ФГБОУ ВО Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ Кафедра хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологии ИДПО проф. Фаязов Р. Р. , проф. Мехдиев Д. И. Презентация лекции на тему: «Лечение геморроя: современные подходы» Г. Уфа-2016 г.

История • Первые описания заболеваний прямой кишки, заднего прохода 460 – 370 г. до н. э. • Некоторые методы лечения — прижигание и отсечение геморроидальных узлов, медленное рассечение лигатурой тканей при параректальных свищах и др.

История • Создана классификация, насчитывавшая 25 клинических форм геморроя (141 -208 г. до н. э) • Хуа То занимался врачебной практикой во II веке нашей эры • Второй знаменитый хирург Доу Хань-цин, живший во времена суанской династии (960— 1279), написал книгу «Чуаньян цзиньянь цианьшау» , в которой среди других излагаются и заболевания прямой кишки.

Основные заболевания прямой кишки Геморрой Анальная трещина Проктит Парапроктит Зуд анальной области Другие воспалительные заболевания

Геморрой - факты До 25% населения во всем мире страдает геморроем (в возрасте 50 лет– 50% населения) В структуре колопроктологических заболеваний распространенность составляет 40 %. Геморрой значительно ухудшает качество жизни больных, после 5 лет анамнеза заболевания у 56% пациентов симптомы геморроя существуют постоянно.

Геморрой - определение Термин «ГЕМОРРОЙ» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением.

Геморрой – факторы риска Факторы, инициирующие симптомы геморроя: - Нарушение функции кишечника (запоры, понос) - Беременность и роды (повышение ВБ давления) - Наследственность (особенности строения коллагеновых, мышечных волокон) Прочие предполагаемые факторы: - Сидячий образ жизни - Некоторые виды спорта (верховая езда, велосипедный спорт, тяжелая атлетика) - Некоторые профессии (шофер, пилот и т. д. ) - Алкоголь, острая пища - Менструация - Местное лечение (клизмы, суппозитории)

Анатомия прямой кишки • Длина кишки составляет 13 -16 см • Имеет 5 отделов: - надампулярный (или ректосигмовидный), - верхнеампулярный, - среднеампулярный, - нижнеампулярный, - промежностный (или анальный канал). • Строение стенки прямой кишки: - слизистая оболочка - мышечная оболочка - между ними мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистой основы

Геморроидальные сплетения – сосудистые кавернозные образования – нормальные анатомические структуры - ВНУТРЕННИЕ - располагаются в подслизистом слое анального канала и образуют складки слизистой оболочки. Удерживаются на месте с помощью соединительнотканных и мышечных волокон. - НАРУЖНЫЕ - располагаются подкожно рядом с подкожной порцией наружного сфинктера. Copynght 2002 Web. MD Corporation

Функция геморроидальных узлов - В дополнение к действию мускулатуры сфинктера, геморроидальные сплетения обеспечивают удержание каловых масс - Внутри сплетений имеются артерио-венозные анастамозы, которые позволяют геморроидальным узлам изменяться в размерах и приспосабливаться к размеру заднего прохода. - В спокойном стоянии анастамозы закрыты, что способствует нормальному кровоснабжению тканей.

Геморрой - патогенез компонентов взаимосвязь гемодинамического и механического Повышение внутрибрюшного давления → нарушение оттока венозной крови и ее застой в геморроидальных сплетениях. Перерастяжение и потеря тонуса сосудистой стенки геморроидальных сплетений →дегенерация связочного аппарата прямой кишки, и растяжение связок, удерживающих венозные сплетения. Пролапс (выпадение) и формирование геморроидального узла. Расширение вен. Открытие артерио-венозных шунтов. Повышение давления в капиллярях Кровотечение Активация и адгезия лейкоцитов к эндотелию. Выработка медиаторов воспаления. Воспаление сосудистой стенки → тромбообразование.

Геморрой - локализация

Классификация хроничесого геморроя

Классификация острого геморроя (тромбоз геморроидальных узлов) 3. Осложненный воспа 2. Осложненный воспа 1. Без воспалительного процесса лением геморроидальных узлов. лением перианальной кожи и подкожной клетчатки.

Клинические проявления геморроя Основные жалобы: § § § § Кровотечение (56%) Выпадение геморроидальных узлов Болевой синдром (30%) Чувство дискомфорта (19%) Анальный зуд (12%) Перианальный отек (11%) Выделения из заднего прохода (9%) (44%) Осложнения: § Тромбоз геморроидальных узлов § Кровотечение § Выпадение внутренних геморроидальных узлов

Методы лечения геморроя ГИГИЕНА И ДИЕТА Основа лечения геморроя. Цель – консистенции и транзита кишечного содержимого (включение в рацион большого количества растительной клетчатки, прием слабительных, ограничение сахара). МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРПИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачи фармакотерапии - Остановка кровотечения - Устранение болевого синдрома - Купирование воспаления - Улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях - Нормализация венозного оттока

Основные группы препаратов для местной консервативной терапии • Противовоспалительные препараты • • (НПВС, ГКС) Анальгетики (только системные) Флебопротекторы Сосудистые препараты Комбинированные препараты (содержат несколько активных компонентов)

Фармакотерапия: местные препараты (свечи, гели, мази) - Обезбаливающий эффект (местные анестетики) Механизм - Тромболитический эффект (гепарин, аллантоин) действия - Спазмолитический эффект (спазмолитики) - Противозудный и противовоспалительный эффект (гормональные компоненты) - Кровоостанавливающий эффект (адреналин, гемостатики) - Стимуляция обменных процессов (пантенол) Недостатки метода - Купируют лишь несколько симптомов (в зависимости от состава средства) Не влияют на патогенез заболевания (нарушение оттока венозной крови, дегенерация связочного аппарата). Не уменьшают частоту рецидивов заболевания. Возможен риск аллергии в особенности из-за наличия местных обезболивающих средств.

