ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава РФ Кафедра госпитальной терапии

ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава РФ Кафедра госпитальной терапии Диагностика и лечение Аутоиммунного гепатита Выполнила: студентка 616 гр. лечебного факультета Никитина Василина Валериевна 2017

Клинические рекомендации AASLD Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. 2010 BSG Guidelines for the Management of Autoimmune Hepatitis. 2011 РГА Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. 2013 EASL Clinical Practice Guidelines^ Autoimmune Hepatitis. 2015

v Около 1/3 взрослых пациентов и примерно ½ детей диагностируется в стадии цирроза v Быстрая и своевременная диагностика имеет решающее значение, так как нелеченный АИГ имеет высокий уровень смертности

Заболевания, ассоциированные с аутоиммунным гепатитом Первичный билиарный цирроз Гемолитическая анемия Первичный склерозирующий Тиреоидит холангит Воспалительные заболевания кишечника Целиакия Ревматоидный артрит Синдром Шарпа Синдром Шегрена СКВ Фиброзирующий альвеолит Гломерулонефрит Тромбоцитопения Диабет Псориаз Витилиго Увеит Полимиозит Рассеянный склероз Антифосфолипидныйсиндром

Жалобы и анамнез v Нет четкой клинической картины лихорадка слабость, повышенная утомляемость боли в правом подреберье гепатомегалия или спленомегалия признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода (при развитии цирроза печени) аменорея на коже телеангиэктазии ( «сосудистых звездочек» ) внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др. ) отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов

АИГ – клинический диагноз ØПовышение уровней сывороточных аминотрансфераз ØЦиркуляция органо- и неорганоспецифичных аутоантител • н. РИФ тест выбор для определения ANA, SMA, LKM и LC-1 • ИФА (ELISA) – SLA/LP ØПовышение гамма-глобулинов (Ig G) ØОтличительная черта – повышение Ig G, особенно в отсутствии цирроза и/или при отсутствии повышения Ig. A и Ig. M ØНормальный уровень Ig. G или гамма-глобулин не исключает диагноз АИГ В большинстве случаев на фоне терапии уровни будут уменьшаться. ØГистологическая – картина перипортального гепатита.

Диагноз АИГ требует исключения гепатита другой этиологии! Дифференциальный диагноз при АИГ

Биопсия печени – необходимое условие для диагностики АИГ v гистологическая картина гепатита является необходимым условием для диагностики АИГ и должны быть частью первоначальной диагностической картины v Нет патогномичных морфологических особенностей АИГ. Однако, перипортальный гепатит, с разрушением пограничной пластинки (ступенчатые некрозы), лобулярный гепатит, инфильтрация портальных трактов плазматическими клетками. Обязательное условие морфологической картины при АИГ – отсутствие вовлечения в патологический процесс желчных протоков.

Спектр аутоантител при АИГ Аутоантитела Заболевания

Классификация АИГ AASLD, 2010 1 тип – ANA и SMA 2 тип – anti-LKM-1 и/или anti-LC-1 и/или anti-LKM-3 BSG, 2011 РГА, 2013 1 тип – ANA и SMA, anti -actin antibody, anti 2 тип – anti-LKM-1 SLA/LP и/или anti-LC-1 и/или anti-LKM-3 2 тип – anti-LKM-1, anti. LC-1 Анти-SLA – как при АИГ 1 -го типа, так и при АИГ 2 -го типа. EASL, 2015 1 тип – ANA и SMA 2 тип – anti-LKM-1, anti. LC-1 и/или anti-LKM-3 3 тип – anti-SLA/LP

Различия между серологическими типами АИГ (по BSG, 2011) АИГ 1 типа АИГ 2 типа Аутоантитела ANA SMA anti-actin antibody anti-SLA/LP anti-LKM-1 anti-LC-1 Возраст любой Дети и молодой возраст Пол(ж: м) 3: 1 10: 1 клинический фенотип вариабелен Обычно тяжелый Патоморфология при выявлении заболевания От низкой активности до цирроза Преимущественно высокая невоспалительная активность цирроза Неэффективность лечения редко встречается Рецидив после отмены лечения возможен часто Потребность в постоянном лечении различается всегда

Международная система оценки для диагностики АИГ (IAIGH, 1999)

Диагностическая система бальной оценки АИГ , 2008

Показания к проведению иммуносупрессивной терапии при АИГ Абсолютные Ø Сывороточная АСТ ≥ 10 Ø Сывороточная АЛТ ≥ 5 и γ-глобулины ≥ 2 ВПН Ø Гистология: мостовидные или мультилобулярные некрозы Ø Выраженные (инвалидирующие )симптомы Относительные Лечение не показано (динамическое наблюдение)

