ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет» Особенности ведения пациентов после острого инфаркта миокарда Ассистент кафедры госпитальной терапии Петр. ГУ, к. м. н. Скопец И. С.
Конфликт интересов Ассистент кафедры госпитальной терапии Петр. ГУ, к. м. н. Врач-кардиолог ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В. А. Баранова» Финансовая поддержка лекции: Dr. Reddy’s 2
СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 3 http: //www. rosminzdrav. ru/ от 16. 10. 2014
Смертность населения по субъектам РФ (2014 г. ) Российская Федерация 2014 2013 Центральный федеральный округ 2014 2013 Северо-Западный федеральный округ 2014 2013 Республика Карелия 2014 2013 Ленинградская область 2014 2013 некоторых инфекционных и паразитарных болезней Число умерших на 100000 населения от: новообраболезней зований системы органов кровообдыхания пищеваре ращения внешних причин смерти 21, 4 201, 0 201, 5 653, 5 709, 8 52, 6 49, 7 65, 5 60, 0 119, 3 118, 4 12, 2 12, 6 220, 2 222, 6 710, 0 774, 6 49, 5 47, 4 66, 6 62, 9 105, 0 101, 0 21, 4 20, 5 235, 6 230, 4 736, 5 783, 1 45, 0 68, 2 64, 0 118, 9 117, 4 13, 5 15, 6 244, 0 234, 9 753, 4 809, 2 45, 1 48, 1 68, 5 68, 1 128, 2 127, 8 36, 7 29, 8 239, 7 223, 0 748, 7 839, 6 53, 9 46, 9 81, 3 70, 5 158, 0 149, 0 Федеральная служба государственной статистики (http: //www. gks. ru/) 4
Актуальность проблемы По данным регистра GRACE, 12% пациентов погибают в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда American Heart Association: в течение года умирает 5 -15% пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом ST Fox K. A. et al, BMJ. 2006; 333: 1091 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СМЕРТНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ОКС РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОКАЗАЛИ, ЧТО ПАЦИЕНТЫ С ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НУЖДАЮТСЯ В ИНТЕНСИВНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕ ТОЛЬКО В ОСТРОМ, НО И В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ 6 Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST 2011
Терминология РФ: постинфарктный кардиосклероз ( «ПИКС» ) Old myocardial infarction «Постинфарктное состояние» МКБ-10: I 25. 2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда Галявич А. С. Российский кардиологический журнал. 2016, 3(131): 107 -110 (в модификации) 7
Как диагностируем? АНАМНЕЗ! ЭКГ (Q-ИМ) Эхо. КС – зоны нарушения локальной сократимости Сцинтиграфия миокарда МРТ сердца Гистологическая верификация 8
Клинико-инструментальные варианты постинфарктного состояния Без клинических проявлений с сохранной систолической функцией С бессимптомной дисфункцией миокарда С клиническими проявлениями ХСН и дисфункцией миокарда С нарушениями ритма и проводимости С наличием аневризмы ЛЖ С повторный инфарктом миокарда С сопутствующей гипертонической болезнью Галявич А. С. Российский кардиологический журнал. 2016, 3(131): 107 -110 9
Ведение пациента, перенесшего инфаркт миокарда Рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема ST (ESC, 2015) Рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом со стойким подъемом ST (ESC, 2008) Рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ESC, 2016) Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ESC, 2016) Рекомендации по реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2014) Рекомендации по ведению пациентов со стабильной стенокардией (ESC, 2013) 10
Принципы ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда Коррекция модифицируемых факторов риска Пожизненная антитромбоцитарная терапия* Пожизненная терапия статином* Риск-страцификация, своевременная оценка показаний к реваскуляризации Комплексная терапия кардиальной патологии (ФП, ХСН, стенокардия и пр. ) Оценка поражения других бассейнов (сонные, почечные, периферические артерии и пр. ) Терапия коморбидных состояний (метаболический синдром, АГ, СД, ХБП и пр. ) *при отсутствии абсолютных противопоказаний 11
Ведение пациентов после ОКС
Роль медикаментозной терапии и коррекции факторов риска в снижении смертности от ИБС BMJ. 2012; 344: d 8136. Published online 2012 Jan 25. doi: 0. 1136/bmj. d 8136 1 13
