ФГАОУ ВПО Северо Восточный федеральный университет им М

ФГАОУ ВПО «Северо Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова » Медицинский институт Кафедра ТХОС и СДВ Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов Доцент, к. м. н. Варламов П. Г. Якутск 2012

Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма и очень редко (врожденная) адентия. Исследования, проведенные в некоторых странах, выявили большой процент полного отсутствия зубов у людей старческого возраста. Так, в США число беззубых пациентов старческого возраста доходит до 50%, в Швеции — до 60%, а в Великобритании и Дании оно превышает 70— 75%. В России полное отсутствие зубов в возрасте 40— 49 лет встречается у 1%, 50— 59 лет — у 5, 5% и старше 60 лет — у 25% обследованных в связи с выше изложенным возрастает число лиц с полным отсутствием зубов. Протезирование полного отсутствия зубов на нижней челюсти остается актуальной проблемой в ортопедической стоматологии.

Следует решить три основных задач: 1) Фиксация протезов на беззубой челюсти; 2) Необходимость конструирование зубных рядов 3) Индивидуализация, жевательная функционирования и решения эстетического оптимума. определить, индивидуальную величину и форму зубов протезов, чтобы наилучшим образом восстановить пропорции лица (эстетики). Для того чтобы решить эти задачи, необходимо знать топографию беззубых челюстей и слизистой оболочки рта покрывающей беззубой челюсти.

После удаления зубов альвеолярные отростки обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем выраженнее атрофия I III IV

Классификация беззубых челюстей. Типы беззубых челюстей по Шредеру I тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка в месте прикрепления мышц расположена относительно высоко. II тип характеризуется средневыраженной атрофией альвеолярного отростка, верхнечелюстных бугров. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза. III тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. Самый неблагоприятный тип верхней челюсти для протезирования. Классификация безубых челюстей по Шредеру: а — первый тип; б — второй тип; в — третий тип

А. И. Дойников дополнил классификацию Шредера. Четвертый тип: хорошо выражен альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых. Пятый тип: выраженный альвеолярный отрос ток боковых отделах челюсти и значительная в атрофия во фронтальном.

Типы беззубых верхних челюстей по В. Ю. Курляндскому I тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой; б) хорошо выраженными высокими буграми верхней челюсти; в) глубоким небом; г) отсутствием торуса или нерезко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от линии А; д) большой слизисто железистой подушкой над апоневрозом мышц мягкого неба. II тип характеризуется: а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка; б) мало выраженными или невыраженными альвеолярными буграми, укороченной fossa pterygoidei; в) средней глубины небом; г) выраженным торусом; д) средней податливостью железистой подуш ки ад апоневрозом мышц мягкого н неба. III тип характеризуется: а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка; б) резко уменьшенными размерами тела верх ней челюсти; в) слабой выраженностью альвеолярных буг ров; ) укороченным передне задним размером твер дого еба; д) г н плоским небом; е) нерезко выраженным широким торусом; ж) узкой полосой пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

Типы беззубых нижних челюстей по Келлеру Типы беззубых челюстей по Келлеру: а — первый тип; б — второй тип; в -г- третий тип; г — четвертый тип

II тип альвеолярные отростки нижней челюсти незначительно и равномерно атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой расположено у основания альвеолярного отростка. Этот тип наиболее благоприятен для проте зирования, хотя встречается сравнительно редко. II тип, выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, мало пригодное ложе под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата.

III тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах, при относительном сохранившемся в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободный от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившегося альвеолярного отростка в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении. IV тип атрофии альвеолярного отростка наиболее выражена спереди, при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

В. Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. I тип — альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц внутренней и внешней сторон. II тип — альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон. III тип — атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон. IV тип — большая атрофия в области жевательных зубов. Vтип — большая атрофия в области передних зубов. Типы беззубых нижних челюстей по В; Ю. Курляндскому: а — первый тип; б — второй тип; в — третий тип; г — четвертый тип; д — пятый тип

Классификация для верхней и нижней челюстей. Классификация беззубых челюстей по И. М. Оксману: а— для верхней челюсти; б — для нижней челюсти; I, III, IV — типы челюстей

При первом типе верхней челюсти наблюдается незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные бугры и свод неба, расположенные у основания альвеолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка. Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка.

