ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И М Сеченова

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова ректор -академик РАН, профессор, д. м. н. Глыбочко П. В. зав. кафедрой урологии - член-корр. РАН, профессор, д. м. н. Аляев Ю. Г. Почечно-каменная болезнь Современное состояние проблемы профессор, д. м. н. Саенко В. С.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПОЧЕЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ до 20% общая заболеваемость почечно-каменной болезнью в мире является одной из форм заболевания обмена веществ 20 -50 лет 2 -е место наиболее частая возрастная категория камнеобразования ≈ 50 -80% выраженная тенденция к рецидивному камнеобразованию1 1 2 C. Fisang, R. Anding et. al, 2015 F. Kum, W. Mahmalji et. al, 2016 по инвалидизации среди всех урологических заболеваний ведет к укорочению ожидаемой продолжительности жизни и может являться причиной смерти 2

СТАТИСТИКА ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 846 570 пациентов с ПКБ зарегистрированных в РФ (578, 8 на 100 000 всего населения)* 27, 6% прирост общей заболеваемости ПКБ в РФ за период с 2004 по 2014 гг. * * Статистическая информация. Заболеваемость населения России в 2014 году. М. ; 2015 г.

СТАТИСТИКА ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Северо-Кавказский 440, 9 ФО Уральский ФО 509, 6 Южный ФО 514, 3 Приволжский ФО 586, 5 Центральный ФО 588, 3 Северо-Западный ФО 607 Крымский ФО 616, 7 Сибирский ФО 623 Дальневосточный ФО 629, 3 * Статистическая информация. Заболеваемость населения России в 2014 году. М. ; 2015 г.

СТАТИСТИКА ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Ленинградская область 286, 7 Еврейская АО 293, 4 Республика Бурятия 312, 5 Карачаево-Черкесская Р. 314, 5 Республика Алтай Ненецкий АО 884, 2 Амурская область 950, 4 Город Севастополь «неблагоприятные» субъекты РФ 811, 6 Республика Мордовия «благоприятные» субъекты РФ 346, 3 1122 Алтайский край 1226 * Статистическая информация. Заболеваемость населения России в 2014 году. М. ; 2015 г.

Оптимальное лечение МКБ требует знания: Ø Этиологии камнеобразования; Ø Разновидностей диагностических процедур; Ø Целесообразного метода лечения острой почечной колики; Ø Принципов литоизгоняющей лекарственной терапии; Ø Новейших методов удаления камней; Ø Метаболических расстройств при камнеобразовании; Ø Методов метафилактического лечения. (EAU Guide. Lines)

Алгоритм МКБ Стратификация пациента в категории риска • определение факторов риска камнеобразования; • прогнозирование рецидива; Выбор тактики лечения • персонифицированный подход в диагностике; • выбор метода лечения с учетом всех прогностических критериев; • прогноз эффективности лечения; Выбор способа метафилактики

Генез почечных камней Каузальный (причинный) Рассматривает этиологические причины камнеобразования врожденные энзимо-[тубулопатии] (оксалурия, уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия и т. д), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы. В этиологии камнеобразования выделяют экзогенные и эндогенные факторы. Формальный Рассматривает патогенетические факторы уролитиаза физико-химические аспекты образования камней и условия, способствующие камнеобразованию (теория катара, коллоидная теория, теория матрицы, кристаллоидная теория, протеолизно-ионная).

Этиопатогенетические пути образования мочевых камней Экзогенный фактор Нарушение метаболизма Эндогенный фактор Повышение уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови Генетический фактор Нарушение оттока мочи перенасыщение мочи Ингибиторы кристаллизации Инфекция Кристаллурия приводит к образованию мочевых ионных конгломератов вследствие наличия активных очагов патологической кристаллизации и слабости ингибиторов кристаллизации МКБ Цитрат, Mg, Zn, неорганический пирофосфат, гликозамингликаны, нефрокальцин, белок Тамма. Хорсвала

Теории камнеобразования Ø Теория катара лоханки (Meckel von Hemsbach, 1856) Ø Теория матрицы (Ebstein, Nicolayer, 1884) Ø Коллоидная теория (Schaade, Lichtwitz, 1900 -1910) Ø Кристаллоидная теория (Ulzman, 1890) Ø Протеолизно-ионная теория (Единый Ю. Г. и соавт. , 1989) Последние десятилетия большое значение уделяется: • генетическим факторам возникновения МКБ • теориии нанобактерий (их способность формировать очаги кристаллизации кальция фосфата с повреждением уротелия собирательных трубочек и почечных сосочков)

Этиопатогенетические пути образования мочевых камней В генетическом каталоге Mc. Kusick's On-Line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) выявлено более 30 состояний, в которых уролитиаз является главным проявлением или вносит вклад как симптом в общем проявлении болезни Группа 1 – состояния, где наследственные элементы очевидны, гены клонированы, мутации идентифицированы и установлены причинные взаимосвязи между генотипом и фенотипом (Мс. К 102600, 220100, 259900 -ПГ 1, 260000, 278300, 308000, 311850) Группа 2 - состояния, где наследственные проявления прослеживаются, а генетические основы предполагаются (Мс. К 143870 - идиопатическая гиперкальциурия, 167030) Группа моногенных заболеваний - аутосомные, Х-взаимосвязанные, рецессивные и доминантные состояния - с ними связано образование большинства мочевых камней. Определение генетического вклада в уролитиаз затруднено его многофакторный природой, которые вносят вклад в кристаллизацию камнеобразующих веществ

Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы процесса камнеобразования: ➢ концентрация в моче литогенных ионов ➢ дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов (цитрат, уромодулин (Мс. К 191845), остеопонин (Мс. К 166490), нефрокальцин) ➢ присутствие в моче активаторов камнеобразования (ураты) ➢ значение локальных изменений

Факторы риска образования и рецидивирования мочевых камней Камни почек: глобальная картина заболеваемости, распространенности и сопутствующих факторов риска • • 75 публикаций из 20 стран мира 34 аналитических обзора публикации за период 19642005 гг. поиск изданий в ресурсах Pub. Med и Ovid