Ведение пациентов после ОКС: немедикаментозные меры Курение Сильный независимый ФР ССЗ Прекращение курения – самая эффективная мера профилактики, приводящая к снижению смертности после ОИМ на 36% Систематическая оценка статуса курения (в т. ч. пассивного!) Никотинзаместительная терапия (бупропион, варениклин) безопасна при ИБС, ее следует предлагать в обязательном порядке Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 14 Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013)
Ведение пациентов после ОКС: немедикаментозные меры Контроль массы тела ИМТ<25 кг/м 2 Потребление N-3 полиненасыщенных жирных кислот Оценка симптомов апноэ во сне у тучных пациентов Апноэ во сне коррелирует с увеличением СС заболеваемости и смертности Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 15
Ведение пациентов после ОКС: немедикаментозные меры Диета при ИБС Насыщенные ЖК<10% Транс-ненасыщенные ЖК<1% Поваренная соль ≤ 5 г/сутки 30 -45 г/сутки клетчатки (цельнозерновые продукты, фрукты, овощи) Фрукты 200 г/сутки (2 -3 порции) Овощи 200 г/сутки (2 -3 порции) Жирная рыба ≥ 2 раз/неделю Алкоголь: ≤ 20 г/сутки (муж) ≤ 10 г/сутки (жен) Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 16
Ведение пациентов после ОКС: немедикаментозные меры Участие в программах кардиореабилитации Регулярная физическая активность (при возможности ≥ 3 раз/неделю по 30 минут, после стратификации риска!) Психосоциальные факторы Депрессия Тревожность Дистресс Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 17
Ведение пациентов после ОКС: коррекция факторов риска Контроль гликемии Оценка наличия ХБП • Достижение целевых цифр АД (целевое САД<140 мм рт. ст. , ДАД <90 мм рт. ст. / ДАД<85 мм рт. ст. при СД) Коррекция дислипидемии ЛПНП<1. 8 ммоль/л ИЛИ снижение > 50% Рекомендации по диете Назначение статинов Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 18
Ведение пациентов после ОКС: применение аспирина Необратимый ингибитор ЦОГ-1 тромбоцитов => подавление продукции тромбоксана А 2 Мета-анализ РКИ: применение аспирина на 46% снижает риск основных сосудистых событий CURRENT-OASIS 7 (25086 пациентов): не выявлено различий применении высоких (300 -325 мг/сутки) и низких (75 -100 мг/сутки) доз аспирина Нагрузочная доза: 150 -300 мг Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 19
Ведение пациентов, перенесших ОИМ Рекомендуется пожизненная моно-антитромбоцитарная терапия. Пациентам следует объяснить, что прекращение пероральной антитромбоцитарной терапии после стентирования недопустимо Рекомендуется объяснять пациентам важность следования режиму антитромбоцитарной терапии (I, С) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81 20
Ведение пациентов после ОКС: дезагрегантная терапия Рекомендовано применение ингибиторов P 2 Y 12 рецепторов тромбоцитов в добавление к ацетилсалициловой кислоте в течение 12 месяцев при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечений Клопидогрел Прасугрел Тикагрелор Кангрелор Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 21
Прасугрел При диабете и ОКС прасугрел даёт лучшее лечение, чем клопидогрел, без серьёзного повышения кровоточивости Следует рассматривать у пациентов с тромбозом стента, несмотря на приверженность клопидогрелу Противопоказан при анамнезе ТИА или инсульта Не рекомендуется пациентам старше 75 лет Исключая больных высокого геморрагического риска, прасугрел имеет серьёзные преимущества перед клопидогрелом в отношении сердечно-сосудистых событий без существенного повышения больших кровотечений Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 22 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Тикагрелор – обратимый ингибитор P 2 Y 12 Нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг*2 раза в день Исследование PLATO: Достоверное снижение первичной комбинированной конечной точки (СС смерть, ИМ, ОНМК) – ОР 0, 83 Достоверное снижение СС смертности – ОР 0, 77 Достоверное снижение общей смертности – ОР 0, 76 Дополнительные побочные явления: одышка (без бронхоспазма) повышение частоты асимптомных желудочковых пауз повышение уровня мочевой кислоты Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 23