Относительные Ø Сывороточная АЛТ и γглобулины меньше чем в абсолютных показанияхумеренная активность Ø Умеренно выраженные симптомы (астенизация, артралгия, желтуха) Ø умеренное прогрессирование заболевания (фиброза) Ø Остеопения, эмоциональная лабильность, гипертензия, диабет или цитопения (лейкоциты ≤ 2, 5× 109/л, тромбоциты ≤ 50× 109/л) Ø Перипортальный гепатит

Лечение не показано Бессимптомное течение с нормальными или субнормальными показателями сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна Неактивный цирроз или портальный гепатит Выраженная цитопения (лейкоциты < 2, 5× 109/л, тромбоциты < 50× 109/л)

Все пациенты с активным АИГ должны получать лечение

Тактика ведения АИГ Ø Монотерапия преднизолоном или комбинированная терапия с азатиоприном Ø Монотерапия в 80 % случаях в течение двух лет приводит к развитию типичных побочных эффектов: слабости, быстрой утомляемости, стриям брюшной стенки, гирсутизму, кушингоидному синдрому Ø В 13% случаях остеопения, компрессионные переломы позвоночника, сахарный диабет, артериальная гипертония

Лекарственные средства, используемые в терапии АИГ

Предлагаемая схема терапии АИГ

Предлагаемая схема терапии АИГ Дальнейшая тактика: -Снижение до 7, 5 мг/сут – только после нормального уровня аминотрансфераз -Снижение до 5 мг/сут – через 3 месяца на фоне нормальноых уровней трансаминаз, оценка факторы риска и ответ на терапию. -Иммуносупрессивная терапия должна быть продолжена как минимум 3 года или в течение 2 лет после нормализации уровней аминотрансфераз и Ig G

Начало терапии: Преднизолон 0, 5 – 1, 0 мг/кг/сут хороший ответ 1) + азатиоприн (постепенное увеличение дозы до 1 -2 мг/кг/сут) Постепенное снижение дозы преднизолога с попыткой отмены Подбор индивидуальной дозы для поддержания нормальных значений АЛТ и Ig G 2) При непереносимости азатиоприна – терапии второй линии (микофенолат мосфетил) Недостаточный ответ 1) Отсутствие комплаенса – повышение дозы преднизолона до 100 мг - 2) При достижении хорошего ответа – азатиоприн При недостаточном ответе – пересмотр диагноза, постановка в лист ожидания ОТП и/или альтернативая иммуносупр. терапия Обсуждение другого диагноза – ведение альтернативного заболевания

Оценка ответа на терапию Ремиссия Исчезновение симптомов, нормализация билирубина, гамма-глобулинов, снижение АЛТ/АСТ < 2, морфологически отсутствие воспаления или минимальное воспаление без признаков перипортального гепатита. Полная ремиссия – АСТ, АЛТ, Ig. G в пределах нормы Неполная ремиссия – АСТ, АЛТ < 2 или АЛТ, АСТ в пределах нормы при Ig. G > ВПН Неэффективное лечение Ухудшение клинических, лабораторных и гистологических показателей на фоне терапии, повышение АЛТ, Аст на 67%, развитие желтухи. , асцита, или печеночной энцефалопатии.

Оценка ответа на терапию

Оценка ответа на терапию Ремиссия Биохимическая ремиссия: • Полная нормализация АСТ и АЛТ • Полная нормализация Ig G Гистологическая ремиссия • Нормализация гистологической картины или • Наличие нормального гепатита(ИГА менее 4 баллов).

Отсутствие достижения ремиссии после адекватного лечения в течение 4 лет при прогрессировании недостаточности печени , наличия мультилобулярного некроза является показанием для трансплантации печени. У 4% выживаемость 80% в течение 5 лет, у 11% вновь развивается АИГ. После трансплантации не следует назначать глюкокортикостероиды.

прогноз стойкое повышение активности АЛТ ≥ 10 норм – 3 -х летняя выживаемость 50% >5 норм + гипергаммаглобулинемией (≥ 2 норм) – 10 -летняя выживаемость 10%

менее высокая активность более благоприятна: 15 -летняя выживаемость более 80%, а риск развития цирроза печени – менее 50%. Стойкая ремиссия, в том числе при наличии компенсированного цирроза печени, выживаемость больных в течение 10 лет составляет более 90%;

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