Этапы изготовления полных съёмных протезов. Клинический этап 1. получение анатомических слепков с челюстей при помощи стандартных ложек и слепочных материалов 2. Припасовка индивидуальных ложек и получение функциональных слепков с челюстей 3. Определение центрального соотношения челюстей Лабораторный этап 1. Изготовление вспомогательных гипсовых моделей челюстей и индивидуальных ложек. 2. Изготовление рабочих гипсовых моделей челюстей и базисов из воска, или из пластмассы, с окклюзионными валиками из воска. 3. Гипсовая модель в артикуляторе, подбор и постановка искусственных зубов и моделирование восковой композиции протеза 4. Окончательное моделирование восковой конструкции протеза. Гипсовка модели с 4. Проверка конструкции протеза в полости рта восковыми протезами в кювету. Выплавление пациента; при необходимости корректировка воска, формование пластмассой, прессованию. Полимеризация и выемка протеза из кюветы. Отделка и полировка протеза 5. Наложение протеза 5. Окончательная полировка протеза.

Изготовление индивидуальной ложки Индивидуальные ложки изготавливают в зуботехнической лаборатории по указанию врача из воска, пластмассы, листового полистирола или оргстекла на гипсовой модели, полученной по анатомическому слепку (оттиску). Индивидуальная ложка из воска. На гипсовой модели очерчивают границы 6 удушей ложки, разогревают пластинку зуботехнического воска, складывают се вдвое и плотно обжимают по модели, придавая ей форму оттискной ложки. Излишки воска обрезают разогретым шпателем по отмеченной границе, ложку снимают и края ее нагревают на спиртовке или газовой горелке Индивидуальная ложка из пластмассы. По гипсовой модели делают ложку из воска, в области передних зубов моделируют небольшую (до 1 см) ручку из воска, гипсуют в кювету модель с восковой ложкой, выплавляют воск, замещают его пластмассой, полимеризуют, обрабатывают, но не полируют ложку. После получения цельного функционального слепка гипсом его окантовывают. При получении модели след от окантовки будет сохранять наружные границы нейтральной зоны, необходимые для образования клапанной зоны.

Определение высоты нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей при протезировании беззубых челюстей Определение центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, нанесения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скрепления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челюстей. Последовательность действий: 1. медикаментозная обработка валиков (спиртом) и их охлаждение в воде; 2. формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика, с целью создания эстетического оптимума, о ориентировкой на положение верхней губы и профиль больного. С этой же целью регулируется толщина воскового базиса в переднем отделе преддверия полости рта; 3. формирование протетической (окклюзионной) плоскости: определение высоты верхнего окклюзионного валика в передней отделе в зависимости от длины верхней губы в статике и во время функции и формирование его окклюзионной поверхности по зрачковой, носоушной линиям, контурам альвеолярного гребня нижней челюсти; 4. определение межальвеолярной высоты анатомическим или анатомо функциональным методом; (определение высоты нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя; создание множественного контакта окклюзионных валиков при смыкании челюстей за счет воскового базиса на нижнюю челюсть с высотой нижнего отдела лица на 2 4 мм меньше высоты физиологического покоя. 5. определение центрального положения нижней челюсти(с учетом, установленной межальвеолярной высоты) 6. фиксация валиков в центральном положении нижней челюсти 7. Нанесение ориентировочных линии на окклюзионные валики, необходимых для постановки искусственных зубов: средней линии лица, линии клыков линии шеек передних зубов (линии улыбки), определение цвета и фасона искусственных зубов. Установление восковых базисов с окклюзионными валиками на моделях. Фиксация гипсовых моделей челюстей с окклюзионнымм валиками.

Изготовление и подготовка рабочей модели Модель должна быть точной копией челюсти со всеми индивидуальными особенностями. Лучше ее отлить из «Супергипса» . После окантовки краев слепка его погружают в воду комнатной температуры до полного насыщения влагой. Гипс разводят до сметанообразной консистенции и маленькими порциями накладывают гипсовым шпателем на выпуклые части слепка, все время встряхивают, заполняя слепок гипсом до краев. Затем накладывают дополнительную порцию гипса и переворачивают на гладкую поверхность стекла или стола, формируют основание модели и ждут полного затвердевания гипса. Осторожно приступают к отделению слепка от модели при помощи зуботехнического шпателя и гипсового ножа, предварительно обстучав молоточком. Основание модели обрезают, не доходя 2— 3 мм до наружного края нейтральной зоны, и наносят на модель линии ориентиров: нейтральную, альвеолярную, срединную. Очерчивают также бугры верхней челюсти и позадимолярные бугорки нижней челюсти. Нейтральную линию проводят по наружному скату нейтральной зоны, альвеолярную — строго по середине гребня альвеолярного отростка, срединную в соответствии с пометкой врача или с уздечками верхней и нижней губ, костным швом в переднем участке неба и слепыми ямками в задней части неба. Химическим карандашом отмечают костные выступы — торус и экзостозы для их изоляции.