Тикагрелор Не было различий в общем количестве смертельных кровотечений, несмотря на более частые фатальные внутричерепные кровоизлияния в группе тикагрелора (0, 1% и 0, 001%; р=0, 02) Пациенты с ИМ без подъёма ST (ИМбп. ST) имели существенно меньшую частоту первичной конечной точки на тикагрелоре, чем клопидогреле (11, 4% vs. 13, 9%, соотв. ; ОР 0, 83, ДИ 0, 73 -0, 94), однако в группе больных нестабильной стенокардией достоверных различий не было (8, 6% vs. 9, 1%, соотв. ; ОР 0, 96, ДИ 0, 75 -1, 22). Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81 24
Ведение пациентов после ОКС: роль клопидогрела Селективный необратимый ингибитор P 2 Y 12 рецепторов Является пролекарством, метаболизируется системой цитохрома Р 450 Нагрузочная доза 300 -600 мг Поддерживающая доза: 75 мг/сутки Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 25
Применение клопидогрела у пациентов, перенесших ОИМ Клопидогрел рекомендован пациентам умеренного/высокого риска, которые не могут получать тикагрелор (или прасугрел) Пациентам с ОКСбп. ST низкого риска Пациентам, которые нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов Пациентам, перенесшим плановое ЧКВ в составе ДАТ У пациентов со стабильной стенокардией и непереносимостью аспирина (более 12 мес. после ОИМ) У пациентов, перенесших некардиоэмболический ишемический инсульт или ТИА Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 26
Ведение пациентов после ОКС: дезагрегантная терапия Продолжительность ДААТ: 12 месяцев Возможно пролонгирование ДААТ у пациентов после ОКСбп. ST высокого риска на основании индивидуальной оценки риска ишемических событий/кровотечений Назначение ингибиторов P 2 Y 12 рецепторов тромбоцитов на более короткий период 3 -6 месяцев может рассматриваться после имплантации DES-стентов у пациентов с предполагаемым высоким риском кровотечений (IIb, A) 27
Особенности антитромбоцитарной терапии после ОКС и ЧКВ Поскольку прасугрел и тикагрелор снижают риск первичного ИМп. ST, они более желательны, чем клопидогрел, если нет противопоказаний Длительность лечения должна быть не менее 12 месяцев после острого события и как можно дольше, если оно хорошо переносится В случаях, когда новые препараты недоступны или противопоказаны, возможно удвоение дозы клопидогрела Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 28 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Особенности антитромбоцитарной терапии после ОКС и ЧКВ Использование повышенной поддерживающей дозы (150 мг) было предложено для пациентов с более высоким риском тромбоза (например, при диабете, после повторного ИМ, раннего или позднего тромбоза стента, для сложных стенозов, при ситуациях высокого риска развития окклюзии); однако, в исследованиях не было показано, что от 150 мг ежедневной дозы есть кратко- или долгосрочные преимущества. Особенно, в исследовании GRAVITAS не удалось показать пользу от удвоения поддерживающей дозы клопидогрела у лиц, считавшихся нонреспондерами Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 29 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Приверженность пациентов к лечению через 12 месяцев после ОКС (n=105) Скопец И. С. , Везикова Н. Н. , 2013 30
Терапия клопидогрелем у пациентов, перенесших стентирование (48 чел) Скопец И. С. , Везикова Н. Н. , 2013 31
Причины отказа от дезагрегантной терапии Скопец И. С. , Везикова Н. Н. , 2013 32
Зачастую пациенты скрывают от врача, что не принимают антиагрегант!!! Причины низкой приверженности к антиагрегантам: 62% Высокая стоимость препарата 17% Отсутствие информации 15% Рекомендация другого врача прекратить прием 6% Другие причины Quadros A. S. et. al. Americ J Cardiol. 2011; 107(5): 687 -689 33
Клопидогрел Плагрил зарекомендовал себя и успешно продается в 1 США Великобритани и Германии Австралии Плагрил зарегистрирован 2 в FDA (США) в группе А 34 1. http: //www. drreddys. com/ от 16. 10. 14 2. http: //www. accessdata. fda. gov/scripts/cder/drugsatfda/index. cfm? fuseaction=Search. Drug. Details от 16. 10. 14
Доказанная эффективность по результатам исследований по терапевтической эквивалентности, проведенных в двух независимых центрах1, 2 1. Мазур Н. А. и соавт, Российский кардиологический журнал № 4, 2012 2. Двойная дезагрегантная терапия при остром коронарном синдроме: от концепции к реальному воплощению. Кардиогазета 35 № 1, 2011, стр. 28
