарушений в поздние периоды жизни
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - распространенная патология у пациентов, перенесших инсульт. Тяжёлый СОАС увеличение в 3 раза риска фатальных (инфаркт миокарда или инсульт) и в 4 -5 раз нефатальных (инсульт, инфаркт, операции АКШ или БА) сердечнососудистых событий. 7 - летнее наблюдении 223 пациентов с диагностированным инсультом - наличие умеренной и тяжелой степени СОАС сопряжено с увеличением нефатальных сердечно- сосудистых осложнений, включая новые случаи ишемического инсульта. М. Martínez-García и соавт Marin J. M. и соавт. 2005 г Пациенты после перенесенного инсульта, страдающие синдромом обструктивного апноэ сна, имеют повышенный риск ранней смерти. С. Sahlin и соавт.
, СОАС у мужчин и женщин В постменопаузе эффект сниженной активности прогестерона на активность хеморецепторов к гиперкапнии/гипоксии; изменение тонуса верхних дыхательных путей, распределения жира в организме. в 1, 88 раза в 4 раза T. Young et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 1217– 1239.
до 70% случаев ночной гипоксемии не распознаётся • скрининг нарушений дыхания во сне у всех пациентов в рутинной терапевтической клинической практике (на амбулаторном этапе) в настоящее время не проводится. Возможные причины отсутствия скрининга этой проблемы: • нехватка времени у терапевтов, врачей общей практики; • недостаточная осведомлённость врачей амбулаторного этапа как о необходимости скрининга нарушения дыхания во сне и их последствиях, так и о методах скрининга; • фокусирование внимания на обусловленных нарушением дыхания последствиях (острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническое сердце, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др. ) , а не на общем состоянии здоровья пациента; • недостаточная осведомлённость пациентов о последствиях нарушения дыхания во время сна.
Цель исследования Оценка клинико-лабораторных показателей у пациентов терапевтического профиля на амбулаторном этапе, в зависимости от наличия или отсутствия нарушения дыхания во сне по данным компьютерной пульсоксиметрии.
Материал и методы исследования § Тип исследования: открытое, сравнительное одномоментное, нерандомизированное исследование. § Критерии включения: 1. Сбор жалоб, анамнеза амбулаторные пациенты (мужчины и женщины) в возрасте от 30 до 70 лет. 2. Физикальный осмотр § Критерии исключения: 3. Лабораторные показатели 1. Обструктивные заболевания легких 2. Выраженная патология ЛОР-органов 3. Анемия 4. Инсульт 5. Сердечная недостаточность 4. Валидизированные опросники Эпфорта и Страдлинга (скрининг нарушений дыхания во сне)
Опрос лиц, обращающихся к терапевту поликлиники ЖАЛОБЫ: выявление клинических симптомов нарушения дыхания во сне: храп, остановки дыхания (со слов окружающих), дневная сонливость, никтурия, головная боль, неудовлетворенность сном, частые пробуждения. 3 симптома нет полисомнография Специалист сомнолог да ИД>15 в час ИМТ>25, ОШ ИД 5 -15 в час ИД<5 в час нет ИМТ-индекс массы тела КП- компьютерная пульсоксиметрия ОШ-окружность шеи ИД-индекс десатурации КП да Терапевт/врач общей практики 3 жалобы/1 заболевание/ИМТ/ОШ Сопутствующая патология
Компьютерная пульсокиметрия (Pulse. OX (SPO medical, Израиль) для определения ночной гипоксемии – фактор, отражающий нарушение дыхания во сне • Метод длительного мониторирования насышения крови кислородом (сатурация) и пульса с применением портативных пульсоксиметров. Метод КП прост, удобен в применении, не требует материальных затрат
Корреляционный анализ (по Спирмену) Ночная гипоксемия (данные КП) r p Индекс массы тела 0, 38 0, 041 Окружность талии 0, 55 0, 002 ИБС 0, 4 0, 036 Метаболический синдром 0, 54 0, 003 Увеличение холестерина 0, 42 0, 026 Систолическое АД 0, 38 0, 040 Окружность шеи (у мужчин) 0, 46 0, 009 Ночная гипоксемия 66, 7% r p Средний и высокий риск ночной гипоксемии как фактор риска осложнений Модифицированный опросник Страдлинга 0, 32 <0, 001 53, 3% Тестостерон 0, 86 <0, 001 Остановки дыхания во сне Показатель Гипоксемия НЕТ Гипоксемия ДА АГ (%) 6, 7 36, 7 Ожирение (%) 3, 3 26, 7 Сахарный диабет (%) 0 16, 7 Курение (%) 6, 7 23, 3 56% М 44% Ж Ларина В. Н. , И. Чукаева, А. Ю. Литвин, Т. Н. Миронова. Мед. алфавит № 26 / 2016, том № 3 Современная поликлиника
Жалобы пациентов Ранний этап нарушения когнитивных функций Пациенты с нарушением дыхания во сне (n=51) Головная боль 10 (19, 6%) Тяжесть в голове 1 (1, 9%) Несистемное головокружение 3 (5, 8%) Повышенная утомляемость 51 (100%) Неспокойный ночной сон 24 (47%) Подавленное настроение 7 (13, 7%) Снижение внимания и памяти 11 (21, 5%) Храп 34 (66, 7%)
Максимальная сатурация Минимальная сатурация Максимальная ЧСС N>92% Минимальная ЧСС Компьютерная пульсоксиметрия. Заключение Общее число десатураций Индекс десатурации Норма <5 эпизодов в час Больная О. , 60 лет ИМТ – 31, 2 АГ более 5 лет СД и ИБС нет Данные изменения свидетельствуют о нарушении дыхания во время сна 2 степени тяжести.
Общие рекомендации пациентам при апноэ во сне Правило 5 А Отказ от курения Физическая активность Не менее 30 минут 4 -5 раз в неделю Здоровое питание Продукты с малым количеством жира, холестерина, соли Сохранение «здорового веса» ИМТ 20 -24, 9 кг/м 2 Регулярные профилакт. осмотры Контроль АД, глюкозы, холестерина
Заключение: • Хроническая ночная гипоксемия была выявлена у 66, 7% больных с терапевтической патологией. • Средний и высокий риск ночной гипоксемии, как фактор риска сердечнососудистых осложнений, был зарегистрирован у 53, 3% больных. • Терапевты первичного звена здравоохранения должны проявлять настороженность в отношении наличия сонливости, а подробный сбор анамнеза, физикальный осмотр и проведение компьютерной пульсоксиметрии больным с терапевтической патологией помогут облегчить выявление нарушения дыхания во сне на амбулаторном этапе.
Скачать презентацию ФГБОУ ВО РНИМУ им Н И Пирогова Минздрава
d7a8751bd7349a4efd09f4f3b2f3f6e1.ppt