Факторы риска образования и рецидивирования мочевых камней генетические (изменения генофонда происходят медленно) экологические (разнообразны, сложны, но более очевидны) диета (увеличение производства пищевых продуктов, уменьшение употребления жидкости и кальция, увеличение потребления натрия и животного белка, профессиональный риск) климат (увеличение температуры окружающей среды)

Метаболический синдром • • • наличии абдоминального ожирения (которое определяется при окружности талии (ОТ) у мужчин ≥ 94 см и у женщин ≥ 80 см) (International Diabetes Federation 2005 год) повышение уровня триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1, 7 ммоль/л) или нормальный уровень триглицеридов приеме соответствующей терапии; артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст. ) или нормальное АД, контролируемое гипотензивными препаратами; повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 100 мг/дл (5, 6 ммоль/л) или наличие ранее диагностированного сахарного диабета. Мочекаменная болезнь!!! Выявлена прямая зависимость между количеством избыточного веса и предрасполагающими факторами камнеобразования. О. В. Константинова, М. И. Катибов, Э. К. Яненко, Д. Н. Калиниченко, Т. К. Гецаев ФГБУ «НИИ урологии» МЗ. Обследовано 54 пациента уролитиазом. 2013 г.

инсулин NH 4+ Инсулин, оказывает стимулирующее влияние на секрецию ионов аммония. Инсулиновые рецепторы расположены в различных частях нефрона. При инсулинорезистентном состоянии соответственно происходит снижение продукции аммония из амиака. Компенсаторно повышается титруемая кислотность и снижается р. Н мочи. Повышенное выделение кислот является предпосылкой к формированию МКБ, преимущественно мочекиского уролитиаза. De. Fronzo RA, Cooke CR, handling Andres R, Faloona GR, Davis PJ. The effect of insulin on renal of sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. // J Clin Invest. 1975. № 4. Р. 845 -55. Кристаллы мочевой кислоты, которыми перенасыщена кислая моча пациентов с МС, могут служить центрами нуклеации для эпитаксиального роста кристаллов кальция оксалата Sakhaee K, Capolongo G, Maalouf NM, Pasch A, Moe OW, Poindexter J, et al. Metabolic syndrome and the risk of calcium stones. Nephrol Dial Transplant. 2012. № 8. Р. 3201 -9. ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 2013 год

Андрогендефицитное состояние • Андрогены повышают уровень ионизированного кальция крови человека, снижают экскрецию Са с мочой и калом стимулируют активность остеобластов костной ткани с усилением процессов минерализации. • Нарушение кислотообразующей функции почек в следствие метаболического с-ма, причиной которого является возрастной андрогенодефицит, нарушения обмена Са и пуринов обеспечивает высокий риск камнеобразования.

Витамин D (D-гормон) • Витамин D повышает абсорбцию Са в кишечнике, реабсорбцию Са в почечных канальцах, снижает уровень паратгормона, обладает иммуностимулирующим действием, влияет на рост и дифференциацию клеток (остеобласты, промиелоциты, миобласты) • Высокая распространенность дефицита витамина D и недостаточная его коррекция, по данным последних эпидемиологических исследований, проведенных как в странах Запада, США, так и в России, сочетается с ростом заболеваемости МКБ по всему миру. Norman AW, Henry HH. Vitamin D. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition, 9 th ed. Washington DC: ILSI Press, 2006. 22. Плещева А. В. , Пигарова Е. А. , Дзеранова Л. К. Распространенность дефицита витамина Д и его влияние на физические функции у па- циенток в перименопаузе с синдромом хронической усталости (СХУ). Тезисы Всерос. науч. -практ. конф. c междунар. уч. «Алмазов- ские чтения 2011» , посвященной 80 -летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова. СПб. , 2011 Снижение витамина Д влияет на витамин -Д - зависимые ругуляторы гомеостаза кальция: ТRPV 6 (отвечает за адсорбцию Са в ворсинчатом эпителии кишечника) кальбиндин (транспортирует Са через энтероцит к базолатеральной стороне энтероцита, где Са секретируется в кровеносное русло посредством кальциевых насосов), остеокальцин, остеопонтин (гликопротеид мочи – уропонтин).

Вещества, содержащиеся в моче и играющие важную роль в камнеобразовании: Анионы в камнеобразовании • Оксалаты – плохо растворимы в воде, только 10 - 15 % содержания оксалатов в моче определяется диетой. Предшественниками оксалата являются углеводы и аминокислоты, эндогенное происхождение оксалата на 40% обусловлено метаболизмом глицина • Фосфаты - входят в состав буферной системы крови и связывают кальций моче. Метаболизм фосфора в организме регулируется теми же гормональными факторами, что и обмен кальция: паратгормон, кальцитонин и витамин D. • Мочевая кислота - продукт обмена пуриновых оснований. Нарушения диагностируются у 34 -40% пациентов с различными формами уролитиаза. • Цитрат - мощнейший ингибитор кристаллизации, регулятор образования кальциевых камней. Связываясь с кальцием, лимонная кислота снижает риск преципитации кальция оксалата и фосфата за счет подавления процессов кристаллизации и образования комплексных соединений, приводя к снижению сатурации солей Са. • Сульфаты - препятствуют образованию мочевых камней, связывая Са.

Вещества, содержащиеся в моче и играющие важную роль в камнеобразовании: Катионы в камнеобразовании • Кальций – входит в состав большинства мочевых камней. на экскрецию кальция влияет потребление животного белока, натрия, оксалата и калия. • Натрий, калий – редко входит в состав камней, регулируют кристаллизацию солей кальция в моче • Магний – активатором многих ферментов, влияет на выделение щавелевой кислоты и повышает растворимость фосфата кальция, регулирует стабильность мочи, препятствует кристаллизации Гипомагниурия встречается примерно у 30 - 50 % больных МКБ. • NH 4+ (аммоний) - аналогично действию ионов Na+, K+ • Белок - высокое потребление белка животного происхождения вызывает гиперурикурию, гипероксалурию, гиперкальциурию и гипоцитратурию, вследствие повышения реабсорбции цитрата

Факторы риска образования и рецидивирования мочевых камней ➢ Наследственная, генетическая предрасположенность ➢ Индивидуальное течение ➢ Аномалии почек и мочевых путей ➢ Мочекислые, инфекционные камни, брушит, резидуальные фрагменты/камни ➢ Желудочно-кишечные заболевания ➢ Эндокринологические заболевания ➢ Нефрокальциноз ➢ Длительная иммобилизация из-за костных повреждений ➢ Воспалительные заболевания почек и мочевых путей ➢ Медикаменты – пищевые добавки (содержащие Са и витамин D, аскорбиновая кислота, сульфаниламиды, триамтирен, индинавир) ➢ Метаболические нарушения

Выбор метода оперативного лечения основывается на оценке предполагаемой эффективности методики с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, технической возможности выполнения того или иного вмешательства.