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ВЫСОКАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ДАТ ДОСТУПНОЕ КАЧЕСТВО + = 1 капсула 2 антиагреганта Плагрил Ацетилсалициловая кислота Вниманию работников здравоохранения 36
Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli F H. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. American Journal of Medicine 2007; 120(8): 713 -719 Вниманию работников здравоохранения 37
Антитромботическая терапия после ОКС
Цели тройной антитромботической терапии у пациентов, перенесших ОКС Профилактика тромбозов/тромбоэмболий у пациентов особых групп (ФП, механические протезы клапанов сердца, ТЭЛА, тромбозы глубоких вен) Профилактика повторных атеротромботических событий (ОИМ, тромбоз стента) и снижение смертности 39
Тройная антитромботическая терапия после ЧКВ Длительный приём тройной терапии связан с высоким риском кровотечений. Фатальные кровотечения представляют 1 из 10 всех кровотечений, из которых половина — интракраниальные и половина — желудочно-кишечные. Для точных рекомендаций данных слишком мало. Тройная терапия, состоящая из АСК, клопидогрела и АВК/НВКА после ЧКВ должна применяться только если есть важное показание (например, МА с высоким риском ТЭО; механические клапаны; анамнез ТЭЛА или тромбоза глубоких вен) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 40 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Тройная антитромботическая терапия У пациентов с жёсткими показаниями к пероральным антикоагулянтам их назначение рекомендуется в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I, С) Новое поколение стентов (DES) предпочтительно перед голометаллическими (BMS) у пациентов, которым нужны пероральные антикоагулянты, если риск кровотечения низкий (HAS-BLED ≤ 2) (IIa, С) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 41 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Длительность тройной антитромботической терапии после ЧКВ У пациентов с ОКС и ФП и низким риском HAS-BLED ≤ 2 начальная тройная терапия НВКА и АСК (75 -100 мг/сут) и клопидогрелом 75 мг/сут должна рассматриваться длительностью 6 месяцев независимо от типа стента, затем смена на НВКА и АСК 75 -100 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут до 12 месяцев (IIa, С) При необходимости пероральной антикоагуляции с высоким риском HAS-BLED ≥ 3 тройная терапия НВКА и АСК (75 -100 мг/сут) и клопидогрелом 75 мг/сут может быть рассмотрена длительностью 1 месяц, затем НВКА и АСК 75 -100 мг/сут или клопидогрел 75 мг/сут независимо от клинической категории (СИБС или ОКС) и типа стента (МС или новые СЛП) (IIa, С) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 42 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Антитромботическая стратегия у пациентов с ФП РИСУНОК из рекомендаций по ОКС бп ST (рис5) 43 Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015)
Оценка по шкале HAS-BLЕD Клинические характеристики Баллы H АГ (САД >160) 1 A Нарушение функции печени /почек S ОНМК 1 B Кровотечение в анамнезе 1 L Лабильное МНО 1 Е Пожилые (старше 65 лет) 1 D Употребление алкоголя/ЛС (НПВС) 1+1 44
Тройная антитромботическая терапия после ОКС У отдельных пациентов, получающих АСК и клопидогрел, низкие дозы ривароксабана (2, 5 мг х 2 приема в день) могут рассматриваться в случае ЧКВ при ОКС, если у пациента низкий риск кровотечения (IIb, В) Двойная терапия НВКА и клопидогрелом 75 мг/сут может рассматриваться как альтернативная начальной тройной у некоторых пациентов (IIb, В) Использование тикагрелора и прасугрела как часть начальной тройной терапии не рекомендуется (III, С) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 45 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Антикоагулянты после ЧКВ при ОКС Исследование ATLAS ACS 2 — TIMI 51 показало, что добавление ривароксабана 2, 5 мг два раза в день (к АСК и клопидогрелу) у пациентов с ОКС существенно снижала уровни общей смертности и сердечно-сосудистой, суммарный тромбоз стента был ниже (1, 9% vs. 1, 5%, соотв. ; ОР 0, 61; P=0, 023) Исследование ATLAS ACS 2 — TIMI 51 не проверяло комбинацию ривароксабана с прасугрелом и тикагрелором, которые могут быть связана с более высоким риском кровотечений Это исследование предполагает, что низкодозовый ривароксабан (2, 5 мг дважды в день) может рассматриваться у пациентов, получающих АСК и клопидогрел после ОКС, особенно, ИМп. ST Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81 Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Oct; 4(5): 468 -74. doi: 10. 1177/2048872614554109. Epub 2014 Oct 15. 46