Формовка пластмассой и полимеризация По общепринятой методике отливаются модели (лучше из супергипса). Нижняя рамка устанавливается на ровную (лучше резиновую) поверхность и избирается оптимальный вариант расположения моделей с восковыми формами протезов. Модели следует располагать как можно ближе друг к другу, чтобы литниковые каналы были короче и не имели изгибов. Восковая форма протезов должна отстоять от края рамки кюветы. Изыскивая оптимальный вариант расположения моделей, их следует подрезать так, что боковые стенки сходились к основанию. При подготовке гипса для нижней челюсти в кюветы следует брать гипс с песком в соотношении 3: 2. добавление песка экономит расход гипса и упрочняет его на сжатие, но главное – облегчает выемку протеза из кюветы. Погружая модели в гипс, надо следить, чтобы искусственные зубы располагаясь не выше 12 мм от уровня кюветы.

По мере кристаллизации поверхность гипса обрабатывается, устраняются ретенционные пункты. После кристаллизации устанавливается литниковая система по принципу увеличения диаметра. На восковую форму полного съёмного протеза верхней челюсти, как правило устанавливается вертикально в центре нёбной поверхности один основной литник диаметром 4, 5 мм. Высота его должна быть на 10 мм выше верхнего конца кюветы. На восковую форму нижнего протеза или восковую форму протеза верхней челюсти, состоящую из 2 х, 3 х сёдел, следует установить вертикально входящий литник диаметром 4 4, 5 мм и от него наклонно три или четыре впускных литника диаметром 5 мм. Литники устанавливаются в тех местах восковой формы протезов, где толщина их не менее 2 мм. Выводные литники ставятся на наиболее выступающих частях воскового базиса. Создав подводящую систему литников, нижнюю рамку кюветы опускают в воду для изоляции поверхности гипса. Лучше применять для изоляции 3% раствор воска в бензине. Бензин испарится, а воск остаётся.

После этого надевают верхнюю рамку и заполняют верхнюю часть кювет. Не ожидая кристаллизации, замешивают гипс с песком и заполняют остальную часть кювет на 1 мм выше края. Без промедления устанавливают загрузочную камеру и укрепляют к кювете. Обработав кювету, опускают в кипящую воду для выплавления воска, тщательно промывают каналы литников, проверяют фиксацию зубов и наносят изоляционный слой изокола. Слой изокола следует наносить 2 раза. Первый раз наносят тотчас же после выплавления воска, а спустя 7 минут – второй слой. Далее одним из способов определяют объём полостей и подготавливают загрузочную камеру. После установки изоляционной пластинки кювету с загрузочной камерой помещают в холодильник на 20 30 минут. Охлаждённый порошок и мономер в определённом объёме помещают в охлаждённый стакан и перемешивают в течение 40 60 сек. Охлаждение кюветы, порошка, мономера препятствует ранней полимеризации.

После того, как пластмасса приобретает консистенцию сметаны, стаканчик помещают в чашку Петри с водой и покрывают вторым стаканчиком (для предупреждения испарения мономера) и помещают в холодильник. Спустя 2 мин пластмассу выливают в загрузочную камеру. В загрузочной камере продолжается набухание пластмассы. В течение 1, 5 минуты из пластмассы вверх перемещаются крупные пузырьки воздуха. По истечении указанного времени над поршнем устанавливают поршневое устройство и приступают к формированию. Быстрым вращением винта поршень погружают в камеру. Ограничительная мембрана лопается и пластмасса поступает в полости кюветы. О заполнении судят по появлению пластмассы в выводных литниках.

Далее следует этап уплотнения формуемой пластмассы путём периодического подкручивания винта. Спустя 8 10 мин после уплотнения делают ещё 2 оборота для деформации резинового поршня с целью создания резервного давления и приступают к полимеризации. Полимеризация пластмассы производится в 2 этапа: 1) направленную при температуре до 100° С, а затем 2) общую в сушильном шкафу при температуре 120 130°С. Последующие клинико лабораторные этапы не отличаются от традиционных.

Перебазировка это манипуляция, проводимая в полости рта пациента или коррекция лабораторным способом. Дело в том, что во время ношения съемного зубного протеза под базисом, происходит атрофия слизистой оболочки и костной ткани. Вследствие чего между зубным протезом и слизистой возникает пустота, и протез уже не плотно прилегает, чтобы устранить этот дискомфорт производиться перебазировка зубного протеза.