Клиническая картина • • • Почечная колика Гематурия Пиурия Дизурия Анурия

Почечная колика вызывается резкой обтурацией верхних мочевых путей камнем или массой мелких, с последующим повышением внутрилоханочного давления, которому противостоит ригидная фиброзная капсула

Гематурия вариирующая от микро- (10 -30 эритроцитов в поле зрения) до макроскопической, наблюдается после почечной колики. Макрогематурия обусловленная наличием камня в почке или в мочеточнике, всегда тотальная. Гематурию принято связывать с резким повышением внутрилоханочного давления (в ходе колики) с разрывом вен форникальных сплетений.

Пиурия – является симптомом мочевой инфекции (пиелонефрит, пионефроз, уретрит и т. д. ), осложняющей нефролитиаз или сочетающейся с ним в 60 – 70 случаев. Дизурия нередко сопровождает уролитиаз, в первую очередь во время почечной колики, движения и/или отхождения конкремента. Существует точка зрения, что выраженность дизурии тем больше, чем ниже камень в мочеточнике. Анурия встречается редко – в основном при полной окклюзии верхних мочевых путей камнями с обеих сторон или мочеточника единственной /единственно функционирующей почке

Диагностика

МСКТ с мультипланарной реформацией, 3 D реконструкцией и виртуальной эндоскопией

МСКТ при рентгеннегативных камнях

Магнитно-резонансная томография

Терапия нефролитиаза Консервативная Оперативная

Консервативная терапия нефролитиаза Медикаментозная Диетологическая - Стимуляция мочевых путей - Снижение тонуса и кинетических способностей мочевых путей - Полиурический эффект -Улучшение функциональных способностей почек и мочевых путей - Противовоспалительная и антибактериальная терапия -Фитотерапия -Литолитическая терапия - Изменение р. Н мочи -Гипоурикемическая терапия -Снижение уровня кальция в сыворотке крови Инструментальная Курортная Физическая Катетеризация мочевых путей

За последние 25 лет значительно расширился арсенал методов оперативного удаления камней Открытая операция ДЛТ Необходимо соблюдать строгие показания при отборе пациентов для оперативного вмешательства, которые в 21 -36% привносят новые факторы риска рецидива камнеобразования Лапароскопия Роботическая операция Даже при идеальном удалении камня рецидивы наблюдаются через 1 год в 10%, а через 5 лет в 30 -40% H. G. Tiselius, P. Alken et and. 2008 ЧНЛТ КУЛТ

Актуальность проблемы метафилактики МКБ Удаление конкремента тем или иным способом (в том числе и с помощью малоинвазивных методик) или его самостоятельное отхождение не приводит к выздоровлению от МКБ, а лишь создает благоприятные условия для более эффективной терапии воспалительного процесса в почке и мочевых путях, коррекции метаболических нарушений и предотвращения рецидивного камнеобразования.

Актуальность проблемы метафилактики МКБ Удаление конкремента тем или иным способом (в том числе и с помощью малоинвазивных методик) или его самостоятельное отхождение не приводит к выздоровлению от МКБ, а лишь создает благоприятные условия для эффективной терапии воспалительного процесса в почке и мочевых путях, коррекции метаболических нарушений и предотвращения рецидивного камнеобразования.

ПРОФИЛАКТИКА =/= МЕТАФИЛАКТИКА «Метафилактика» - объединяет в себе консервативное, различные методы оперативного лечения и комплекс послеоперационных мероприятий, направленных на: • купирование воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро- и гемодинамики, • стимуляцию отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, • коррекцию выявленных метаболических нарушений и, как следствие, на предупреждение рецидивирования камнеобразования и «роста» резидуальных фрагментов камня

• стимуляцию отхождения камня/камней; • Метафилактические мероприятия предупреждение роста и рецидивирования камней; • определение и коррекцию обменных нарушений (при должны начинаться сразу после рецидивных, крупных, коралловидных, мочекислых и Как результат – полноценное динамическое установления диагноза МКБ и инфекционных камнях); обследование и лечение • определение показаний и сроков для планового направлены на оперативного лечения.

Метафилактика МКБ • общая частота рецидива камнеобразования – 50 -80% • около 50% пациентов имеют 1 рецидив в жизни • около 10 -20% имеют 3 и более рецидивов МКБ в жизни ВСЕМ!!! (C. Fisang, R. Anding, S. Lats et al. , 2015) Всем ли нужна метафилактика МКБ? • наиболее часто рецидивируют камни образующиеся при нарушении обмена пуринов, кальций фосфатные и инфекционные камни • наличие метаболических нарушений не всегда являются прогностическим фактором рецидива • многофакторность камнеобразования не всегда приводит к рациональной и эффективной терапии

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Метафилактика Рациональная метафилактика эффективность! • Рациональный подход к метафилактике не подразумевает обязательную оценку метаболизма и специальную (медикаментозную) метафилактику у каждого пациента; • Диагностика и метафилактика должны быть индивидуализированы; 1 • Рациональный подход к определению объема обследования должен быть и ориентирован на: частоту; скорость рецидивного камнеобразования; степень нарушения функционального состояния почек; особенностей строения мочевых путей; типа камнеобразования; определяться факторами риска возникновения рецидива. 1 C. Fisang, R. Anding, S. Lats et al. , 2015

