ФГБОУ ВО РНИМУ им Н И Пирогова Минздрава

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России Университетская клиника общей врачебной практики Кафедра поликлинической терапии лечебного факультета Зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, д. м. н. , проф. И. И. Чукаева От выбора антигипертензивных препаратов к выбору фиксированных комбинаций – смена парадигмы Спирякина Яна Геннадьевна 2017

Россия – быстро стареющая страна Старше трудоспособного Трудоспособное население Источник: Росстат

По материалам исследования ЭССЕ РФ-2012 (эпидемиология сердечно- сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) Ведущей причиной смертности населения РФ являются болезни системы кровообращения. Распространенность АГ в РФ составляет около 40% и является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых (ИБС, ИМ, ХСН) и цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, ТИА) заболеваний.

Болезни пожилых Болезни системы кровообращения – 25% пожилых 50% старше 80 лет Артериальная гипертензия – 50 – 75% пациентов старше 65 лет > 75% пациентов старше 75 лет

Польза от лечения гипертонии • В возрасте старше 60 снижение АД на 15/6 мм рт. ст. приводит к: – Снижению общей смертности на 15% – Снижению сердечно-сосудистой смертности на 36% – Снижению заболеваемости инсультом на 35% – Снижению заболеваемости коронарными событиями на 18% Lancet 1990; 335: 827 -38. Arch Fam Med 1995; 4: 943 -50.

Качество продлеваемой жизни СНИЖЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ НА 14%! P=0. 21 HR 0. 86 (0. 67 -1. 09) The Lancet Neurology, Press Release, 2008

Закономерные инволютивные изменения в пожилом возрасте Ø повышение общего периферического сопротивления сосудов (уменьшение количества эластических волокон в стенке сосудов и повышения жесткости и количества коллагена) Ø уменьшение минутного объема сердца Ø дисбаланс нервно-гормональной регуляции функции сердца и сосудов, приводящий к формированию сосудистого спазма (провоцируется возрастным уменьшением продукции биологически активных вазодилатирующих веществ и усиленным ответом сосудистой стенки на прессорные агенты). Ø прогрессирование атеросклероза Ø ухудшение реологических свойств крови Ø нарушение микроциркуляции Øснижение тканевого метаболизма Ø снижение эффективности натрийуреза формирование и ухудшение течения АГ, развитие сопутствующих заболеваний и их осложнений.

Приписываемый риск неправильного образа жизни по развитию гипертонии Фактор Риска Образа Жизни Приписываемый риск Ожирение (избыточный вес) 32 (17 -52)% Высокое Потребление Натрия 32% Западная диета 31% Низкое Потребление Калия 17% Недостаточная Физическая Активность 17% Избыточное Употребление Алкоголя 3%

К 80 годам 80% всех пациентов являются коморбидными Ø гиперхолестеринемия, Ø нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, Ø когнитивные расстройства, Ø гиперурикемия, Ø избыточная масса тела или ожирение, Ø заболевания суставов, Ø ишемическая болезнь сердца Australian Institute of Health and Welfare, 2006

Число препаратов Полипрагмазия – гериатрическая проблема Возраст пациентов, годы физически активные физически неактивные Л. Б. Лазебник и соавт. Consilium Medicum № 12 2007 с. 29 -34

Клинические особенности артериальной гипертонии у пожилых пациентов высокое пульсовое давление, высокая частота встречаемости изолированной систолической АГ (ИСАГ) увеличение продолжительности пульсовой волны на лучевой артерии высокая частота ортостатической и постуральной гипотензии увеличение солечувствительности выраженная реакция на диуретики высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет, подагра и др. ) частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нарушение суточного ритма артериального давления (АД) с быстрым и выраженным утренним подъемом АД частый вариант суточного профиля АД «night-peaker» частое выявление гипертонии «белого халата»

Высокое пульсовое давление у пожилых увеличивает риск : Ø инсульта в 3, 5 раза Ø ОКС в 12, 2 раз Высокое АД – модифицируемый фактор риска ↓САД на 9 мм рт. ст. ↓риска инсульта на 33% ↓САД на 18 -19 мм рт. ст. ↓риска инсульта на 50% и более Lancet Neurol 2009; 8: 938– 48.