Исследование ATLAS ACS 2 — TIMI 51 47 Cardiovasc Ther. 2014 Oct; 32(5): 224 -32. doi: 10. 1111/1755 -5922. 12083
Гиполипидемическая терапия 48
Статины при ИБС Ингибиторы ГМГ-ко. А-редуктазы В 1976 г. из Penicillium citrinium (Endo et al. ) выделен компактин 1987 г. FDA одобрен для клинического применения ловастатин 49
Эффекты статинов Снижение ХС Снижение ЛПНП (20 -55%) Снижение ТГ (35 -45%) Незначительно повышение ЛПВП (5 -10%) Кардиопротективный эффект Стабилизация АСБ Стабилизируют м. РНК NO-синтазы => повышение NO, уменьшение эндотелиальной дисфункции Противовоспалительный эффект (hs. CRР) Антиокислительный эффект (повышение антиоксидантной активности арилэстеразы) Подавление агрегации тромбоцитов 50
Ведение пациентов после ОКС: гиполипидемическая терапия Рекомендовано начинать высокодозную терапию статинами как можно раньше при отсутствии противопоказаний (IA) Продолжать ее долго (IA) Пациентам с ЛПНП≥ 1, 8 ммоль/л, несмотря на максимально переносимую дозу статинов, должно быть рассмотрено дальнейшее снижение ЛПНП с помощью другого гиполипидемического препарата (эзетимиб) (IIa, B) Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015) 51
Терапия статинами Необходимо достижение целевых показателей липидного спектра: ХС менее 4. 0 ммоль/л ЛПНП менее 1. 8 ммоль/л ЛПВП более 1. 0 ммоль/л (муж) или 1, 2 ммоль/л (жен) ТГ менее 1. 7 ммоль/л Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 52
Статины Генерация Торговое название Суточные дозы (мг) ловастатин мевакор 10 -80 симвастатин зокор 10 -40 правастатин липостат 10 -40 лескол 20 -80 липримар 10 -80 крестор 10 -40 Первая: Вторая: флувастатин Третья: аторвастатин Четвертая: розувастатин 53
Наличие у пациентов, перенесших ОКС, дислипидемии через 12 мес. (n=192) Скопец И. С. , Везикова Н. Н. , 2013 г. 54
Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН 55
Оценка наличия ХСН Анамнез ИБС (ОИМ, рекаскуляризация) АГ Кардиотоксические препараты/облучения Применение диуретиков Одышка Физикальные данные Наличие хрипов Отеки ног Сердечный шум Набухание шейных вен Смещение/расширение верхушечного толчка Изменения на ЭКГ Наличие ≥ 1 симптома – оценка ХСН! Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129 -2200 56
Диагностика ХСН Натрийуретические пептиды NT-pro. BNP≥ 125 пг/мл BNP≥ 35 пг/мл Эхо. КС ФВ ГЛЖ Дилатация ЛП Диастолическая дисфункция Установление этиологии ХСН Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129 -2200 57
Терапия ХСН со сниженной ФВ (<40%), ФК II-IV (NYHA) и. АПФ показаны всем пациентам для снижения риска госпитализаций и смерти (I, A) Бета-блокаторы рекомендованы стабильным пациентам для снижения риска госпитализаций и смерти (I, A) Антагонисты минералокортикоидных рецепторов показаны при наличии симптомов несмотря на лечение и. АПФ и БАБ для снижения риска госпитализаций и смерти (I, A) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129 -2200 58
Терапия ХСН со сниженной ФВ (<40%), ФК II -IV (NYHA) Диуретики показаны для улучшения симптомов (I, B) и снижения риска госпитализаций (IIa, B) БРА/неприлизин ингибитор (сакубитрил/валсартан) показан при наличии симптомов на фоне оптимальной терапии и. АПФ, БАБ, БМКР (I, B) If-ингибитор (ивабрадин) При ФВ≤ 35% и ЧСС≥ 70 в мин. несмотря на лечение максимальной дозой БАБ (+и. АПФ, БМКР) (IIa, B) При ФВ≤ 35% и ЧСС≥ 70 в мин. и непереносимости БАБ (+и. АПФ, БМКР) (IIa, C) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016; 37: 2129 -2200 59
Постинфарктное состояние с наличием аневризмы ЛЖ Оценка симптомов ХСН Методы визуализации миокарда (Эхо. КС, сцинтиграфия, МРТ) Оценка нарушений ритма Оценка наличия тромбов в полостях сердца Своевременное хирургическое лечение Галявич А. С. Российский кардиологический журнал. 2016, 3(131): 107 -110 (в модификации) 60