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Метафилактика низкий риск высокий риск ОБЩАЯ МЕТАФИЛАКТИКА РАЦИОНАЛЬНАЯ МЕТАФИЛАКТИКА • • • первый эпизод МКБ взрослый без анатомических аномалий возможная связь с образом жизни отсутствие семейного анамнеза одиночный камень • • • детский или подростковый возраст, семейный анамнез желудочно-кишечные заболевания эндокринологические заболевания длительная иммобилизация; воспалительные заболевания, аномалии почек и мочевых путей медикаменты, пищевые добавки; индивидуальное течение резидуальные камни/фрагменты мочекислые, фосфатные камни; почечно-канальцевый ацидоз, нефрокальциноз; первичная гипероксалурия, камни – цистин, 2, 8 -дигидроксиаденин, ксантин

Рациональная метафилактика МКБ • • множественный нефролитиаз; двусторонний нефролитиаз; крупный и коралловидный нефролитиаз; часторецидивирующее течение мочекаменной болезни; инфекционные и фосфатные камни; камни, образующиеся при нарушении пуринового обмена; резидуальные клинически незначимыми камни В каком случае показана рациональная метафилактика? (как фактор риска для роста и рецидивного камнеобразования (после ДЛТ и ЧНЛТ) - группа потенциального увеличения рецидивов)

С учетом преобладающего аниона в составе кристаллической части камня выделяют кальций-оксалатные, фосфатные, уратные, смешанные и прочие виды мочевых камней. Анализ мочевых конкрементов дает важную информацию о нарушениях обмена веществ, выборе диетических рекомендаций и медикаментозной терапии.

Исследование и коррекция метаболических расстройств, являющихся причиной камнеобразования – одна из актуальных проблем, решение которой напрямую связано с эффективной метафилактикой мочекаменной болезни.

Оценка метаболических нарушений Абсолютно необходим анализ хотя бы одного камня! Биохимическое исследование крови: • креатинин, мочевина, белок, мочевая кислота, кальций (ионизированный Са), натрий, фосфор, магний, хлориды, калий. Биохимическое исследование суточной мочи: • креатинин, мочевина, мочевая кислота, натрий, фосфор, магний, кальций, оксалат, цитрат, цистин, микроскопическое исследование осадка на наличие патогномоничных кристаллов. • Для адекватной оценки метаболических нарушений необходимо минимум двукратное исследование суточных проб мочи!!! Определение уровня паратгормона гиперпаратиреоз (? ) Оценка уровня витамина D • (недостаток/дефицит → повышение экскреции камнеобразующих веществ (Са, Ua, OX, Citr) = фактор риска МКБ. (M. Elkoushy, 2012) Определение кривой суточного колебания уровня р. Н мочи

Анализ камня Стандартный химический анализ камня недопустим рентгенофазовый анализ (РФА) – идентификация образца при совпадении спектра с эталонным химически чистым веществомстандартом, инфракрасная спектрометрия (ИКС) – основан на регистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне, поляризационная микроскопия (ПМ) – метод оптической и электронной диагностики структуры и морфологии камней по поперечным шлифам

Материал камня не получен • рентгенологическое описание камня (рентгенконтрастные, слабоконтрастные, неконтрастируемые) • микроскопия осадка мочи (определение патогномоничных кристаллов) • определение р. Н мочи (↑ р. Н при инфекционных камнях, ↓ р. Н при мочекислых камнях) • оценка бактериурии (определение бактерий, вырабатывающих уреазу) • качественные тесты на цистин (с нитропруссидом натрия, тест Бранда и др. ) Рентгенконтрастные Слабоконтрастные Неконтрастируемые Кальция оксалат моногидрат (вевеллит) Фосфат магния-аммония (струвит) Мочекислые камни Кальция оксалат дигидрат (ведделлит) Цистин Урат Кальция фосфат Ксантин Карбонапатит 2, 8 -дигидроксиаденин Брушит Лекарственные камни (индинавир, сульфонамид)

Анализ камня Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней определяет четкую закономерность: • мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфатный, • кальций-оксалатный в кальций-оксалатный и фосфатный, • фосфатный только в фосфатный. Эта закономерность свидетельствует о продолжении заболевания после удаления камня, а рецидивирование в фосфатный конкремент констатирует потенциирование условий камнеобразования, в виду ощелачивания мочи и смещения р. Н в щелочную сторону, более 7, 0.

Общая метафилактика МКБ • увеличение объема и ритма употребляемой жидкости, для поддержания низкой удельной плотности мочи (увеличения суточного диуреза на 30 -40% (<1010) и уменьшения возможности кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ; • сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов с целью уменьшения поступления и всасывания камнеобразующих веществ; • ликвидация гиподинамии, устранение стрессовых ситуаций; • адекватное лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений (ожирение, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и печени).

Метафилактика мочекаменной болезни По данным французских авторов употребление 2 -х литров жидкости в сутки позволяет сократить медицинские и немедицинские расходы на лечение мочекаменной болезни на 278 млн € в год!! (Lotan et al. , 2012)

Минеральные воды в метафилактике МКБ « Выбрать и назначить нужную воду больному дело нелегкое, оно требует знакомства с водами, знания того болезненного состояния, для которого назначается вода» . проф. С. А. Смирнов –основатель Русского бальнеологического общества. «ни один лекарственный препарат или их комбинация не сравнятся многофакторностью и быстротой комплексного действия в коррекции метаболических нарушений вызванных заболеваниями печени, желудочнокишечного тракта, эндокринной и иммуной систем организма, являющихся в большинстве случаев факторами риска развития МКБ»

Минеральные воды в метафилактике МКБ По анионам выделяют три типа минеральных вод: хлоридные (Cl), гидрокарбонатные (HCO 3), сульфатные (SO 4) и ряд промежуточных — гидрокарбонатно-сульфатные, сульфатно-хлоридные, хлоридно-сульфатные и более сложного состава. По катионам минеральные воды могут быть: натриевыми (Na), кальциевыми (Ca), магниевыми (Mg) или смешанными кальциево-магниевыми, кальциево-магниево-натриевыми и др. По содержанию микроэлементов различают: железистые воды (Fe), мышьяковистые (As), кремнистые (Si), бромистые (B), йодистые (I) (часто йодо-бромистые). По величине р. Н выделяют: сильнокислые (р. Н<3, 5), кислые (3, 55, 5), слабокислые (5, 5 -6, 8), нейтральные (6, 8 -7, 2), слабощелочные (7, 28, 5), щелочные (>8, 5)

