ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Университетская клиника общей врачебной практики Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета Зав. кафедрой – заслуженный врач РФ, профессор Чукаева И. И. ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ По материалам рекомендаций по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике, Euro. Prevent. Meeting 2016 Ахматова Ф. Д. Доцент кафедры поликлинической терапии ЛФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова 2017 г.
У кого оценивать суммарный сердечнососудистый риск ? Рекомендации Класс Уровень Обязательна постоянная оценка ССР лицам с высоким ССР (семейный анамнез преждевременной смерти, семейная гиперлипидемия, курение, высокое АД, сахарный диабет, гиперлипидемия) или с коморбидностью, повышающей ССР I C Повторять оценку ССР каждые 5 лет для лиц, получающих лечение, при достижении умеренного и низкого риска I C
SCORE диаграмма: 10 -летний cуммарный риск фатальных ССЗ среди населения стран с низким сердечно-сосудистым риском Страны с низким СС риском: Андорра, Австрия, Бельгия, Кипр, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Исландия, Ирландия, Израиль, Италия, Люксембург, Мальта, Монако, Норвегия, Нидерланды, Португалия, Сан-Марино, Словения, Испания, Швеция, Швейцария, Великобритания.
SCORE диаграмма: 10 -летний cуммарный риск фатальных ССЗ среди населения стран с высоким сердечно-сосудистым риском Страны с высоким СС риском: Албания, Алжир, Армения, Азербайджан, Беларусь, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Чехия, Эстония, Египет, Венгрия, Казахстан, Киргизия, Латвия, Литва, Македония, Черногория, Марокко, Польша, Румыния, Россия, Сербия, Словакия, Сирия, Таджикистан, Тунис, Турция, Туркменистан, Украина, Узбекистан.
ЧТО МЕНЯЕТСЯ В ОЦЕНКЕ СС РИСКА?
ЧТО МЕНЯЕТСЯ У АСИМПТОМНЫХ ЛИЦ С НИЗКИМ И УМЕРЕННЫМ РИСКОМ ? Eur Heart J (2012) 33, 1635– 1701 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ Доказательства Класс Уровень II A ПЛЕЧЕЛОДЫЖЕЧНЫЙ ИНДЕКС II В КОРОНАРНЫЙ КАЛЬЦИЕВЫЙ ИНДЕКС II A II B КИМ НАГРУЗОЧНЫЙ ЭКГТЕСТ Eur Heart J (2016) 37 (29): 2315 -2381
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больной С. , 57 лет, поступил в отделении инфарктной кардиологии ГКБ№ 13 г. Москвы с диагнозом «ИБС: Острый не. Q-образующий передний инфаркт миокарда» СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ АНАМНЕЗ ОТСУТСТВОВАЛ, ДО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НАБЛЮДАЛСЯ, КАК БОЛЬНОЙ АГ 1 СТЕПЕНИ С УМЕРЕННЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ Больному проведена оценка факторов риска, приведших к острому инфаркту миокарда: АД – 150/85 мм рт ст Возраст – 57 лет Пол – мужской Не курит Наследственный сердечно-сосудистый анамнез - не отягощен Нарушения углеводного обмена– нет Абдоминальное ожирение – нет (объем талии 83 см) Холестерин 5. 02 м. М/л ЛПВП 1. 39 м. М/л ЛПНП 2. 94 м. М/л Триглицериды 1. 52 м. М/л Глюкоза натощак 5. 30 м. М/л Протеинурия – нет Показатели метаболического профиля были в норме: Мочевая кислота 384. 00 мк. М/л C-реактивный белок 1. 50 мг/л Креатинин – 85 мк. М/л Фибриноген 3. 95 г/л
СУММАРНЫЙ ОБЪЕМ КОРОНАРНОГО КАЛЬЦИЯ ПРИ МСКТ СОСТАВИЛ 1222 mm 3
МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ - ОСНОВА ДЛЯ РЕКЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА (ЕSC, 2016) УМЕРЕННЫЙ СС РИСК ВЫСОКИЙ СС РИСК КОРОНАРНЫЙ КАЛЬЦИНОЗ
Заболевания, потенциально влияющие на степень СС риска Клиническое условие Рекомендация Класс Уровень Ревматоидный артрит Использование множителя СС риска 1, 5, если активность заболевания высокая. IIа В Аутоиммунные заболевания, кроме РА Другие иммунные заболевания могут быть потенциально рассмотрены. IIb С Эректильная дисфункция Должна быть рассмотрена. IIа С Инфекция Существует ассоциация между ОРВИ и ОИМ. ? ?