Пациенты с ПИКС и стабильной стенокардией 61
Стабильная ИБС: медикаментозная терапия Средства, влияющие на прогноз АСК 75 -150 мг/сутки Статины (с достижением целевого уровня липидного спектра!) Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 62
Стабильная ИБС Антиангинальная терапия 1 линии: Бета-адреноблокаторы (достижение целевой ЧСС!!!) Блокаторы медленных Са каналов Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 63
Стабильная ИБС Антиангинальные препараты 2 ряда Ивабрадин Нитровазодилататоры Нитраты Молсидамин Триметазидин Ранолазин Никорандил Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 64
Вакцинация против гриппа Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется у всех пациентов с ИБС, особенно у пожилых людей Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 65
Прогноз при стабильной ИБС Ежегодная смертность 1. 2 -1. 4% Нефатальный ОИМ от 0, 6% (RITA-2) до 2, 7% (COURAGE) Пациенты очень высокого риска – ежегодная смертность 3, 8% (REACH) 66
Последовательность оценки риска По данным клинического исследования По данным оценки функции ЛЖ По результатам нагрузочного теста По результатам оценки коронарной анатомии Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 67
Оценка риска по результатам клинического исследования Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 68
Клиническая классификация боли в грудной клетке Типичная (определенная) стенокардия Дискомфорт за грудиной характерного качества и длительности Провоцируется ФН / стрессом Проходит в покое и/или через несколько минут после приема нитратов Атипичная (вероятная) стенокардия 2 критерия Неангинозная боли в грудной клетке 1(0) критерий 69
Стратификация риска по результатам оценки ФВЛЖ ФВ, % ≤ 50 50 -35 <35 12 -летняя выживаемость 73 54 21 p<0. 0001 Coronary artery surgery study (CASS) 70
Стратификация риска по результатам оценки ФВ Высокий риск: ФВЛЖ<50% Стресс Эхо. КС для выявления ишемии Определение жизнеспособного миокарда (стресс-Эхо. КС с добутамином) Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 71
Оценка риска по результатам нагрузочного теста МЕТ, Вт Двойное произведение (ЧСС*АД) Индекс Дьюка (>3%) Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 72
Объективизация ФК стенокардии по результатам стресс-теста Показател и METS (тредмил) I II IV >7, 0 4, 0 -6, 9 2, 0 -3, 9 <2, 0 «Двойное произведение (ЧСС*САД*102) >278 151217 <150 Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ) >125 75 -100 50 25 218277 73
Оценка результатов нагрузочного теста Duke Tredmill Scores ≥ +5 баллов - низкий риск От -10 до + 4 – умеренный риск < - 10 – высокий риск DTS = Время ФН (мин) – (5*смещ. ST, мм)-(4*инд. стен. *) *Индекс стенокардии: 0 – нет, 1 – приступ, 2 – ФН прекращена из-за стенокардии 74
Стресс Эхо. КС 1. Затруднена интерпретация изменений ST на ЭКГ Изменение порядка возбуждения желудочков: ПБЛНПГ, ПЭКС, WPW Депрессия ST в покое > 1 мм любой этиологии Женщины в перименопаузе Артериальная гипертензия Прием дигоксина Перенесенный Q инфаркт миокарда 75
Стресс Эхо. КС 2. Пациент не способен выполнить ФН, достаточную для достижения диагностического уровня показателей гемодинамики Выраженная СН и/или ДН Поражение периферических артерий (ОА, васкулит и пр. ) Неврологическая / ортопедическая патология Пожилой возраст, детренированность 76
Стресс Эхо. КС 3. Необходимо выявление локализации значимого коронарного поражения Пациенты, перенесшие реваскуляризацию Пациенты, имеющие «пограничные» стенозы 77
Стресс Эхо. КС 4. Необходима дифференциальная диагностика жизнеспособного миокарда и необратимого поражения в зоне хронической сократительной дисфункции Стресс Эхо. КС с добутамином 78
Показания к КАГ при стабильной стенокардии ФВ<50% и клиника стабильной стенокардии Особые профессии (пилоты и пр. ) По результатам неинвазивной риск-стратификации Тяжелая стенокардия, ПТВ>85% Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 79