Нарушение кислотообразующей функции почек и высокая плотность мочи являются наиболее часто встречающимися нарушениями сопутствующими камнеобразованию в мочевыводящих органах. ОКСАЛАТ Ы БРУШИТ р. Н мочи СТРУВИТНЫЕ КАМНИ 5, 0 5, 1 5, 2 5, 3 5, 4 5, 5 5, 6 5, 7 5, 8 5, 9 6, 0 6, 1 6, 2 6, 3 6, 4 6, 5 6, 6 6, 7 6, 8 6, 9 7, 0 7, 1 7, 2 7, 3 7, 4 7, 5 7, 6 7, 7 7, 8 7, 9 МОЧЕВАЯ КИСЛОТА КСАНТИН ФОСФАТЫ УРАТ АММОНИЯ (соли мочевой кислоты)

р. Н мочи, р. Н мочи, 8: 00, 5. 812: 00, 5. 4 10: 00, 5. 6 14: 00, 7. 2 16: 00, 6. 8 18: 00, 5. 8 22: 00, 6 2: 00, 5. 8 20: 00, 5. 50: 00, 6. 5 4: 00, 5. 6 6: 00, 5. 8 р. Н мочи в норме 6, 2 - 6, 4 вегетарианская диета; употребление щелочей; потеря содержимого тонкого кишечника; гипокалиемия; почечный канальциевый ацидоз; дыхательный алкалоз; мочевая инфекция; ацетазоламид. высокое потребление жиров и белка; употребление кислот; потеря желудочного содержимого; диабет; подагра; почечная недостаточность; голодание; идиопатический дефект продукции; аммония физическая нагрузка низкие значения р. Н высокие значения р. Н мочи Причины, вызывающие хронические изменения р. Н мочи

При высоком риске рецидива камнеобразования необходимо проведение специальной (медикаментозной) метафилактики, в зависимости от выявленных метаболических нарушений и типа камнеобразования Основные метаболические нарушения у больных МКБ: гиперкальциемия, гиперкальциурия (37 - 61%), гиперфосфатемия, гиперфосфатурия, оксалурия (8 -32%), гиперурикозурия (23 -36%), гипоцитратурия (28 -44%), гипомагниурия (6, 8 -19%).

Кальций-оксалатные камни • кальций-оксалатные камни, наиболее часто встречающаяся форма МКБ (70 -90%); • частота у мужчин и женщин 2 : 1; • рецидив наблюдается в 30 -40%; • при адекватной метафилактике частота рецидивов составляет 15 -18%.

К развитию гиперкальциемии и гиперфосфатемии, гиперкальциурии и гиперфосфатурии приводят: • повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбтивный механизм); • нарушение метаболизма кости под действием паратгормона (резорбтивный механизм); • нарушение почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбтивный /почечный/ механизм).

Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования Гиперкальциурия: ● абсорбтивный, реабсорбтивный тип: терапия - тиазидные диуретики, нейтральный ортофосфат калия, препараты группы аминобифосфонатов, препараты магния ● резорбтивный тип терапия - препаратами содержащими кальцитонин, препаратами группы аминобифосфонатов NB! Растворимость кальция в моче, а отсюда и выделение его зависят от различных факторов, но, прежде всего, от р. Н мочи и наличия цитратов. Гипоцитратурия, гиперурикурия терапия - алкализирующие цитратные смеси (Блемарен, Уралит. У), аллопуринол

Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования Ограничение кальция не должно быть рекомендовано пациентам с гиперкальциурией: • нет четкой разницы между всасыванием Са и ренальной гиперкальциурией • нет проспективный исследований, доказывающих уменьшение частоты рецидивов МКБ • вызывает вторичную гипероксалурию, предрасполагает к потере костной массы (в следствие отрицательного кальциевого баланса) • может привести к нарушению регуляции рецепторов к вит. D (что ведет к интенсивному всасыванию Са в кишечнике и резорбция кости) • только совместное ограничение кальция и оксалатов предотвращает повышение экскреции оксалатов и ведет к эффективному снижению произведения кальция оксалата В настоящее время большинство экспертов рекомендует высокое потребление кальция!!!

Оксалурия - результат усиленной экскреции оксалатов с мочой Кишечная гипероксалурия встречается как результат: • недостаточности образования кальций оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция в пище • образования комплексов кальций + жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями; • повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам; • употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты; • снижения в кишечнике популяции бактерий Oxalobacter Formigenes (заселение с детства, снижение к-ва колоний в зрелом возрасте, не обнаруживается у 20 -40% взрослых)

Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования Кишечная (вторичная) гипероксалурия диета – ограничение поступления оксалата (щавель шпинат, орехи, вит. С в больших количествах терапия - препараты магния, кальция, вит. В 1 и В 6, нормализующие щавелевокислый обмен (L-аспарагинат и Магне В 6 - магния лактат с витамином В 6) - вит. А и Е - антиоксиданты, стабилизируют функцию клеточных мембран

Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования Первичная гипероксалурия тип 1 (ПГ 1) – редкое наследственное заболевание, в б/х крови - повышен уровень гликолота (аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, обусловленное недостаточностью в печени фермента аланин-глиоксилат аминотрансферазы). На клиническом уровне - заболевание почек, на молекулярном - печени. терапия - алкализирующие цитратные смеси Блемарен, Уралит – У) натрия бикарбонат, пиридоксин - одномоментная пересадка почек и печени диета - ограничение оксалата и кальция не эффективны Первичная гипероксалурия тип 2 (ПГ 2) - в б/х крови повышен уровень L-глицериновой кислоты (недостаток промежуточного фермента глиоксалатаредуктазы (глиоксилат - (токсичен) в гликолат)

Два различных вида фосфатных камней формируются в зависимости от уровня р. H мочи: - струвитные камнни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного аппатита) встречаются только в инфицированной щелочной моче - брушитные формируются в кислой среде (р. Н 6, 5 -6, 8).

Инфицированные камни • высокая частота встречаемости (45 -65%) • чаще наблюдаются у женщин; • в педиатрической и гериатрической группах; • высокий риск воспалительных осложнений; • рецидив заболевания достигает 70% (особенно при наличии резидуальных камней); • метафилактика снижает риск рецидива до 15 -20%.

