ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» Опиоиды в концепции мультимодального обезболивания Д. м. н. Никода В. В. Казань 2014
Wall and Melzack's Textbook of Pain / Edition 5 S. Mc. Mahon, M. Koltzenburg, 2005 «Основным способом лечения пациентов с острой болью выраженной интенсивности остается назначение парентеральных форм опиоидных аналгетиков (предпочтительнее методом КПА). Согласно рекомендациям ВОЗ, опиоиды в лекарственных формах для приема внутрь следует применять, главным образом, при болях, обусловленных онкологическими заболеваниями» (Гл. 28. Опиоиды: клиническое применение) R. D. Miller, L. I. Eriksson, L. A. Fleisher, J. P. Wiener-Kronish, W. L. Young 2009. «Опиоиды подавляют боль, воздействуя на структуры головного и спинного мозга, а также периферической нервной системы» гл. 27 Опиоиды (Fukuda K. ) «Мультимодальное (сбалансированное) обезболивание позволяет осуществлять программу ускоренной реабилитации…» Гл. 78. (White P. F. and Eng M. R. ) Parrillo & Dellinger: Critical Care Medicine, 3 rd ed. Copyright © 2007 Mosby, An Imprint of Elsevier «Опиоды являются основой группой аналгетиков в послеоперационном обезболивании»
Рекомендации по применению опиоидных аналгетиков для послеоперационного обезболивания Acute Pain Management : Scientific Evidence, 3 rd Edition 2010. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine PATHOS (postoperative analgesic therapy observational survey) Postoperative pain treatment SIAARTI Recommendations 2010 A patient-based national survey on postoperative pain management in France … PROSRECT (Procedure specific postoperative pain management) SIMPAR: Study in Multidisciplinary pain Research, 2010 Konsensus-Statement POSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE, Германия
Опиоиды: современное состояние вопроса
60 РКИ, послеоперационный период КПА морфином + парацетамол или НПВП или селективные ингибиторы ЦОГ 2 КПА морфином + плацебо При проведении КПА морфином в течение 24 час. дозировка опиоида снижалась в группах с мультимодальным обезболиванием по сравнению с таковой в группе плацебо. Отмечено снижение частоты нежелательных явлений (тошнота, рвота) у больных с КПА морфином + НПВП по сравнению с группой КПА морфином + плацебо
Протоколы обезболивания после колоректальных хирургических вмешательств 1. Эп. КПА+НПВП/ингибиторы ЦОГ 2(коксибы) и/или парацетамол/метамизол 2. Коксибы или НПВП +Парацетамол/Метамизол+ Опиоиды в/в КПА далее „Вюрцбургская инфузия для обезболивания» или НПВП, или парацетамол + трамадол “Wϋrsburger Schmerztropf”: трамадол 300 -400 мг + метамизол 2, 5 - 5 г + дименгидринат 62, 5 мг в разведении на 500 мл 0, 9% Na. Cl в виде внутривенной капельной инфузии со скоростью до 12, 5 мл/час в течение 24 час. (Schreiber V. 2010)
Опиоидные аналгетики в РФ Название ЛС Лекарственные формы опиоидов Таблетированные Инъекционные Бупренорфин Буторфанол Морфин Кодеин Промедол Просидол Налбуфин Трамадол Фентанил 0, 3 мг/мл, амп. 1 мл 0, 2 мг* 2 мг/мл, амп. 1 мл 10 мг/мл** амп. 1 мл 20 мг/мл, амп. 1 мл ТТС 35 52. 5, 70 мкг/ч 10, 30, 60, 100 мг*** Активн. ингр. в комбинирован. препарате < 10 мг 20 мг**** 10 мг/мл, амп. 2 мл 10 мг/мл, 20 мг/мл, амп. 1 мл 50 мг/мл, амп. 1, 2 мл 50 мкг/мл, амп. 2 мл 50, 100, 150, 200 мг*** 25 50 75 100 мкг/ч
Среднее потребление опиоидных аналгетиков при проведении КПА в первые п/о сутки Ср. сут. расход аналгетика методом КПА, мг (М ) морфин Станд. сут. доза, (мг) б-ные, у которых сут. доза оказалась больше стандартной 41% 42 18 40 1, 14 0, 37 1, 2 пиритрамид 66 18 60 47% промедол 93 38 100 44% трамадол 462 206 400 59% налбуфин 102 41 100 57% буторфанол 9, 1 4, 6 12 бупренорфин 45% 36% 20 30 40 50 60 70 (%) Лебедева Р. Н. , Никода В. В. , 1998
Налбуфина гидрохлорид Опиоидный аналгетик Подгруппа: агонист-антагонист - агонист k-опиоидных рецепторов - антагонист mu-опиоидных рецепторов Аналгетик с умеренным/сильным обезболивающим действием: аналгетическая активность морфин/налбуфин составляет 1/1 -2 Pubmed 1970 -2010 гг. – около 800 публикаций, 49 обзоров литературы
Сравнительная оценка фармакодинамических свойств Налбуфин Эквианалгетическая доза 10 -20 мг Влияние Незначительное, на легочную вентиляцию Эффект «потолка» на ЖКТ Психическая и физическая зависимость Морфин 10 мг угнетение дыхания усиливается с увеличением дозировки Не угнетает моторику ЖКТ, повышает тонус Не влияет на тонус сфинктеров Минимальная вероятность привыкания Группа наркотических препаратов
Характеристика больных Налбуфин применяли у 24 больных возраст - 37 -83 (59± 11 лет), масса тела - 76± 16 кг сопутствующие заболевания – 13 (65%) пролонгированная ИВЛ – 7 (35%) Послеоперационная боль (умеренная/выраженная) Мультимодальная аналгезия Схема: налбуфин методом КПА в/в (опиоидный компонент) парацетамол 3 -4 г/сут в/в лорнокскикам 16 мг/сут в/в
КПА : Налбуфин Болюсная доза 3 -4 мг (3, 65± 0, 6 мг) Постоянная инфузия – 0, 1 мл/час начальная доза – отсутствует Локаут интервал – 7 -15 мин 4 -х часовая максимальная доза – 30 мг Путь введения: в/в
Динамика интенсивности боли Вербальная аналоговая шкала, баллы (мультимодальное обезболивание на основе налбуфина) При активизации В покое * * * Начало КПА 4 час. * 24 час.
Сравнительная оценка интенсивности боли Вербальная шкала, баллы * * Налбуфин 102± 7 мг/сут 63± 20 мг/сут
Частота хорошей оценки обезболивания? % Повышение эффективности и безопасности КПА Налбуфин+лорноксикам+парацетамол Морфин Промедол Налбуфин Частота развития нежелательных явлений, %
Послеоперационная боль Налбуфин может применяться в качестве опиоидного компонента мультимодального обезболивания Базисное назначение неопиоидных аналгетиков (парацетамол, лорноксикам): - повышает качество обезболивания; - наряду с хорошей эффективностью удается снизить частоту нежелательных явлений
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию ФГБНУ Российский научный центр хирургии им акад Б
Никода Казань 2014.pptx