Этнические и генетические особенности, потенциально влияющие на степень СС риска Класс Уровень Группа Рекомендации Этнические меньшинства (Африка, Азия) Этническая принадлежность должна учитываться при оценке риска ССЗ IIa А Оценка наследственного фактора (семейной истории) Фатальные и нефатальные случаи ССЗ или/и установленный диагноз ССЗ в первой степени родства у мужского пола до 55 лет или женского пола до 65 лет I С ДНК тесты для Повсеместное использование оценки риска ССЗ основанных на ДНК тестов для оценки риска ССЗ не рекомендуется III В
Возрастные и гендерные особенности выявления факторов риска Группа Рекомендации Класс Уровень Женский пол Преэклампсия и/или гипертония, связанная с беременностью, - скрининг на АГ и СД. IIa B Лица до 50 лет Регулярная проверка лиц с наследственным фактором ССЗ в первой степени родства для выявления семейной гиперхолестеринемии. I В У мужчин < 40 лет и женщин < 50 лет Не рекомендована регулярная оценка ССР при отсутствии факторов риска III C У мужчин > 40 лет и женщин > 50 лет Возможна регулярная оценка ССР при отсутствии факторов риска IIb C Сндром поликистозных яичников или гестационный сахарный диабет - скрининг на СД
Аспекты профилактики СС заболеваний – основные приоритеты Популяционная стратегия Образ жизни человека - ведущий фактор, определяющий состояние его здоровья. Профилактические мероприятия должны продолжаться всю жизнь: от рождения (возможно, и ранее) - до глубокой старости. Лечение 40% лиц с высоким риском ССЗ с помощью «политаблетки» (статин, 3 гипотензивных препарата в половинной дозе, аспирин) может спасти 3720 жизней из 1 млн человек (при условии длительной приверженности к лечению) Превентивные меры направлены на снижение уровня Стратегия высокого факторов риска в группе умеренного и высокого риска, в риска которую входят лица без ССЗ
Целевые значения для важных факторов СС риска Избыточная масса тела Абдоминальное ожирение ИМТ 20 -25 кг/м 2. Объём талии < 94 см (М) или < 80 см (Ж) Артериальная гипертензия < 140/90 мм рт ст Гиперхолестеринемия: первичная цель – ЛПНП; Очень высокий риск: < 1, 8 ммоль/л или снижение хотя бы на 50%, если исходный уровень между 1, 8 и 3, 5 ммоль/л Высокий риск: < 2, 6 ммоль/л или снижение хотя бы на 50% , если исходный уровень между 2, 6 и 5, 1 ммоль/л Низкий-средний риск: <3 ммоль/л Сахарный диабет Hb. A 1 c< 7%
10 принципов здорового питания Насыщенные жирные кислоты <10% от суточной калорийности и должны замещаться полиненасыщенными ЖК Транс-ненасыщенные жирные кислоты: как можно меньше, < 1% от общей калорийности , предпочтительно не использовать в процессе приготовления пищи до 5 г поваренной соли в день 30 -45 г волокон пищевых волокон в день из цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов 200 г и более фруктов в день (2 -3 порции) 200 г и более овощей в день (2 -3 порции) 30 г несолёных орехов в день Ограничить приём спиртных напитков до 2 бокалов в день (20 г алкоголя) для мужчин и 1 бокал (10 г алкоголя в день) для женщин Исключить сахаросодержащие лёгкие и алкогольные напитки Рыба 1 -2 раза в неделю, хотя бы один раз - жирная рыба
Стратегия пять «А» по отказу от курения в клинической практике A 1 -ASK Спрашивайте A 2 - ADVISE Советуйте A 3 - ASSESS Оценивайте A 4 -ASSIST Помогайте A 5 -ARRANGE Организуйте
Увеличение физической активности Не менее 3 - 5 раз в неделю, предпочтительна ежедневная физическая активность Аэробная умеренная ФА - не менее 30 минут в день, 5 дней (150 минут) в неделю или 15 минут ежедневно Аэробная интенсивная ФА - 5 дней в неделю (75 минут в неделю) или комбинация умеренной и интенсивной ФА длительностью по 10 минут Более короткие сессии ФА также показаны, особенно у детренированных лиц Для контроля липидов или массы тела рекомендованы более длительные периоды активности (40 и 60 -90 минут в день) Аэробные прерывистые тренировки и тренировки высокой интенсивности не рекомендованы (данные о безопасности и эффективности пока не доступны)
Почему людям трудно изменить стиль жизни? Социально-экономическое положение: людям с низким социально-экономическим положением, включая низкий уровень образования и низкий доход, трудно изменять образ жизни. Социальная изоляция: одинокие люди чаще ведут нездоровый образ жизни. Стресс: стресс на работе и дома затрудняет начало и поддержание здорового образа жизни. Отрицательные эмоции: депрессия, беспокойство и враждебность затрудняют изменения образа жизни. Сложные или запутанные рекомендации – причина низкой приверженности.
Психосоциальные факторы риска Рекомендации Класс Оценка психосоциальных факторов риска, IIa применение стандартизированных опросников или клинических интервью должны рассматриваться в качестве средств выявления барьеров на пути к изменению образа жизни или/и сохранению приверженности к лечению у лиц с высоким ССР или с установленной ИБС Уровень B
Скачать презентацию ФГБОУ ВО РНИМУ им Н И Пирогова Минздрава
318aec02060ac0410fc9517ff7d03ed2.ppt