ФГБОУ ВО РНИМУ им Н И Пирогова Минздрава

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Университетская клиника общей врачебной практики Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета Зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, д. м. н. , проф. И. И. Чукаева Реабилитация больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и остеопорозом на амбулаторном этапе. В чём особенности? Ассистент кафедры Карпенко Дмитрий Геннадьевич Научный руководитель: д. м. н. , профессор, Ларина Вера Николаевна 2017

ХСН – серьёзная проблема здравоохранения Распространённость РОСТ в РФ ~8 млн. человек в Европе ~15 млн. человек Индустриализация общества Улучшение выживаемости после ИМ Нездоровый образ жизни Увеличение факторов риска У каждого 5 -го человека в возрасте 70 -80 лет СН Старение населения Больные с сопутствующей патологией Dickstein et al. Eur Heart J 2008; 29: 2388– 442; 2. Go et al. Circulation 2013; 127: e 6–e 245;

ХСН у лиц среднего и пожилого возраста Показатель Средний возраст Пожилой возраст Частота <1% >10% Пол M>Ж Ж>М Этиология ИБС АГ Клинические симптомы Типичные Атипичные ФВ ЛЖ Снижена Нормальная Сопутствующая патология Мало Много Врач Кардиолог Врач общей практики Терапия Основана на доказательствах Эмпирическая

ХСН и полиморбидность СД Инсульт Бронхиальная астма Остеопороз Кахексия ЛГ+ПЖН Рак легких Легочный фиброз Миопатия АГ ХСН ИБС Тревога Депрессия ОАС ФП Венозная эмболия МС ГЭРБ ХПН

Неконтролируемая АГ Пожилой возраст Низкая ФА СД Курение ХПН ХСН + ОСТЕОПОРОЗ Декомпенсация ХСН Переломы костей Госпитализация Инвалидность Преждевременная смертность

Нарушение ремоделирования кости при ХСН Ухудшение функции почек ↑Активность РААС ↑ АГ II Эндотелин -1 Дефицит витамина D ↑ Альдостерон Пролифераци я остеокластов Пролиферация провоспалителн ых цитокинов ↑ Выведение кальция Синтез коллагена ↑ ПТГ Остеокластогенез Воспаление Катаболизм костной ткани Нарушение микроархитектоники ↓Плотности костей

• Понимание механизмов нарушения костного метаболизма, раннее выявление факторов риска прогрессирования как ОП, так и ХСН, необходимо для своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования Оценка встречаемости остеопороза и факторов риска его развития у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью, наблюдающихся в амбулаторных условиях

§Тип исследования: Открытое, сравнительное одномоментное, нерандомизированное исследование. §Критерии включения: üамбулаторные пациенты (мужчины и женщины) в возрасте 60 лет и старше; üХСН II-IV ФК NYHA üПисьменное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был принят к сведению Этическим Комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Обследование и наблюдение больных –в условиях ГБУЗ г. Москвы «ДКЦ № 1 ДЗМ»

Методы исследования • • • Шкала оценки клинического состояния (Мареев В. Ю. ) [2000] Индекс коморбидности Charlson. Шкала комплаентности Мориски-Грин. Шкала оценки психического статуса (MMSE) Тест 6 минутной ходьбы Лабораторные исследования ЭКГ Эхо. КГ Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия Статистическая обработка данных - SPSS 16. 0 и Statistica 6. 0.