Не следует проводить КАГ Аллергия на иод (альтернативный контраст) Отказ пациента от инвазивных методов лечения (ЧКВ, АКШ) Предполагается, что реваскуляризация не улучшит качества жизни Рекомендации ESC по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) 80
Высокий риск по данным коронарной анатомии Стеноз ствола ЛКА>50% Значимый стеноз проксимального отдела ПМЖА>50% 2 и 3 -сосудистое поражение >50% в сочетании с ФВЛЖ<40% Одна работающая артерия со стенозом>50% 81
Особенности ведения пациентов при плановом ЧКВ
Антитромбоцитарная терапия при плановом ЧКВ Применение 600 мг клопидогрела рекомендуется при плановом ЧКВ, как только известна анатомия коронарных сосудов и принято решение выполнять ЧКВ, желательно более чем за 2 часа до вмешательства (I, А) Лечение клопидогрелом может рассматриваться при высокой вероятности выраженного поражения сосудов при ИБС (IIb, С) Антитромбоцитарная терапия во время ЧКВ АСК показана перед плановым стентированием (I, В) Клопидогрел (600 мг в нагрузочной дозе или больше, 75 мг ежедневно) рекомендуется при стентировании (I, А) Антитромбоцитарная терапия после стентирования ДАТ показана как минимум 1 месяц после BMS (I, А) ДАТ показана 6 месяцев после DES (I, В) Рекомендуется пожизненная моноантитромбоцитарная терапия, обычно АСК (I, А) ДАТ может использоваться дольше 6 месяцев при высоком ишемическом риске и низком риске кровотечений (IIb, С) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский 83 кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
«Претерапия» антиагрегантами перед плановым ЧКВ В частности, претерапия клопидогрелом не улучшала ишемические исходы ЧКВ для Ст. ИБС с трендом в сторону кровотечений Мета-анализ: претерапия клопидогрелом не оказывала влияния на смерть (ОР 0, 80; 95% ДИ 0, 57 -1, 11) или риск большого кровотечения (ОР 1, 18; 95% ДИ 0, 93 -1, 50), но риск больших сердечно-сосудистых событий был существенно уменьшен (ОР 0, 77; 95% ДИ 0, 66 -0, 89; P<0, 001) Стратегия претерапии в сравнении с отсроченным применением для тикагрелора ещё изучена недостаточно. В PLATO все пациенты получали клопидогрел и тикагрелор, независимо от стратегии лечения (инвазивное или неинвазивное), и пациенты перед ЧКВ получали блокаторы Р 2 Y 12 рецепторов в среднем за 4 часа до вмешательства. Поэтому отношение риск-польза для претерапии тикагрелором перед диагностической коронарографией неясно Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 84 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81
Длительность ДАТ после ЧКВ Доступные на сегодня данные не поддерживают продолжение ДАТ при DES-стентов более 1 года С точки зрения установленных рисков кровотечений, связанных с ДАТ дольше 12 месяцев, и нехваткой доказательств пользы в отношении ишемии, рутинное расширение ДАТ более 6 месяцев после внедрения новых DES-стентов (с зотаролимусом и эверолимусом) при Ст. ИБС не может рекомендоваться на основании имеющихся данных У пациентов, которым выполняется реваскуляризация в связи с ОКС высокого риска, ДАТ рекомендуется в течение 1 года, независимо от типа стента (Cure, TRITON-TIMI 38 и PLATO) 85
Особые группы пациентов
Коррекция доз антитромботических препаратов при ХБП Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81 87
Общие рекомендации по антитромбоцитарной терапии Ингибитор протонного насоса в комбинации с ДАТ рекомендуется пациентам с анамнезом ЖКК или пептической язвы, и подходит для пациентов с множественными факторами риска (инфекция Helicobacter pylori, возраст 65 лет и старше, применение антикоагулянтов, НПВС, стероидов) (I, А) Клопидогрел 75 мг в день показан как альтернатива в случае непреносимости АСК у пациентов с Ст. ИБС (I, В) Тестирование функции тромбоцитов может рассматриваться в особых рисковых ситуациях (анамнез тромбоза стента, низкая приверженность к лечению, подозрение на устойчивость, высокий риск кровотечения) (IIb, c) Рутинное тестирование функции тромбоцитов или генетическое тестирование (клопидогрел или АСК) для подбора антитромбоцитарной терапии до или после планового стентирования не рекомендуется (III, А) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81 88