Цели терапии гипертонии у пожилых Общая Цель АД цель АД при СД мм рт ст Цель АД у пожилых ≥ 80 лет мм рт ст ESC/ESH 2013 <140/90 <140/85 140 -150/90 NICE 2011 <140/901 <150/90 ASH/ISH 2013 <140/901 <150/90 JNC 8 2014 <140/901 возраст ≥ 60 yrs <150/90 1<130/80 мм рт ст при хронической болезни почек и альбуминурии (? ) ESC/ESH. J Hypertens 2013; 31: 1281– 135 NICE. Available at: http: //www. nice. org. uk/guidance/CG 127/chapter/introduction. August 2011. ASH/ISH. J Hypertens 2014; 32: 3– 15 JNC-8. JAMA 2014; 311: 507– 20

Исследование SPRINT. 9 361 пациентов (средний возраст 68 лет) N Engl J Med 2015; 373: 2103– 2116.

Исследование SPRINT. 9 361 пациентов (средний возраст 68 лет)

Пожилой пациент – пациент высокого риска Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Артериальное давление (мм рт. ст. ) АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени САД 140 -159 или САД 160 -179 или САД ≥ 180 или ДАД 90 -99 ДАД 100 -109 ДАД ≥ 110 Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск 1 -2 фактора риска Средний риск Высокий риск 3 и более факторов риска Высокий риск Поражение органов-мишеней, ХБП 3 ст. или диабет Высокий риск Очень высокий риск Клинически манифе-стные сердечно-сосу-дистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органовмишеней или факторами риска Очень высокий риск И. Е. Чазова и соавт Кринические рекомендации, 2013

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД АГ Низкий / средний риск Монотерапия АГ Высокий / очень высокий риск Комбинация из 2 препаратов ESH/ESC, 2013

Блокада РААС – основа современной антигипертензивной терапии Блокада РААС Диуретики БКК

Требования, предъявляемые к антигипертензивному препарату у пожилых: Ø метаболическая нейтральность и отсутствие влияния или минимальное влияние на углеводный и жировой обмен. Ø учитывая высокое пульсовое давление, характерное для пожилых пациентов, частую встречаемость ИСАГ, максимальный подъем АД в ночные и ранние утренние часы, выбранные антигипертензивные препараты должны обеспечивать медленное и постепенное снижение АД и контроль давления на протяжении суток. Ø удобство применения и дозирования

Преимущества фиксированных комбинаций Критерий Свободные комбинации Фиксированны е комбинации Эффективность + ++ Переносимость + ++ Простота лечения + ++ Приверженность +/- ++ высокая низкая ++ + Цена Гибкость дозировок

Результаты применения тройной фиксированной комбинации амлодипина, индапамида и периндоприла (препарат Ко. Дальнева®) у пациентов с артериальной гипертензией

Цель исследования Изучить эффективность применения препарата КОДАЛЬНЕВА для контроля АД у пациентов пожилого возраста, не достигших целевого уровня АД на предшествующей комбинированной терапии

Задачи исследования: 1. Изучить приверженность лечению и качество жизни у пожилых пациентов с артериальной гипертензией до и после коррекции АГ тройной фиксированной комбинированной терапией для достижения целевого уровня АД. 2. Определить взаимосвязь качества жизни и приверженности антигипертензивной терапии у пожилых пациентов на фоне тройной фиксированной комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД. 3. Оценить динамику биохимических показателей на фоне оптимизации антигипертензивной терапии.

Метод исследования Ø Ø Открытое проспективное исследование 35 пациентов высокого и очень высокого риска ССО, не достигших целевого уровня АД на предшествующей терапии двойной свободной/фиксированной или тройной свободной комбинацией АГП Перевод с текущей терапии на Ко-Дальневу в дозе 5/0, 625/2 мг; 5/1, 25/4 мг; 5/2, 5/8 мг или 10/2, 5/8 мг без периода вымывания и возможностью индивидуального подбора дозы. Продолжительность 6 месяцев

Методы обследования пациентов 1. Клинические: Сбор анамнеза, проведение общепринятого физикального осмотра, оценка антропометрических данных (рост, масса тела, расчет ИМТ, объем талии), измерение артериального давления(САД, ДАД, ПАД), ведение дневника самоконтроля АД -ежемесячно 2. Опросники: - оценка качества жизни (SF-36), -оценка приверженности лечению (Мориски-Грин-8) 3. Лабораторные: - биохимический анализ крови (липиды, глюкоза, креатинин, мочевая кислота , СРБ, К+, NA+, CL-) 4. Инстументальные: - ЭКГ в 12 -стандартных отведениях - ЭХО-КГ

Критерии исключения: 1. Симптомная ортостатическая гипотензия в анамнезе 2. Вторичная гипертензия 3. Наличие противопоказаний к любому препарату, входящему в состав фиксированной комбинации 4. Наличие любых острых заболеваний или хронических в стадии обострения или декомпенсации 5. Стенокардия либо хроническая сердечная недостаточность, требующие лечения ß-адреноблокаторами; острые сердечно– сосудистые расстройства (нестабильная стенокардия в предшествующие 2 месяца), перенесенный инфаркт миокарда. 6. Наличие желудочковых нарушений ритма; фибрилляции или трепетания предсердий в анамнезе или АВ-блокады второй или третьей степени или других нарушений ритма сердца, приводящих к значительному колебанию АД между разными сердечными сокращениями, или наличие заболеваний клапанов сердца (за исключением пролапса митрального клапана)