Характеристика пациентов n=120, м=53, ж=67 Показатель Группа ХСН Группа сравнения (n=80) (n=40) 75 (71 -79) 72 (69 -76) 0, 090 (44/56) (45/55) 0, 896 28 (24 -31) 28 (26 -33) 0, 172 44 (55) 27 (67) 0, 189 Наличие семьи, n (%) 69 (86, 3) 39 (98) 0, 052 3 и более заболеваний 74 (92%) 30 (75%) 0, 008 53 (66) 16 (40) <0, 01 130 (120 -140) 0, 532 ЧСС, уд/мин 69 (63 -78) 70 (66 -73) 0, 823 ФВ ЛЖ, % 57 (45 -60) 62 (56 -65) <0, 001 МПК бедро 0, 786 (0, 675 -0, 868) 0, 840 (0, 716 -0, 948) 0, 135 МПК позвоночник 1, 049 (0, 805 -1, 230) 1, 071 (0, 794 -1, 330) 0, 738 10, 2 (7, 0 -16, 7) 15, 4 (10, 7 -20, 4) 0, 011 Возраст, годы Пол (муж/жен), % ИМТ, кг/м 2 Высшее образование, n (%) ХБП, n (%) САД, мм рт. ст. Витамин D р

Остеопороз и остеопения у больных ХСН (n=58) и группы контроля (n=23) Остеопороз Остеопения 70 60. 8 44* 60 50 % 40 30 22, 4** 26 20 10 0 ХСН * p=0, 005 ** p=0, 001 без ХСН

Падения и переломы у больных ХСН (n=80) и группы контроля (n=40) Падения 50 45 Переломы 45* 41** 40 35 % 30 25 25 22. 5 20 15 10 5 0 _x 0003_ХСН * p=0, 034; ** p=0, 042 _x 0007_без ХСН

Старческая астения у больных ХСН

Когнитивные нарушения у больных ХСН при наличии остеопороза

Характеристика пациентов с ХСН n=58, м=22, ж=36 Показатель Остеопороз (n=35) Без остеопороза (n=23) р 76 (72 -82) 29/71 25, 4 (21, 6 -29, 2) 28(80%) 22(63%) 5 (4 -5) 74 (67 -77) 52/48 30, 3 (27, 9 -33, 8) 19(82%) 13(56%) 5 (4 -6) 0, 119 0, 001 0, 804 0, 629 0, 367 23 (65%) 17 (74%) 0, 509 130 (120 -140) 80 (70 -90) 66 (63 -75) 59 (43 -61) 1375 (470 -4057) 136 (120 -148) 80 (70 -90) 66 (62 -74) 53 (50 -60) 283 (169 -524) 0, 429 0, 987 0, 658 0, 570 0, 022 25 (22 -27) 26 (23 -27) 0, 866 3 (0, 08) 4 (17%) 0, 313 250 (190 -325) 250 (200 -310) 0, 987 ШОКС 4 (4 -5) 4 (3 -5) 0, 790 Индекс коморбидности 5 (3 -9) 3 (3 -5) 0, 050 Возраст, годы Пол (муж/жен), % ИМТ, кг/м 2 Наличие семьи, n (%) ХБП, n (%) Количество препаратов Госпитализации САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин ФВ ЛЖ, % NT-pro. BNP MMSE Курение 6 МТ

Однофакторный регрессионный анализ остеопороз Показатель р ОШ 95% ДИ ИМТ 0, 015 5, 61 1, 41 -22, 4 Падения 0, 039 3, 17 1, 06 -9, 52 ЛПНП 0, 047 1, 8 1, 01 -3, 33 Длительность ХСН 0, 001 1, 086 1, 03 -1, 14 NT-pro. BNP 0, 050 1, 00 -1, 01

ЗАКЛЮЧЕНИЕ v Остеопороз выявлен у 44% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше v Врачу терапевту первичного звена здравоохранения при осмотре пациента старшего возраста c ХСН необходимо уделять внимание наличию остеопороза и его факторам риска, особенно низкому ИМТ v Локомоторные падения оказались независимыми детерминантами снижения МПК у больных с ХСН, что свидетельствует о необходимости включения оценки вероятности падений больных, особенно пожилого возраста, при диагностическом поиске остеопенического синдрома. v Снижение минеральной плотности кости связано с длительностью ХСН, сопряжено с высоким уровнем ЛПНП и NТ-pro. BNP, что позволяет рассматривать снижение минеральной плотности кости в качестве самостоятельного маркера тяжести ХСН.