Механизм образования камней при инфекции Струвитные камни встречаются в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, что связано с более частым инфицированием у женщин мочевыводящих путей

Специальная метафилактика больных фосфатным типом камнеобразования • • полное освобождение мочевых путей от камней ликвидация нарушений уродинамики и инфекции подкисление продуктов питания и напитков, подкисление мочи – L-methionin 500 мг х 2 -3 р. в день при фосфатурии более 35 ммоль/сут – гидроксид алюминия до 3, 5 гр. с день в 2 -3 приема в особых случаях острых инфекций – ацетогидрамовая кислота при выраженной гиперкальциурии – тиазидные диуретики терапия почечно-канальциевого ацидоза 1 типа – алкализирующие цитратные смеси (Блемарен), натрия бикарбонат

При нарушении метаболизма пуринов могут образовываться конкременты из: мочевой кислоты: (мочевая кислота, дигидрат мочевой кислоты); встречаются 5 -15% (в некоторых регионах 25 -70%) • характерны для мужчин • в гериатрических группах и у лиц с метаболическим синдромом • частота рецидива 20 -65% • метафилактика снижает риск рецидива до 0% солей мочевой кислоты - уратов: (гидроген урат аммония, гидроген урат натрия); растворению не подлежат из ксантина; из 2, 8 -дигидроксиаденина (2, 8 – ДГА) из цистина возможен семейный анамнез

Мочевая кислота (2, 6, 8 -триоксипурин) – продукт взаимодействия аденина и гуанина, возникающая в результате превращения гипоксантина в ксантин, является конечным продуктом катаболизма нуклеиновых кислот у млекопитающих. Выделяют: 3 основных пути образования МК в организме: • из пуринов, освобождающихся при тканевом распаде • из пуринов, содержащихся в пище • из синтетически образуемых пуринов и 2 пути синтеза МК: прямой (длительность 2 -3 дня) –результат дезаминирования аденина, гуанина, окисления гипоксантина непрямой (8 -10 дней) - образование МК их нуклеиновых кислот, нуклеопротеидов нуклеотидов, нуклеозидов В организме свободная мочевая кислота существует в: лактамной форме (кетоформа) - нерастворимая лактимной форме (еноформа) - растворимая

Клинические проявления нарушений пуринового обмена: • подагра - гетерогенное по происхождению заболевание • подагрическая почка - (60 -70% хронический интерстициальный нефрит, прогрессирующая ХПН) • уратный (мочекислый) нефролитиаз • мочекислый криз (экскреторная олигоанурия) кристаллизация мочевой кислоты в терминальном отделе нефрона и на вершине почечного сосочка

Функции мочевой кислоты: • является мощным стимулятором центральной нервной системы, ингибируя фосфодиэстеразу, пролонгируя действие гормонов адреналина и норадреналина на ЦНС. v Для людей с высоким уровнем мочевой кислоты характерен повышенный жизненный тонус!!! • обладает антиоксидантными свойствами - способна взаимодействовать со свободными радикалами. • уровень мочевой кислоты в организме контролируется на генетическом уровне

Варианты баланса мочевой кислоты в органзме: 1. Нормальное содержание МК в сыворотке крови при обычной продукции и экскреции 2. Нормальное содержание МК в сыворотке крови при повышенной ее продукции в печени за счет усиленной экскреции почками 3. Гиперурикемия при повышенной продукции МК в печени и неизменившейся экскреции 4. Гиперурикемия при повышенной продукции МК в печени и значительным увеличением ее выделения почками 5. Гиперурикемия при нормальном образовании МК в печени и уменьшенной ее экскреции в следствии снижения функционального состояния почек N МК в сыворотке крови 1 2 3 4 5 МК экскреция N норма

Цели медикаментозного лечения больных уратным нефролитиазом • растворение конкремента • нормализация нарушений пуринового обмена • предотвращение образования камней

Литолиз - это сложный биохимический процесс • цитратная смесь – буферная система, которая вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие препарата и образования енольной формы МК • цитраты не воздействуют непосредственно на мочекислые камни • цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу → угнетает аммониогенез, что повышает выделение К и Na с мочой и приводит к смещению р. Н мочи в сторону алкалоза • механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое подщелачивание мочи.

Литолиз - это сложный биохимический процесс • растворение камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп МК во 2 и 6 положениях пуринового ядра на щелочные металлы, поступающие из цитратов • цитратные препараты не могут оказать действие на все патогенетические факторы уратного нефролитиаза необходим дифференциальный подход к оценке гиперурикемии, т. к. только после нормализации пуринового обмена можно ожидать эффекта от цитратной терапии

Специальная метафилактика больных с камнями при нарушении метаболизма пуринов Диета - питание с ограничением пуринов Существенное увеличение диуреза Минеральные воды с высоким содержанием бикарбоната, цитрусовые соки Медикаментозное подщелачивание мочи - алкализирующие цитратные смеси (Блемарен, Уралит-У), бикарбонат натрия, растительные препараты Канефрон Н (р. Н мочи 6, 2 -6, 8) мочевая кислота NB! - при литолизе р. Н 7, 0 -7, 2 при метафилактике р. Н 6, 2 -6, 8 при низких значениях р. Н на фоне приема цитратов - ацетазоламид 250 мг. при гиперурикемии, гиперурикурии – аллопуринол

Специальная метафилактика больных с камнями при нарушении метаболизма пуринов соли мочевой кислоты (ураты) - образование и рост камня из происходит при р. Н выше 6, 5 Подкисление мочи – L-methionin (Acimethin) или аммония хлорид (р. Н 5, 8 -6, 2) При гиперурикемии, гиперуриурии – аллопуринол 2, 8 -ДГА – аллопуринол 300 -600 мг/сутки Цистин - аскорбиновая кислота 3 -5 гр/сутки, цистинурия менее 3 ммоль/сутки – каптоприл 75 -150 мг/сутки, тиотропин 250 -2000 мг/сутки; цистинурия ≥ 3 -3, 5 мг/сутки – D-Пенициллин 15 -40 мг/кг/сутки Ксантин – не существует