Стратегии наблюдения и ведения пациентов после реваскуляризации миокарда Рутинное нагрузочное тестирование может рассматриваться >2 лет после ЧКВ или >5 лет после КШ (IIb, c) После ЧКВ высокого риска (например, незащищённый стеноз ствола), поздняя (3 -12 месяцев) коронарография может рассматриваться, независимо от симптомов (IIb, c) Пациенты с симптоматикой Рекомендуется усилить медикаментозную терапию и изменить образ жизни у пациентов низкого риска по данным стресс-тестов (I, c) C данными стресс-тестов, свидетельствующими об умеренном или высоком риске, рекомендуется коронарография (I, c) Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5– 81 89
Клинический пример Пациентка К. 61 год Жалобы: на перебои в работе сердца, одышку при ходьбе в быстром темпе, в гору, подъеме по лестнице более 2 этажей Факторы риска: Не курит около 2 лет, ранее многолетний стаж курения Наследственность по ранним ССЗ отягощена: у отца ОИМ в 40 лет СД отрицает В течение 10 лет страдает АГ с максимальными подъемами АД до 170/100 мм рт. ст. , привычные цифры 150/95 мм Рост 175 см, Вес 82 кг, ИМТ 26, 8 кг/м 2 90
Клинический пример Анамнез Клиники стенокардии в настоящее время не описывает ОНМК не переносила В марте 2016 года перенесла Q передне-перегородочно-верхушечный ОИМ – лечение РСЦ, проведено BMS-стентирование ПНА По данным амбулаторной карты, с 2014 г. страдает перманентной фибрилляцией предсердий Постоянно принимает: тромбо АСС, панангин, клопидогрел, метопролол 25 мг*2 раза/сутки Сопутствующие заболевания: хронический гастрит 91
Физикальные данные Состояние удовлетворительное. Пациентка в ясном сознании, адекватна, контактна, правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, теплые, обычной окраски и влажности. Рост 175 см Вес 82 кг ИМТ 26. 8 кг/м 2 АД= 140/70 мм рт. ст. PS=104 ЧСС= 118 в минуту, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ритмичные. I тон на верхушке ослаблен. Систолический шум на верхушке, в т. Боткина. Дыхание везикулярное, в нижних отделах жесткое. Хрипов нет. ЧД=16 в минуту. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации во всех отделах мягкий и безболезненный. Печень перкуторно не увеличена. Периферических отеков нет. 92
Результаты обследования ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолия 115 в минуту. Увеличение ЛП, гипертрофия ЛЖ. Рубцовые изменения передневерхушечной области. Эхо. КС: Дилатация ЛП (55*63), ПП (48*54). Эксцентричная гипертрофия ЛЖ. ИММ 132 г/м 2. Фиброз Ао полулуний. АР 0 -1 ст. дисфункция папиллярных мышц митрального клапана. МР 2 ст. ФВ 39. 2%. Гипокинезия базальных и средних переднеперегородочных, передних, верхушечного перегородочного и переднего сегментов ЛЖ Тест 6 -минутной ходьбы: 380 м 93
Лабораторный данные Клинический анализ крови: Нв 135 г/л, Эр 4. 37 Т/л Лц 7. 36 Г/л, Тц 187 Г/л, СОЭ 10 мм/час Биохим. анализ крови: калий 4. 5 мкмоль/л, натрий 134 мкмоль/л, мочевина 6. 3 мкмоль/л, креатинин 91. 0 мкмоль/л, Ал. АТ 27. 7 Е/л, Ас. АТ 28. 3 Е/л, билирубин 8. 0 мкмоль/л, холестерин 5. 0 ммоль/л, ЛПВП 1. 35 ммоль/л, ЛПНП 3. 24 ммоль/л, КА 3, ТГ 1. 46 ммоль/л, сахар 5. 31 ммоль/л, общий белок 76. 8 г/л, мочевая кислота 369. 2 мкмоль/л NT-pro-BNP: 2375 пг/мл 94
Диагностическое представление Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда в 2009 г. ). Первичное ЧКВ: BMS-стентирование ПНА от 03. 2016. Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 2 степени, риск 4 (очень высокий). Осложнения: Дисфункция папиллярных мышц митрального клапана, митральная недостаточность 2 степени. Перманентная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН 2 А ст. ФК 2. Сопутствующая патология: хронический гастрит, вне обострения 95
Дезагреганты Статины Антикоагулянты ? БМКР и. АПФ/АРА БАБ Диуретики 96
Антитромботическая стратегия у пациентов с ФП РИСУНОК из рекомендаций по ОКС бп ST (рис5) 97 Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ESC, 2015)
Рекомендованная терапия Ривароксабан 20 мг/сутки Клопидогрел 75 мг/сутки (до 12 месяцев с последующей отменой) Аторвастатин 40 мг/сутки Рамиприл 10 мг/сутки Торасемид 10 мг/сутки Бисопролол 10 мг/сутки Эплеренон 25 мг/сутки 98
Благодарю за внимание! 99
Скачать презентацию ФГБОУ ВО Петрозаводский государственный университет Особенности ведения пациентов
192d4f4e21dcd1bf7f2e5ad0af471db5.ppt