Характеристика больных Ø 35 пациентов включено в исследование Ø Средний возраст пациентов 66 лет (60 – 79 лет) Ø 14 мужчин, 21 женщин Ø Среднее АД 153/91 мм рт. ст; Ø Ожирение – 59 %, дислипидемия – 80%. Ø Длительность АГ: - 5 -10 лет – 32% - более 10 лет – 68%

Стартовая доза Ко-Дальневы и ее изменения в ходе лечения Пациенты, % 42 32 32

Результаты Динамика изменения САД и ДАД P<0, 005

Достижение целевого уровня АД 47, 7% 93% АД <140/90

Пульсовое давление — разница между САД и ДАД. Ø Отражает эластичность и проходимость сосудов Ø Отражает функционирование миокарда. Ø Нормальное значение — 30– 50 мм рт. ст. Ø Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥ 60 мм рт. ст. – признак субклинического поражения органовмишеней

Динамика изменения среднего пульсового давления в течение 4 месяцев P< 0, 05

Опросник Качества жизни (SF-36) Опросник имеет следующие шкалы: 1. Физическое функционирование (PF). 2. Ролевое (физическое) функционирование (RР). 3. Боль (P). 4. Общее здоровье (GH). 5. Жизнеспособность (VT). 6. Социальное функционирование (SF). 7. Эмоциональное функционирование (RE). 8. Психологическое здоровье (MH). Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения: Ø физический компонент здоровья (1 – 4 шкалы) Øпсихический компонент здоровья (5 – 8 шкалы). Физический компонент здоровья Психический компонент здоровья

Улучшение качества жизни пациентов на фоне терапии препаратом Ко-Дальнева® * *р<0, 05

Опросник по приверженности « 8 -item Morisky Medication Adherence Scale» (MMAS-8) 1. Не забываете ли вы иногда принимать ваши лекарства от давления? 2. За прошедшие 2 недели , был ли день когда вы забывали принимать ваши лекарства от давления? 3. Вы когда –нибудь прекращали принимать лекарства от давления или уменьшали дозу без уведомления врача потому, что вы почувствовали себя хуже, чем было до этого? 4. Бывает ли, что вы забываете принимать ваши лекарства, находясь в пути или вне дома? 5. Принимали ли вы ваши лекарства от давления вчера? 6. Прекращаете ли вы прием лекарств, когда чувствуете, что ваше давление под контролем? 7. Не огорчала ли вас когда-нибудь необходимость строго придерживаться схемы лечения вашего высокого давления? 8. Как часто вы испытываете трудности , в запоминании времени приема лекарства от вашего высокого давления ? Никогда/практически никогда/иногда/часто/всегда Высокая приверженность (8 баллов), Средняя приверженность (6 – 7 баллов) Низкая приверженность (< 6 баллов).

Улучшение приверженности на фоне терапии препаратом Ко-Дальнева® р<0, 01

С-реактивный белок – маркер эндотелиальной дисфункции СРБ – высокочувствительный неспецифичный показатель воспаления активизирует процессы перекисного окисления липидов увеличивает продукцию эндотелина-1, что приводит к усилению экспрессии хемоаттрактанта-1 моноцитов и SICAM-1 дисфункция эндотелия, вазоконстрикция повышение АД

Динамика С-реактивного белка на фоне лечения препаратом Ко-Дальнева® мг/л р<0, 01

Переносимость терапии Ортостатическая гипотензия – снижение систолического АД на 20 мм рт ст или диастолического АД на 10 мм рт ст в течение 3 минут стояния. На фоне 6 месяцев терапии препаратом Ко-Дальнева не было зарегистрировано ни 1 случая ортостатической гипотензии

Выводы 1. Терапия тройной фиксированной комбинацией периндоприла/индапамида/амлодипина (Ко-Дальнева®) обеспечивает достижение целевого уровня АД к 2 -3 мес. терапии, а также достоверное снижение пульсового АД при хорошей переносимости 2. Терапия тройной фиксированной комбинацией периндоприла/индапамида/амлодипина (Ко-Дальнева®) обеспечивает достоверное повышения уровня приверженности и качества жизни. 3. Терапия тройной фиксированной комбинацией периндоприла/индапамида/амлодипина (Ко-Дальнева®) достоверно снижает уровень СРБ