Схема подбора и проведения цитратной терапии Ӏ этап. Не изменяя образа жизни и питания, в строго определенные часы трижды в день замерять р. Н мочи 3 -5 дня. Вывести средние показатели утреннего, дневного и вечернего р. Н. ӀӀ этап. Исключить продукты богатые пуриновыми основаниями, увеличить водную нагрузку и 3 -5 дня замерять р. Н мочи в те же часы ӀӀӀ этап. назначаются цитратные смеси, при с гиперурикемии - аллопуринол. Индивидуальный подбор дозировки и контроль р. Н мочи (обязателен в те же часы). Время / р. Н 08. 00 14. 00 20. 00 утро 5. 8 6. 2 6. 6 день 6. 0 5. 4 5. 8 вечер 5. 0 5. 8 6. 0 Ср. показатель 5, 7 6, 0 6. 2

Схема подбора и проведения цитратной терапии По 1, 0 т. Х 3 раза в день Время / р. Н 07. 00 14. 00 19. 00 утро 5, 5 6. 0 день 5, 0 5. 8 вечер 5, 5 5. 8 Ср. показатель 5. 25 5. 9 5. 8 Для повышения дневного и вечернего показателя необходимо увеличить утреннюю и дневную дозировку. 1, 5 т. Для повышения вечернего показателя необходимо увеличить дневную дозировку. 1, 0 т. Время/р. Н 7 час. 14 час. 19 час. утро 7. 0 6. 8 день 7. 2 6. 8 6. 6 вечер 7, 0 6. 8 Ср. показатель 7. 0 6, 73 6. 6 1, 5 т. 2 т. 1, 0 т. Время/р. Н 07 час. 14 час. 19 час. утро 7. 0 6. 8 день 7. 2 7. 0 вечер 7, 2 7. 4 6. 8 Ср. показатель 7. 0 7. 1 6. 86

Литолиз – не эффективен!? ! • через 1, 5 -2 мес. лечения стабильными дозами цитратов происходит увеличение экскреции аммиака на фоне уменьшения содержания глутамина в крови, приводящее к ↓ р. Н мочи и ↓ эффективности литолиза • увеличение доз цитрата приводит к ↓ синтеза аммиака и соответственно ↑ р. Н мочи, но одновременно резко ↑ образование малорастворимых солей щавелевой кислоты • как следствие прекращение литолиза добиваться повышения р. Н добавлением к цитрату бикарбоната натрия, котрый играет ключевую роль в определении степени почечной экспрессии цитрата • щелочные минеральные воды типа Боржоми, Есентуки, Славяновская, Смирновская и др. • снижение уровня р. Н до 6, 2 -6, 4 • фитотерапия •

Возможно ли заменить цитратные смеси применением лимонов? • поступление в организм большого количества аскорбиновой кислоты при употреблении лимонов приводит к усиленному образованию щавелевой кислоты и развитию гипероксалурии • эффективное лечение больных уратным нефролитиазом должно предусматривать резкое ограничение продуктов, содержащих большое количество витамина С

Влияние цитрата на оксалат кальция почечный транспорт кальция подвержен влиянию ощелачивания среды: • при этом снижается экскреция кальция главным образом в связи с увеличением его канальцевой реабсорбации снижается абсорбция кальция в кишечнике из-за связывания кальция ионами цитрата снижение числа ионизированных производных оксалата кальция ↓ риск кристаллизации • кроме того важна способность калий-натрий-цитрата ингибировать образование кристаллов • • р. Н-зависимое растворение оксалата кальция может быть достигнуто путем создания баланса между связывающей активностью цитрата для кальция и магния для оксалата

Преимущества современной фитотерапии • Качество лекарственного сырья • Курсовой или непрерывный прием • Переход от простого к сложному • Широкий спектр терапевтических эффектов • Хорошая переносимость, комплаентность • Отсутствие токсичности, толерантности • Приемлимая стоимость

Лекарственные растения, применяемые при МКБ • • • • • якорцы стелющиеся персик обыкновенный василек синий посевной петрушка огородная горец птичий трава золотарника листья березы трава грыжника пихта сибирская другие • • Н. М. Насыбуллина, 2006 почечный чай хвощ полевой толокнянка обыкновенная брусника можжевельник обыкновенный марена красильная морковь дикая шишки хмеля душица обыкновенная

Официнальные растительные препараты для лечения МКБ ■ Нефра. Доз ■ Экстракты сухие ■ Пролит ■ Канефрон Н ■ Уропрофит ■ Роватинекс ■ ■ Цистон ■ Монурель Уролесан

Фитотерапия трава золототысячника Centaurii herba корень любистка Levistici radix листья розмарина Rosmarini folia Растительный лекарственный препарат комплексного действия для лечения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний почек и мочевых путей в любом возрасте

Фармакологическое действие отдельных компонентов Канефрон Н Компонент препарата Наиболее активные вещества Золототысячник Любисток Розмарин Горечи, фенолкарбоновые кислоты Эфирные масла, фталеины Розмариновая кислота, эфирные масла, флавоноиды ДИУРЕТИЧЕСКОЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ АНТИМИКРОБНОЕ СОСУДОРАСШИРЯЮЩЕЕ НЕФРОПРОТЕКТОРНОЕ АНТИОКСИДАНТНОЕ

Фитотерапия «Канефрон Н» : Ø обладает мочегонным, противовоспалительным действием Ø способствует отхождению мелких фрагментов камней почек, мочеточников, «каменных дорожек» Ø подавляет патологическую кристаллизацию в 86% случаев, при этом препарат не является специфичным для определенного вида уролитиаза ( Гресь А. А. и соавт. ) Ø подавляет рост уратных камней -увеличивая экскрецию мочевой кислоты и повышая р. Н мочи до 6. 2 -6. 8. Ø в эксперименте in vitro эффективен в растворении фосфатных и оксалатных камней (растворимость оксалатного камня возрастает с увеличением в его составе ведделита и от величины камня). (Аляев Ю. Г. , Белоусов С. Р. , Ефимова Ю. А. , Кузьмичева Г. М. , Рапопорт Л. М. , Руденко В. И. , Чабан Н. Г. , 2003)