Местные препараты Форма выпуска Состав Эффекты Прочее Гепатромбин Г Мазь 20 г, Свечи 10 Гепарин+преднизолон +лауромакрогол Антитромботический (Г), противовоспалительный (П), веносклерозирующий (Л) Показания, противопоказания – схожи Проктоседил Мазь 10 г, капсулы Гидрокортизон + фрамицетин+ гепарин + эскулозид + бензокаин + бутиламинобензоат Антитромботический (Г), противовоспалительный (Г), антибактериальный (Ф), сосудистый (Э, Б), местноанестезирующий (Б) Применение не более 7 дней, противопоказан при беременности, лактации Индийское производство Прокто-Гливенол Мазь 30 г Свечи 10 Трибенозид + лидокаин Венотонизирующий (Т), противовоспалительый (Т), местноанестезирующий (Л) Показания – только геморрой Проктозан Мазь 20 г Свечи 10 Буфексамак + висмута субгаллат + титана диоксид + лидокаин Противовоспалительный (Б), вяжущий (В, Т), ранозаживляющий (В, Т), местноанестезирующий (Л) Показан только при 1 -2 ст геморроя Противопоказан при беременности, лактации Ультрапрокт Мазь 10 г Свечи 10 Флуокортолон, цинхокаин Противовоспалительный (Ф), противозудный (Ф), противоаллергический (Ф), местноанестезирующий (Ц) Возможно применение во 2 и 3 ем триместре и при лактации

Фармакотерапия: системные флеботропные препараты Механизм действия - Повышают венозный тонус и улучшают кровоток. - Улучшают микроциркуляцию, некоторые (Детралекс) улучшают лимфатический дренаж. - Уменьшают отек. Эффективность - Преимущества метода - При остром геморрое уменьшают все клинические проявления. При хроническом геморрое способны предупредить обострение, уменьшают их число и тяжесть. Оказывают патогенетическое действие (улучшают венозный отток и уменьшают застой крови в геморроидальных сплетениях). Эффект воздействия более мощный и длительный. Удобство перорального приема лекарственного средства Возможность профилактики рецидивов при курсовом приеме

« При проведении фармакотерапии, предпочтение следует отдавать флеботропным лекарственным препаратам, чья эффективность и безопасность доказаны в клинических исследованиях. » Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2013

NEW 2 015 г. Российские клинические рекомендации по колопроктологии 2015 г.

Детралекс - эффективный, современный флеботропный препарат с самым высоким уровнем доказательств эффективности Действие на гемодинамический компонент патогенеза (улучшение оттока крови из геморроидальных сплетений). Противовоспалительное действие. Улучшение микроциркуляции в геморроидальных сплетениях. Улучшение лимфатического дренажа. Возможность предупредить обострения и замедлить прогрессирование заболевания. Улучшение исходов хирургических методов лечения. Безопаность при длительном лечении даже у беременных 1. Bakri F. Fhlebologie. 1989; 2: 669 -671. ; 2. Allegra C. et al. Congress of Lyphology-Madrid-Sept 1997; 3. Shoab S. S. , Poster J. et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 17: 313 -318; 4. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ. Флебология, май 2013 г; 5. Российские клинические рекомендации по колопроктологии 2015 г.

Геморрой – малоинвазивные методы лечения 1. Инъекционная склерозирующая терапия (с / без УЗ кавитацией) Введение склерозирующего раствора в ножку геморроидального узла. Все геморроидальные узлы склерозируются за один сеанс из 3 -4 склерозирующих инъекций. 2. Лигирование геммороидальных узлов латексными кольцами Наложение латексного кольца на ножку геморроидального узла → некроз геморроидального узла → культя геморроидального узла. 3. Инфракрасная коагуляция Тепловой поток энергии вызывает некроз геммороидальной ткани с последующим склерозом. 4. Дезартеризация геммороидального узла Перевязка геморроидальной артерии и шовное лигирование геморроидальных узлов через специальный аноскоп. Что вызывает снижение притока крови к геморроидальным узлам и их спадение Назначение Детралекса признано рациональным и в п/о периоде, т. к. позволяет ускорить сроки реабилитации пациентов, способствует уменьшению боли, отека и постоперационного воспаления, снижает риск кровотечения.

Геморрой. Лигирование.

Склеротерапия

Инфракрасная коагуляция

A. M. I. HAL-Doppler II

Метод Лонго

АППАРАТ Liga Sure ЗОНА АЛЬТЕРАЦИИ СОСТАВЛЯЕТ 0, 8 ММ

ТРАНСРЕКТАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Подходы к терапии геморроя в зависимости от стадии заболевания Российские клинические рекомендации по лечению острого и хронического геморроя 2015 г.