Основополагающим моментом в патогенезе дисметаболических нарушений является: Ø структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, , Ø активация перекисного окисления липидов, Ø угнетение антиоксидантной защиты организма, Ø нарушение метаболизма мочевой и щавелевой кислот Ø нарушение стабильности липидного слоя цитомембран почечного эпителия, что усугубляет имеющиеся повреждения мембран клубочков и канальцевого эпителия. Сидоренко С. В. 2009 г. Игнатова М. С. 2004, 2007, 2009 Черепанова Е. В 2006 В Алтайском государственном медицинском университете под руководством проф. А. И Неймарка проведено исследование о влияние Канефрона Н на: Ø состояние клеточных мембран у больных мочекаменной болезнью Ø на иммунный статус больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом

Влияние Канефрон Н на состояние клеточных мембран у больных мочекаменной болезнью Ø У больных МКБ наблюдается увеличение уровня активности энзимов мочи, что свидетельствует о повышении проницаемости клеточной мембраны вследствие развития тубулоинтерстициального нефрита. Ø ДЛТ оказывает повреждающее воздействие на цитомембрану и клеточные структуры нефрона, что подтверждается увеличением активности в моче энзимов. Ø Канефрон Н способствует снижению уровня энзимурии, что указывает на его нефропротекторные свойства и, более быстрого восстановления почечной ткани. Неймарк А. И. 2014

Динамика показателей цитокинового профиля и гуморального звена иммунитета у больных хроническим пителонефритом и МКБ Интерлейкин 1β до лечения после лечения Иммуноглобулин М Фактор некроза опухолей α Интерлейкин 4 # - р < 0, 05 с показателем первой группы; *-. р < 0, 05 с показателем до лечения. Иммуноглобулин А Иммуноглобулин G Ø применение препарата Канефрон Н в комплексном лечении мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом более значительно, чем стандартное лечение ускоряет восстановление гомеостаза цитокинов, что позволяет снизить активность системного воспалительного ответа, ускорить формирование гуморального Неймарк А. И. 2014 звена иммунитета и предупредить дальнейшую хронизацию процесса.

Растительный лекарственный препарат для лечения мочекаменной болезни, воспалительных заболеваний почек и мочевых путей Производитель: Рова Фармасьютикалз, Ирландия из экологически чистого сырья хвои Терпе ны — класс углеводородов, в больших количествах содержатся в растениях семейства хвойные, во многих эфирных маслах, основной компонент смол и бальзамов. Капсулы, растворимые в кишечнике (активные ингредиенты): пинен (α+β) камфен цинеол фенхон борнеол анетол 31 мг 15 мг 3 мг 4 мг 10 мг 4 мг

Роватинекс: Ø оказывает спазмолитическое действие Ø уменьшает боли при почечных коликах Ø способствует улучшению уродинамики ВМП Ø улучшает почечный кровоток Ø улучшает функцию почек Ø повышает диурез Ø способствует отхождению фрагментов/камней из мочевыводящих путей после их разрушения с помощью ДЛТ или другим методом; Ø обладает противовоспалительным, противомикробным действием (по отношению к целому ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), Ø повышает содержание защитных коллоидов в моче Ø повышает содержание глюкуроновой кислоты в моче

Исследования Роватинекс® в мире Исследование проводилось в 9 -ти странах мира за период свыше 60 лет с участием более 2000 человек. Критерий эффективности препарата оценивался по степени элиминации мочевыводящих путей от камней после лечения, его спазмоаналгетическим и антибактериальным свойствам В период с 1954 по 1998 гг. за рубежом (Чехия, Франция, Германия, Венгрия, Израиль, Италия, Польша, Япония и Венесуэла) активно проводились клинические испытания препарата Роватинекс. Общее число участников исследований превысило 1500 человек. Engelstein D. , Kahan E. , Servadio 1992 г. изучено действие Роватинекса у пациентов с камнями мочеточника, которым не проводилось никаких оперативных вмешательств и у пациентов с камнями почек после дистанционной литотрипсии. Авторы отмечают значительно более высокий уровень отхождения камней в группе пациентов, принимавщих Роватинекс по сравнению с группой плацебо (78% и 52%, соответственно). В 2010 году в Венгрии проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование применение Роватинекс в лечении МКБ. Участвовали 222 человека со средним размером камней почек 0, 3 -2, 0 см, которым была выполнена ДЛТ. Пациенты разделены на две группы, сопоставимых по возрасту, размеру и количеству камней, методам лечения. Группа А – принимали Роватинекс и группа В – плацебо. Курс лечения 12 недель. У 67, 9% пациентов из группы А отошли камни по сравнению с 50% пациентов из группы В.

Исследования Роватинекс® в России В Советском Союзе в 1961 г. «Роватинекс» в лечении МКБ применял Мир Мамед Джавад-Заде «В последние годы широкое распространение получили препараты группы терпения, оказывающие как спазмолитический, так и противовоспалительные действие. К ним относятся роватинекс, цистенал, ависан и др. » "Урология" А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин Медицина. Москва, 1970 г. с. 298, 306

Исследования Роватинекс® в России Оценка эффективности препарата Роватинекс® в лечении больных нефролитиазом (кафедра урологии и нефрологии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета, (зав. кафедрой профессор А. И. Неймарк). Оценка эффективности препарата Роватинекс® в лечении больных нефролитиазом в НИИ урологии МЗ РФ (Москва) под руководством д. м. н. , профессора Н. К. Дзеранова, 2010 -2011 гг. Оценка эффективности препарата Роватинекс® в лечении больных нефролитиазом на кафедре эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ О. В. Теодорович, А. А. Медведев, М. Н. Шатохин 2011 -2012 гг.

Исследования Роватинекс® в России д. м. н. А. П. Азизов г. Махачкала Анализированы 40 клинических случаев применения Роватинекса® у пациентов с хроническим пиелонефритом и МКБ. Оценка эффективности препарата Роватинекс® в лечении больных нефролитиазом на кафедре урологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова МЗ РФ В. И. Руденко и соавт. , 2014 г. Проводился анализ сроков отхождения фрагментов конкремента и оценка болевого симптома после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) на фоне приема Роватинекс® и противомикробные свойства препарата.

Заключение Ø для эффективного лечения очень важно соблюдать один из основных принципов медицины – индивидуальный подход к лечению больного Ø лечение этих больных требует выдержки и терпения как от врача, так и больного

Скачать презентацию ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И М Сеченова

лекция терапевтам.pptx

Количество слайдов: 99